Характеристика речевых нарушений при ДЦП

У детей с церебральным параличом выделяют различные формы речевых нарушений. Они редко встречаются в изолированном виде. Наиболее частая форма речевой патологии при ДЦП — дизартрия.

Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевой мускулатуры. Дизартрия является следствием органического поражения центральной нервной системы, при котором расстраивается двигательный механизм речи. Ведущими дефектами при дизартрии являются нарушение звукопроизносительной стороны речи и просодики (мелодико-интойационной и темпо-ритмической характеристик речи), а также нарушения речевого дыхания, голоса и артикуляционной моторики. Разборчивость речи при дизартрии нарушена, речь смазанная нечеткая.

Основные нарушения при дизартрии:

Нарушение тонуса артикуляционной мускулатуры (мышц лица, языка, губ, мягкого нёба) — по типу спастичности, гипотонии или дистонии.

Спастичность — повышение тонуса в мускулатуре языка, губ, лица и шеи. При спастичности мышцы напряжены. Язык «комом» оттянут назад, спинка его спастически изогнута, приподнята вверх, кончик языка не выражен. Приподнятая к твердому нёбу напряженная спинка языка способствует смягчению согласных звуков (палатализация). Иногда спастичный язык «жалом» вытянут вперед. Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта (произвольное открывание рта при этом затруднено). В ряде случаев при спастическом состоянии верхней губы рот может быть, напротив, приоткрыт. При этом наблюдается повышенное слюнотечение (гиперсаливация). Активные движения при спастичности артикуляционных мышц ограничены. Спастичность мышц отмечается при спастико-паретической дизартрии.

Гипотония — снижение тонуса мышц. При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта; губы вялые, не могут плотно смыкаться. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация. Гипотония мышц мягкого нёба препятствует достаточному продвижению нёбной занавески вверх и ее прижатию к задней стенке глотки; струя воздуха выходит через нос. При этом голос приобретает носовой оттенок (назализация). Гипотония артикуляционных мышц имеет место при спастико-паретической, атактической, иногда — при гиперкинетической дизартрии.

Дистопия — меняющийся характер мышечного тонуса. В состоянии покоя может отмечаться низкий мышечный тонус, при попытках к речи и в момент речи тонус резко нарастает. Дистония существенно искажает артикуляцию. Характерная особенность звукопроизношения при дистонии — непостоянство искажений, замен и пропусков звуков. Дистония отмечается при гиперкинетической дизартрии.

У детей с церебральным параличом часто отмечается смешанный и вариативный характер нарушений тонуса в артикуляционной мускулатуре (так же, как и в скелетной), т. е. в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному. Например, в язычной мускулатуре отмечается спастичность, а в лицевой и губной — гипотония. Во всех случаях имеется определенное соответствие нарушений тонуса в артикуляционной и скелетной мускулатуре.

Нарушение подвижности артикуляционных мышц.

Ограниченная подвижность мышц артикуляционного аппарата — это основное проявление пареза или паралича этих мышц. Недостаточная подвижность артикуляционных мышц языка и губ обуславливает нарушение звукопроизношения. При поражении мышц губ страдает произношение и гласных, и согласных звуков. Нарушается артикуляция в целом. Особенно грубо нарушено звукопроизношение при резком ограничении подвижности мышц языка. Степень нарушения подвижности артикуляционных мышц может быть различной — от полной невозможности артикуляционных движений языка и губ до незначительного снижения их объема и амплитуды. При этом в первую очередь нарушаются наиболее тонкие и дифференцированные движения (прежде всего поднимание языка вверх).

Недостаточность кинестетических ощущений в артикуляционном аппарате.

Отмечается не только ограничение объема артикуляционных движений, но и слабость кинестетических ощущений артикуляционных поз и движений.

Нарушения дыхания.

