Логопедическое обследование детей

С церебральным параличом

Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опи­рается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесном взаимодействии. В связи с этим изучение речевого развития при ДЦП охватывает все стороны речи. Важно учитывать соотношение, речевых и неречевых нарушений (неврологической симптомати­ки) в структуре дефекта и определить сохранные механизмы речи.

Комплексное всестороннее обследование особенностей разви­тия речевых, психических функций, двигательной сферы, деятель­ности различных анализаторных систем позволит дать объектив­ную оценку имеющихся недостатков речевого развития и наметить оптимальные пути их коррекции. Важным условием обследования и постановки диагноза является согласованность действий логопеда-дефектолога, невропатолога, врача ЛФК.

В ходе логопедического обследования детей с ДЦП используют следующие методы:

изучение медицинской и биографической документации (сбор и анализ анамнестических данных);

наблюдение за ребенком (в обычной и специально организо­ванной ситуации);

беседа с родителями и ребенком;

визуальный и тактильный контроль (ощупывание артикуляци­онной мускулатуры в покое и в процессе речи);

использование компьютерных игр при обследовании звукопроизношения, дыхательной и голосовой функций.

Прежде чем начинать обследование ребенка, важно всесторон­не изучить медицинскую документацию (данные анамнеза) и про­анализировать результаты обследования и заключение невропато­лога (неврологический статус), эти данные желательно обсудить с врачом. Особенностью логопедического обследования и анализа структуры речевого дефекта детей с церебральным параличом яв­ляется принцип соотнесения расстройств артикуляционной мото­рики с общими двигательными нарушениями. При ДЦП артику­ляционная моторика, особенности дыхания и голосообразования оцениваются в соответствии с общими моторными возможностя­ми ребенка (стараются даже незначительные двигательные рас­стройства).

Совместно с невропатологом логопед изучает особенности об­щей моторики ребенка (удержание головы, свободные повороты ее в стороны, сидение, вертикальное положение стоя, самостоя­тельная ходьба) и функциональные возможности кистей и паль­цев рук (опорная функция, ладонный и пальцевой захват, манипуляции с предметами, выделение ведущей руки, согласованность действий рук, тонкие дифференцированные движения пальцев).

При определении ведущего неврологического синдрома и сте­пени его проявления в артикуляционной мускулатуре и моторике (речедвигательного синдрома) логопед опирается на заключение невропатолога. При этом необходимо отметить отсутствие патоло­гических тонических рефлексов или их наличие и влияние на ды­хание, голосообразование и артикуляцию.

Важно, чтобы при логопедическом обследовании ребенок был совершенно спокоен, не плакал, не был испуганным. Если ребе­нок плачет, кричит, вырывается из рук, это может отразиться на изменении (повышении) тонуса мышц, и представление о двига­тельных и речевых возможностях, которое получит логопед, будет ложным. В ходе обследования проводится тщательный анализ тех положений и движений, которые могут облегчать или, наоборот, утяжелять речевую деятельность. Ребёнка с тяжелыми двигатель­ными нарушениями желательно уложить на удобную кушетку или ковер, проверив разные положения: на спине, на боку, на животе. В более легких случаях обследование проводится в положении сидя или стоя.

Как и при всяком комплексном обследовании, важно оценить особенности развития познавательной деятельности (внимания, памяти, мышления), сенсорных функций (зрительного, слухово­го и кинестетического восприятия), проявления эмоционально-волевой сферы.

Логопедическое обследование включает в себя сбор данных об особенностях доречевого, раннего речевого и психического разви­тия ребенка до момента обследования. Опираясь на данные меди­цинской документации и беседы с родителями, выясняется время появления и характер крика, гуления, лепета, а затем первых слов и простых фраз.

Обследование артикуляционного аппарата начинается с про­верки строения его органов: губ, языка, зубов, твердого и мягкого нёба, челюстей. При этом логопед определяет, насколько их стро­ение соответствует норме.

Необходимо оценить состояние тонуса мышц артикуляционно­го аппарата в покое, при попытках к речевой деятельности, в про­цессе речи, при мимических, общих и артикуляционных движе­ниях. Состояние мышечного тонуса в органах артикуляции (лице­вой, губной и язычной мускулатуре) оценивается совместном осмотре логопеда и невропатолога. У детей с церебральным пара­личом нарушения тонуса артикуляционных мышц характеризуют­ся спастичностью, гипотонией или дистонией. Нередко имеет ме­сто смешанный характер и вариабельность нарушений мышечного тонуса в артикуляционном аппарате (например, в лицевой и губ­ной мускулатуре может быть выражена гипотония, а в язычной —спастичность). Отмечается наличие или отсутствие гипомимии, асимметрии лица, сглаженности носргубных складок, синкинезий, гиперкинезов лицевой и язычной мускулатуры, тремора язы­ка, девиации (отклонения) языка в сторону, гиперсаливации.