Нарушения дыхания у детей с дизартрией обусловлены недостаточностью центральной регуляции дыхания. Недостаточна глубина дыхания. Нарушен ритм дыхания: в момент речи оно учащается. Отмечается нарушение координации вдоха и выдоха (поверхностный вдох и укороченный слабый выдох). Выдох часто происходит через нос, несмотря на полуоткрытый рот. Дыхательные нарушения особенно выражены при гиперкинетической форме дизартрии.

Нарушения голоса.

Нарушения голоса обусловлены изменениями мышечного тонуса и ограничением подвижности мышц гортани, мягкого нёба, голосовых складок, языка и губ. Наиболее часто отмечается недостаточная сила голоса (тихий, слабый, иссякающий); отклонения тембра голоса (глухой, сдавленный, хриплый, прерывистый, напряженный, назализованный, гортанный). При различных формах дизартрии нарушения голоса носят специфический характер.

Нарушения просодики.

Мелодико-интонационные расстройства часто относят к одним из наиболее стойких признаков дизартрии. Именно они в большой степени влияют, на разборчивость, эмоциональную выразительность речи. Отмечается слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона). Голос становится монотонным, мало- или смодулированным. Нарушения темпа речи проявляются в его замедлении, реже — ускорении. Иногда имеет место нарушение ритма речи (например, скандированное — рубленая речь, когда отмечается дополнительное количество ударений в словах).

Наличие насильственных движений (гиперкинезов и тремора) в артикуляционной Мускулатуре.

Гиперкинезе — непроизвольные, неритмичные, насильственные, иногда вычурные движения мышц языка, лица (гиперкинетическая дизартрия).

Тремор — дрожание кончика языка (наиболее выражен при целенаправленных движениях). Тремор языка отмечается при атактической дизартрии.

Нарушение координации движений (атаксия).

Атаксия проявляется в дисметрических, асинергических нарушениях и в скандированности ритма речи.

Дисметрия — это несоразмерность, неточность произвольных артикуляционных движений. Она чаще всего выражается в виде гиперметрии, когда нужное движение реализуется более размашистым, утрированным, замедленным движением, чем это необходимо (чрезмерное увеличение двигательной амплитуды).

Иногда наблюдается нарушение координации между дыханием, голосообразованием и артикуляцией — асинергия.

Атаксия отмечается при атактической дизартрии.

Наличие синкинезий.

Синкинезии — непроизвольные сопутствующие движения при выполнении произвольных артикуляционных движений (например, дополнительное движение нижней челюсти и нижней губы вверх при попытке поднять кончик языка).

Оральные синкинезии — открывание рта при любом произвольном движении или при попытке его выполнения.

Нарушение акта приема пищи.

Отсутствие или затруднение жевания твердой пищи, откусывания; поперхивание, захлебывание при глотании. Нарушение координации между дыханием и глотанием. Затруднение питья из чашки.

Вегетативные расстройства.

Одним из наиболее частых вегетативных расстройств при дизартрии является гиперсаливация. Усиленное слюнотечение связано с ограничением движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, парезом губных мышц. Оно часто утяжеляется за счет слабости ощущений в артикуляционном аппарате (ребенок не чувствует вытекания слюны) и снижения самоконтроля. Гиперсаливация может быть постоянной или усиливаться при определенных условиях. Реже встречаются такие вегетативные расстройства, как покраснение или бледность кожных покровов, повышенное потоотделение во время речи.

Наличие патологических рефлексов орального автоматизма.

При нормальном развитии рефлексы орального автоматизма (губной, хоботковый, сосательный, поисковый и др.) проявляются с рождения, ослабевают к 3-м месяцам и пропадают к 1-му году. У детей с церебральным параличом эти рефлексы могут быть ослаблены или не вызываться совсем в первые недели и месяцы жизни, что будет затруднять кормление этих детей и препятствовать развитию первых голосовых реакций. Сохранение и усиление этих рефлексов после 1-го года препятствуют развитию произвольных артикуляционных движений и задерживают развитие речи.

Специфические нарушения звукопроизношения:

· стойкий характер нарушений звукопроизношения, особая трудность их преодоления;

· нарушено произношение не только согласных, но и гласных звуков (усредненность или редуцированность гласных);

· преобладание межзубного и бокового произношения свистящих (с, з, ц) и шипящих (ш, ж, ч, ш) звуков;

· смягчение твердых согласных звуков (палатализация);

· нарушения звукопроизношения особенно выражены в речевом потоке. При увеличении речевой нагрузки наблюдается, а иногда и нарастает общая смазанность речи;

· специфические трудности автоматизации звуков (процесс автоматизации требует большего количества времени, чем при диагалии). При несвоевременном окончании логопедических занятий приобретенные умения часто распадаются.

В зависимости от типа нарушений все дефекты звукопроизношения при дизартрии делятся на две категории: антропофонические (искажение звука) и фонологические (замены, смешения). При дизартрии наиболее типичным нарушением звукопроизношения является искажение звука.

При сочетании дизартрического нарушения речи с недоразвитием других компонентов речевой системы важно выделить несколько групп детей с дизартрией: с фонетическими нарушениями; с фонетико-фонематическим недоразвитием; с общим недоразвитием речи.

Степень выраженности дизартрических нарушений речи зависит от тяжести и характера поражения нервной системы. В легких случаях отмечается нерезко выраженная дизартрия — стертая дизартрия. Она проявляется в нарушении звукопроизношения, незначительных нарушениях речевого дыхания, голосообразования, просодики; в ограничении объема наиболее тонких, и дифференцированных артикуляционных движений. Чаще всего при ДЦП имеют место умеренно выраженные проявления дизартрии. При тяжелом поражении центральной нервной системы моторная реализация речи становится невозможной. В этом случае у детей отмечается анартрия — полное или почти полное отсутствие звукопроизношения в результате паралича речедвигательных мышц (подробнее см. далее).

Существуют различные подходы к классификации дизартрии. В их основу положены принцип локализации мозгового поражения, степень понятности речи для окружающих, синдромрлогический подход.

На основе принципа локализации мозгового поражения различают псевдобульбарную, бульбарную, экстрапирамидную (подкорковую), мозжечковую, корковую формы дизартрии (О.В.Правдина и др.).

Классификация дизартрии по степени разборчивости речи для окружающих была предложена французским невропатологом Ж.Тардье (1968). Им было выделено 4 степени тяжести речевых нарушений у детей с церебральным параличом: 1) нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка; 2) нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих; 3) речь понятна только близким ребенка; 4) речь отсутствует или непонятна даже близким ребенка (четвертая степень нарушения звукопроизношения, по существу, представляет собой анартрию). Эта классификация очень удобна для использования учителями, воспитателями, психологами.

Для логопедической работы, включающей дифференцированный массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику, более удобна классификация дизартрии на основе синдромологического подхода, при которой выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую, атактическую и смешанные формы дизартрии (И. И. Панченко, 1978). У детей с церебральным параличом трудно вычленить симптоматику речедвигательных расстройств вследствие сложности поражения речевой моторики, если не соотносить их с общими двигательными нарушениями. При ДЦП общими двигательными нарушениями (основными синдромальными расстройствами) являются спастический парез, тонические нарушения управления типа ригидности, гиперкинезы, атаксия, апраксия.

В речевой моторике отмечаются аналогичные дефекты. Тип дизартрического нарушения речи определяется по характеру клинического синдрома. Эта классификация дизартрии ориентирует логопеда на качество нарушения артикуляционной моторики, что позволяет более целенаправленно определить выбор средств лечебной и логопедической работы по нормализации тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата. Данной классификацией логопед может пользоваться только совместно с невропатологом, который определяет ведущий неврологический синдром. В речевой моторике выделяют эфферентные и афферентные нарушения.