Логопед оценивает непроизвольные движения артикуляцион­ного аппарата во время еды (сосание, снятие пищи с ложки, пи­тье из чашки, откусывание, жевание, глотание). Выясняются осо­бенности нарушения акта приема пищи у ребенка: отсутствие или затруднение жевания твердой пищи и откусывания от куска; поперхивание и захлебывание при глотании.

Особое внимание обращается на состояние произвольной ар­тикуляционной моторики. При проверке подвижности органов ар­тикуляции ребенку предлагают различные задания по подража­нию. Анализируя состояние подвижности речевых мышц, обраща­ют внимание на возможность выполнения артикуляционных по­зиций, их удержания и переключения. При этом отмечаются не только основные характеристики артикуляционных движений (объем, амплитуда, темп, плавность и скорость переключения), но и точность, соразмерность выполнения движений, их истощаемость. Особенно подробно логопед оценивает объем артикуляци­онных движений языка (строго ограничен, неполный, полный); отмечается даже незначительное снижение амплитуды артикуля­ционных движений языка. У некоторых детей с ярко выраженны­ми речедвигательными синдромами не удается даже пассивно вы­вести язык из полости рта. Проверяется возможность произволь­ного высовывания языка, боковых отведений, облизывания губ, удержания широким, распластанным, а затем узким, а также вер­хнего подъема, пощелкиваний и т.д. Оценивается степень и грани­ца глоточного рефлекса (повышение или понижение). Логопед ана­лизирует особенности движений губ (малоподвижные или доста­точно подвижные) и нижней челюсти (открывание и закрывание рта, умение удерживать рот закрытым).

Оценка понимания обращенной (импрессивной) речи являет­ся важным этапом логопедического обследования. Логопед выяв­ляет уровень понимания обращенной речи (различение интона­ции, ситуативное понимание, понимание речи на бытовом уров­не, в полном объеме). Пассивный словарь проверяется на реаль­ных предметах и игрушках, предметных и сюжетных картинках. При этом определяется, как ребенок понимает значение слова, смысл действия, простого и сложного сюжета, лексико-грамматических конструкций, последовательности событий.

При обследовании собственной (экспрессивной) речи ребенка выявляется уровень его речевого развития. Важно отметить возрас­тную сформированное лексической и грамматической сторон речи, усвоение различных частей речи, особенности слоговой струк­туры слов. У безречевых детей отмечается возможность использования ими различных невербальных средств общения: выразитель­ной мимики, жестов, интонации.

При изучении произносительной стороны речи выявляется сте­пень нарушения ее разборчивости (речь невнятная, малопонятная для окружающих; разборчивость речи несколько снижена, речь нечеткая, смазанная). Далее отмечаются особенности нарушений дыхания (поверхностное, учащенное, неритмичное), голоса (недостаточность силы и отклонения тембра голоса) и просодичес­кой организации речевого потока.

Подробно проверяется фонетико-фонематический строй речи. При обследовании звукопроизношения необходимо выявить уме­ние ребенка произносить звуки изолированно, в слогах, в словах, в предложениях и особенно в речевом потоке. Следует отметить недостатки звукопроизношения: искажения, замены, пропуски звуков. Нарушения звукопроизношения сопоставляются с особен­ностями фонематического восприятия и звукового анализа. Важно отметить, определяет ли ребенок нарушения звукопроизношения в чужой и собственной речи; как он дифференцирует на слух нор­мально и дефектно произносимые им звуки.

Качество звукового расстройства у детей с дизартрией может быть различным. И. И. Панченко предложила выделять следующие формы звукового расстройства речи:

1-я форма — фонетическое расстройство, проявляющееся в искажении звуков, но с сохранностью всех дифференциальных фо­нематических признаков звуков;

2-я форма — фонетико-апраксическое расстройство, вклю­чающее как фонетические нарушения (искажения звуков), так и артикуляционную апраксию, выражающуюся в замене и пропус­ках звуков;

3-я форма — фонетико-фонематическое расстройство с яв­лениями артикуляционной апраксии (кроме искажений звуков имеются множественные замены, пропуски звуков, нарушения слоговой структуры слов, неправильное грамматическое употребле­ние фонем в конце слова).

Итак, в ходе логопедического обследования детей с церебраль­ным параличом логопед должен выявить структуру речевого де­фекта (соотношение речевых и неречевых нарушений), сопоста­вив его с тяжестью поражения артикуляционной и общей мотори­ки, а также уровнем психического развития ребенка,

В настоящее время разработаны приемы ранней диагностики дизартрических расстройств на основе оценки неречевых наруше­ний. Чем младше ребенок и чем ниже уровень его речевого разви­тия, тем большее значение имеет анализ неречевых нарушений. Наиболее частым первым проявлением дизартрических расстройств является наличие псевдобульбарного (спастико-паретического) синдрома, первые признаки которого можно обнаружить уже у новорожденного. Прежде всего это отсутствие крика (афония) или его слабость, однообразие, непродолжительность. Крик может быть сдавленным или пронзительным, иногда имеют место отдельные всхлипывания или вместо крика - гримаса на лице. Почти у всех детей с церебральным параличом отмечается раннее проявление неврологической симптоматики в мускулатуре и моторике речево­го аппарата. Наиболее характерными являются сле­дующие нарушения.

Патологические изменения в строении и функционировании арти­куляционного аппарата. Нарушение тонуса и подвижности артикуля­ционных мышц:

в лицевой мускулатуре: наличие асимметрии, сглаженность носогубных складок, опущение одного из углов рта, перекос рта в сторону при улыбке и плаче; гипомимия; нарушение тонуса лице­вой мускулатуры по типу спастичности, гипотонии или дистонии; гиперкинезы лица;

в губной мускулатуре: нарушение мышечного тонуса, резкое или незначительное ограничение подвижности губ; недостаточ­ность смыкания губ, затруднение удержания рта закрытым, отви­сание нижней губы, препятствующее плотному захвату соски или соска и вызывающее вытекание молока изо рта;

в язычной мускулатуре: нарушение мышечного тонуса; патоло­гия строения языка (при спастичности — язык массивный, оття­нут комом назад или вытянут «жалом» вперед; при гипотонии — тонкий, вялый, распластанный в полости рта; раздвоенность язы­ка, невыраженность кончика языка, укорочение уздечки); патоло­гия положения языка (девиация в сторону, высовывание языка изо рта); гиперкинезы, тремор, фибриллярные подергивания язы­ка; ограничение подвижности язычной мускулатуры (от полной невозможности до снижения объема артикуляционных движений); повышение или понижение глоточного (рвотного) рефлекса;

в мускулатуре мягкого нёба: провисание нёбной занавески (при гипотонии); отклонение увуля от средней линии;

в твердом нёбе: нёбо высокое, готическое, узкое, уплощенное, наличие в нем расщелины;

аномалии зубного ряда и прикуса.

Нарушения дыхания: инфантильные схемы дыхания (преобла­дание брюшного типа дыхания после 6 мес.), учащенное, неглу­бокое дыхание; дискоординация вдоха и выдоха (поверхностный вдох, укороченный, слабый выдох); стридор.

Нарушения голосообразования: недостаточная сила голоса (ти­хий, слабый, иссякающий), отклонения тембра (назализованный, глухой, хриплый, сдавленный, напряженный, прерывистый, дро­жащий); нарушение голосовых модуляций, интонационной выра­зительности, голоса. Иногда отмечается асинхронность дыхания, голосообразования и артикуляции.

Нарушение акта приема пищи: сосания (слабость, вялость, неактивность, неритмичность сосательных движений; вытекание, молока из носа), глотания (поперхивание, захлебывание), жевания (отсутствие или затруднение жевания твердой пищи), откусывания от куска и питья из чашки.

Гиперсаливация (постоянная или усиливающаяся при определенных условиях).

Оральные синкинезии (ребенок широко открывает рот при пассивных и активных движениях рук и даже при попытке их выполнения).

Отсутствие или ослабление рефлексов орального автоматизма (до 3 мес., наличие патологических рефлексов орального автоматизма (после 3—4 мес.).

С возрастом у ребенка с церебральным параличом все больше

выявляется недостаточность голосовых реакций — крика, гуления, лепета. Длительное время крик остается тихим, мало модулированным, монотонным, без интонационной выразительности (не изменяется в зависимости от состояния ребенка). Часто крик имеет носовой оттенок. Звуки гуления и лепета отличаются однообразием, бедностью звукового состава, малой активностью, фрагментарностью.

На более поздних этапах развития в диагностике дизартрических расстройств все большее значение начинают приобретать речевые симптомы: качественная недостаточность голосовых реакций, стойкие нарушения звукопроизношения, речевого дыхания, голосообразования, просодики.

Проанализировав результаты обследования, логопед дает заключение, позволяющее судить о состоянии речевого развития ребенка на момент обследования. Логопедическое заключение (диагноз) ставится совместно логопедом и невропатологом.