Эфферентные нарушения проводимости импульсаций — это расстройства «исполнительного» плана (спастический парез, тонические нарушения управления речевой деятельностью типа ригидности, гиперкинезы, атаксия). Это центральные двигательные расстройства пирамидной и экстрапирамидной системы, а также корковых двигательных областей. Эфферентные нарушения вызывают фонетические (произносительные) расстройства речи.

Афферентные нарушения (неполноценность кинестетического анализа и синтеза в зоне речедвигательного анализатора) — это дефекты «программирующего» плана, расстройства формирования целенаправленных произвольных действий (артикуляционная апраксия). Афферентные нарушения вызывают фонематические дефекты реализации звукового строя речи. Обычно артикуляционная апраксия сочетается с трудностями выполнения целенаправленных движений в кистях правой и левой рук. Кинестетическая апраксия — дефект программирования единичных артикуляционных движений. Это неумение выбрать нужную пространственную схему артикуляционного движения при принципиальной возможности осуществить это движение (даже при спастическом парезе). Кинетическая апраксия — дефект программирования серии плавных переключений артикулем (из звуков не «лепятся» слоги, из слогов — слова).

В зависимости от ведущего неврологического синдрома выделяют следующие формы дизартрии:

спастико-паретическая (ведущий синдром — спастический парез),

спастико-ригидная (ведущие синдромы — спастический парез и тонические нарушения управления речевой деятельностью типа ригидности),

гиперкинетическая (ведущий синдром — гиперкинезы);

атактическая (ведущий синдром — атаксия).

Когда в структуру речевого дефекта включаются различные синдромы, дизартрию характеризуют как смешанную. Это:

спастико-атактическая дизартрия (ведущие синдромы — спастический парез и атаксия),

спастико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы — спастический парез и гиперкинезы),

спастико-атактико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы — спастический парез, атаксия, гиперкинезы),

атактико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы — атаксия и гиперкинезы).

Спастико-паретическая дизартрия. При спастико-паретической дизартрии ведущим синдромом является спастический парез речевой мускулатуры (имеет место при спастической диплегии и гемипарезе). Это наиболее часто встречающаяся форма дизартрии.

Нарушение артикуляционной моторики может проявляться в виде изменения тонуса артикуляционных мышц по типу спастичности (повышение тонуса мышц языка, губ, лица). У некоторых детей отмечается смешанный характер нарушения мышечного тонуса: в одних группах мышц может наблюдаться спастичность (например в языке), а в других — гипотония (в лицевой и губной мускулатуре). При ДЦП у детей младенческого и раннего возраста нередко наблюдается преобладание паретического компонента (гипотонии) над спастичностью. Почти у всех детей в лицевой мускулатуре выражена гипомимия.

При спастико-паретической дизартрии объем артикуляционных движений мышц языка и губ ограничен. Степень выраженности этих нарушений может варьировать от почти полной невозможности артикуляционных движений до незначительного снижения их объема и амплитуды. При нарушении произвольных артикуляционных движений может отмечаться сохранность рефлекторных автоматических движений. В артикуляционной моторике проявление спастического пареза может быть различим:

невозможность или затруднение выполнения нужной артикуляционной позы,

трудности удержания нужной артикуляционной позы,

невозможность быстрого переключения с одной позиции на другую,

увеличение латентного периода при включении в движение.

Почти у всех детей выражена гиперсаливация. Отмечается усиление глоточного и нёбного рефлексов. Часто имеют место синкинезии, наиболее характерной синкинезией является движение нижней челюсти и нижней губы вверх при попытке приподнять кончик языка. У детей раннего возраста наблюдаются оральные синкинезии. В ряде случаев сохраняются рефлексы орального автоматизма. Акт приема пищи замедлен, но координирован. Нарушены процессы жевания, откусывания, глотания.

Голос недостаточной силы и звонкости, истощаемы все параметры голосовых возможностей (слабый, истощающийся, глуховатый, нередко назализованный). Речевой выдох истощаем, вдох неглубокий. Снижена амплитуда голосовых модуляций; нет темпо-ритмических перебоев, необходимых для живой интонации. Отсутствие интонационного оформления несколько снижает разборчивость речи. Часто ребенок с помощью средств интонации не умеет выделять смысловые отрезки в целом высказывании. Темп речи замедлен.

В фонетическом отношении нарушено прежде всего произношение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка. Звуки речи лишены четкого фонетического оформления; часто наблюдается легкая смазанность по всем группам звуков (больше в группе свистящих, шипящих и сонорных). Произношение губно-губных звуков нарушается при поражении круговой мышцы рта. Отмечается редуцированность (усредненность) гласных. Часто стерта разница между глухими и звонкими, твердыми и мягкими звуками. Иногда изолированно все звуки произносятся правильно (сохранны все фонемные признаки звуков), но при увеличении речевой нагрузки наблюдается о0щая смазанность речи. В тяжелых случаях нарушается произношение всех звуков.

При стертой спастико-паретической дизартрии отмечаются незначительные нарушения речевого дыхания, голоса, темпа речи, межзубный или боковой характер щелевых звуков (свистящих и шипящих).

В ряде случаев спастико-паретическая дизартрия осложняется нарушением кинестетического восприятия в речевых мышцах, т. е. артикуляционной апраксией.

Спастико-ригидная дизартрия. Спастико-ригидная дизартрия наблюдается при двойной гемиплегии. Ведущим синдромом является спастический парез речевой мускулатуры и нарушения тонического управления речевой деятельностью по типу экстрапирамидного расстройства (ригидности).

Процесс речепроизводства нарушен из-за максимального нарушения тонуса во всей речевой и скелетной мускулатуре. Не бывает длительного фона покоя в речевой мускулатуре, повышен порог чувствительности к разного рода раздражителям. Резко повышен тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи, что сказывается на фонаторных усилиях.

У детей отмечаются выраженные расстройства акта приема пищи (жевания, глотания). Нарушена координация между жеванием, глотанием и дыханием. Жевание большей частью заменяется сосанием или присасыванием. Глотание происходит с паузами, перед глотанием дыхание останавливается. Параллельно наблюдаются синкинезии (опускается голова, пронируются плечи). Часто затруднено откусывание от куска, питье из чашки.

Нарушения артикуляционной моторики при спастико-ригидной дизартрии имеют следующие особенности:

включение в артикуляционное движение происходит с удлиненным латентным периодом (до нескольких минут),

при включении в артикуляционное движение происходит резкое повышение тонуса во всей скелетной и речевой мускулатуре,

язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят к нёбу, не всегда его удается пассивно вывести из полости рта. Объем артикуляционных движений языка и губ строго ограничен,

недифференцированность губных и язычных движений (смешанная губно-язычная артикуляция),

мимика крайне бедная (лицо застывшее, маскообразное).

Голос глухой, тихий, сдавленный, напряженный, почти смодулированный. Тембр бедный. Темп речи чуть убыстренный, речь отрывистая.

Разборчивость речи значительно снижена, часто речь трудно понять при незнании контекста. Звуки речи лишены четкого фонетического оформления. Нарушено произношение всех гласных и согласных звуков (слабость дифференциации губных, призубных, твердых и мягких звуков).

Гиперкинетическая дизартрия. Гиперкинетическая дизартрия наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП. Ведущим синдромом являются гиперкинезы мышц языка и лица, которые наблюдаются на фоне дистонии, реже гипотонии. Объем артикуляционных движений при данной форме может быть достаточным.

Особые трудности ребенок испытывает в удержании и ощущений артикуляционных поз. Вследствие этого характерно отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения (искажения, замены и смешения звуков непостоянны). Множественные искажения звуков отмечаются в группе щелевых и соноров. Характерна большая сложность в автоматизации звуков. Часто отмечаются различные фонематические нарушения. Разборчивость речи снижена (речь невнятная, порой малопонятная для окружающих). При гиперкинетической дизартрии акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы. Слюнотечения при чистом гиперкинетическом синдроме обычно не наблюдается.

Выражены тяжелые нарушения дыхания, голосообразования и просодики. Голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе. Модуляции возможны только в ограниченных пределах.

Гиперкинезы могут наблюдаться как в покое, так и при произвольных произносительных попытках. По характеру гиперкинеза в покое или при произносительных действиях можно судить о функциональном или органическом генезе гиперкинеза.

Функциональный гиперкинез. Если гиперкинезы появляются при речевых попытках, а в покое их нет, то можно говорить о нейродинамических нарушениях в зоне речедвигательной системы, которые в значительной степени могут быть компенсированы при раннем логопедическом вмешательстве (до 5 лет).

Органический гиперкинез. Проявляется на фоне покоя, а при произвольных движениях усиливается. Здесь логопеду труднее наделяться на уменьшение гиперкинетического синдрома.

Нарушения движений артикуляционной и фонаторно-дыхательной мускулатуры обусловлены характером гиперкинеза — его степенью и формой. Клинически у детей отмечаются гиперкинезы хореического, атетоидного и смешанного характера. Гиперкинетический синдром в речевой мускулатуре не всегда проявляется с такой же интенсивностью, как в скелетной мускулатуре. Однако гиперкинез в скелетной и речевой мускулатур6 всегда носит один и тот же характер. На речеобразование наиболее отрицательное влияние оказывают атетоидные гиперкинезы. При

хореическом гиперкинезе произносительные возможности детей больше.

Хореический гиперкинез — непроизвольные, быстрые, размашистые, неритмичные движения (преимущественйо выражены в мышцах шеи, головы, артикуляционной мускулатуре и в верхних отделах плечевого пояса; больше всего в мускулйуре лица). Голос прерывистый, непостоянной звонкости и продолжительности. В Интонация целого высказывания сохраняется. Искажена амплитуда движений губ и языка, переключение движений неполное.

Атетоидный гиперкинез — медленные, вычурные, червеобразные движения с переразгибанием пальцев (чаще — в пальцах рук и в языке). Отмечается резкая напряженность речи. Увеличен латентный период перед включением в артикуляционное движение. Переключение движений замедлено. Интонация чаще всего отсутствует. Иногда наблюдается полная неразборчивость слоговых комплексов.

Атактическая дизартрия. Атактическая дизартрия наблюдается при атонически-астатической форме ДЦП. В чистом виде встречается редко. Чаще всего это сопутствующий синдром на фоне спастического нареза или гиперкинеза. Ведущим синдромом при атак-тической дизартрии является атаксия.

Атаксия проявляется в гиперметрических, асинергических нарушениях артикуляционных движений и в скандированности ритма речи. Гиперметрия — это несоразмерность, неточность произвольных артикуляционных усилий, когда нужное движение реализуется более размашистым движением, чем это необходимо. Сокращение мышц не соответствует требуемому. Ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие; он теряет его траекторию, амплитуду (амплитуда увеличивается), скорость размаха, точность попадания в место смыкания. Так, раскрытие рта у детей во время речи, губные и язычные движения при произнесении смычных звуков утрированы, сама смычка замедлена. Выражена асинергия — асинхронность дыхательной, артикуляционной и фонаторной мускулатуры. Ритм речи всегда скандированный. Темп замедленный. Модуляций голоса почти нет. Интонация практически отсутствует.

При тяжелых поражениях центральной нервной системы на­блюдается анартрия.

Анартрия - это полное или почти полное отсутствие речи (звукопроизношения) при наличии ярко выраженных центральных речедвигательных, синдромов. У большинства детей с анартрией про­являются главам образом расстройства управления речевыми ар­тикуляциями (фонаторного, дыхательного, артикуляционного от­дела), а не исполнения. У детей с анартрией, кроме патологии центральных именительных систем речевой деятельности, нару­шено формирование динамического артикуляционного праксиса. Отмечается расстройство произвольного управления речевым ап­паратом. Расстройства произносительных способностей у детей с анартриями при ДЦП обусловлены различными речедвигательными нарушениями спастическим парезом в очень тяжелой степе­ни, тоническими расстройствами управления артикуляционными движениями в очень тяжелой степени, гиперкинезами, атаксией, апраксией (кинестетической и кинетической). Апраксия охватыва­ет все отделы речевого аппарата: дыхательный, фонаторный, губно-нёбно-язычный.

Апраксические расстройства проявляются неумением ребен­ка произвольно оформить гласные и согласные звуки, слитно произнести слог из имеющихся звуков или слово из имеющихся слогов.

По тяжести проявлений анартрия может быть различной: 1) полное отсутствие речи и голоса; 2) наличие только голосо­вых реакций; 3) наличие звуко-слоговой активности (И. И. Панченко, 1979).

Основные нарушения при различных формах дизартрии см. в приложении 1.

* * *

Гораздо реже, чем дизартрия, у детей с церебральным парали­чом встречается алалия. Алалия — это отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры го­ловного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. При ДЦП алалия чаще всего сочетается с дизартрией. Патогенез алалии при ДЦП связан с двумя факторами:

повреждением корковых механизмов речи под влиянием раз­личных вредностей, являющихся также и причиной детского це­ребрального паралича;

вторичным недоразвитием корковых механизмов речи в резуль­тате двигательно-кинестетической депривации и патологической афферентацией с периферических отделов речевой системы в свя­зи с поражением артикуляционной моторики, а также в связи с расстройством формирования слухо-кинестетической интеграции в случае нарушения фонематического слуха.

Повреждение корковых речевых зон при алалии у детей с це­ребральным параличом сопровождается специфической невроло­гической симптоматикой, которая находит свое подтверждение при энцефалографическом обследовании. Различают моторную и сен­сорную алалию.

При моторной алалии на всех возрастных этапах отмечается пер­вичное недоразвитие экспрессивной речи при более сохранной импрессивной речи. Моторная (экспрессивная) алалия проявляет­ся в стойком системном недоразвитии всех компонентов и функ­ций речи. Отмечается недоразвитие лексико-грамматической и фонетико-фонематической сторон речи и нарушение ее коммуни­кативной функции. Все формы произвольной речи неполноцен­ны, развитие подражательно-речевой деятельности нарушено. У де­тей с моторной алалией отсутствует возможность оперирования языковыми единицами, которые имеются в их пассивном словар­ном запасе. Речь этих детей не является полноценным средством коммуникации. У детей с церебральным параличом наблюдается разная степень недоразвития речи — от полного до частичного ее отсутствия. Моторная алалия чаще всего встречается у детей со спастической диплегией и правосторонним гемипарезом. Ребе­нок испытывает затруднения в построении фраз, искажает сло­говую структуру слов (переставляет и пропускает звуки и слоги). Отмечается бедность активного словаря (особенно предикатив­ного), аграмматизмы. В отличие от дизартрии артикуляционные возможности для правильного произношения большинства зву­ков сохранны. Обычно ребенок может выполнить артикуляцион­ные движения на неречевом уровне, но затрудняется реализовать эти возможности в речи (на речевом знаковом уровне). Часто при моторной алалии наблюдается недостаточность артикуляционно­го праксиса.

При сенсорной алалии преимущественно нарушено понимание обращенной речи, при этом отсутствуют нарушения слуха и выра­женное недоразвитие познавательной деятельности. В случае пер­вичного недоразвития импрессивной речи отсутствует выражен­ный разрыв между экспрессивной и импрессивной речью: ребе­нок не только не понимает обращенную к нему речь, но и не говорит сам. Интонация может быть относительно сохранной. Не­редко наблюдаются эхолалии. Ведущим дефектом при сенсорной алалии является недостаточность более высокого уровня слухового восприятия — нарушение слухового гнозиса. Сенсорная алалия наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП. При этом для детей характерны повышенная эмоциональная возбудимость, дви­гательное беспокойство, неустойчивость слухового внимания. Из­вестно, что при гиперкинетической форме ДЦП также часто встре­чаются нарушения слуха. Очень важно правильно дифференциро­вать сенсорную алалию и нарушение речевого развития из-за на­рушения слуха, так как логопедическая работа будет определяться причиной, вызвавшей недоразвитие речи у ребенка с гиперкине­тической формой ДЦП.

Дети с церебральным параличом с трудом овладевают навы­ками чтения и письма. Нарушения письменной речи — дислек­сия и дисграфия — обычно сочетаются с недоразвитием устной речи. При ДЦП трудности овладения навыками чтения и письма связаны также с нарушениями зрительного восприятия формы, недостаточным развитием оптико-пространственных представ­лений, фонематического восприятия, с нарушениями мелкой моторики.

При дислексии у детей с церебральным параличом наблюдают­ся своеобразные, затруднения в усвоении навыка чтения: пропуски и перестановки букв, смешение сходных по начертанию букв (з— в). Дети забывают, как читается та или иная буква, пропускают строчки. Длительное время они читают медленно, по слогам, час­то пытаются угадать слово. Даже в среднем школьном возрасте при чтении про себя дети часто не могут понять смысл прочитанного, так как иногда не узнают буквы и целые слова.

Одновременно с нарушениями чтения у детей, страдающих церебральным параличом, отмечаются трудности в овладении письмом. При дисграфии дети долго не запоминают начертания букв, нередко забывают их. Они заменяют буквы или их элемен­ты другими по признаку графического сходства, искажают гра­фический образ букв (неправильно сочетают элементы в изобра­жении отдельных букв). Характерной особенностью нарушений письма при ДЦП является его зеркальность, особенно на на­чальных этапах обучения. Зеркальность письма наиболее часто наблюдается у детей с правосторонним гемипарезом при письме левой рукой. Дети рисуют и пишут справа налево и асимметрич­ные буквы изображают зеркально. В тех случаях, когда нарушения письма обусловлены недоразвитием фонематического слуха и дефектами произношения, в письменных работах встречаются такие ошибки, как замена фонем, близких по звучанию, про­пуск букв в слове, перестановка букв и слогов, недописывание окончаний в словах.

Нарушения чтения и письма носят стойкий характер и с возра­стом меняются не качественно, а количественно. Снижается число дислексических и дисграфических ошибок, но характер их сохра­няется.

У некоторых детей с церебральным параличом может отмечать­ся заикание. В возникновении заикания при ДЦП играют роль пси­хические травмы (испуг, различные волнения и переживания, из­менение привычного жизненного стереотипа, разлука с близкими и др.), ошибки воспитания, органические нарушения речедвига-тельной функции. Заикание может возникнуть у детей, имеющих такие особенности личностного развития, как повышенная рани­мость, глубокое переживание дефекта, страх общения с окружаю­щими. Особенностью заикания при церебральном параличе явля­ется преобладание клонико-тонических судорог в дыхательной и артикуляционной мускулатуре. Заикание обычно носит стойкий характер, сопровождается выраженными сомато-вегетативными расстройствами, усиливается в подростковом возрасте. У детей с ДЦП заикание чаще всего возникает на фоне гиперкинетической дизартрии. При этом у детей выражены насильственные движения в артикуляционных и скелетных мышцах. Для этих движений ха­рактерна стойкость проявлений, они трудно поддаются коррекци-онному воздействию.

Итак, для детей с церебральным параличом характерны раз­личные формы речевого дизонтогенеза, проявляющиеся как в виде обратимых нарушений (задержки доречевого и речевого раз­вития), так и в виде более стойких системных расстройств всех сторон речи (общего недоразвития речи). Характер нарушений речевого развития определяет задачи и методы логопедической работы.