Нервно – мышечные нарушения гортани

Нервно – мышечные нарушения в гортани рассматривают как центральные и периферические. Центральные парезы и параличи гортани разделяются как органические, к ним относятся псевдобульбарные, ядерно-корешковые, и функциональные.

Органические изменения связаны с анатомическими изменениями в тканях, в нашем случае это нервная ткань мозга и хрящевая и мышечная ткань гортани. Псевдобульбарные, ядерно-корешковые параличи и парезы всегда органические.

Если нервно – мышечные нарушения в гортани сопровождаются структурными изменениями мышечной ткани, то такие изменения также называются органическими, они чаще возникают при хронических процессах. Если нервно – мышечные нарушения в гортани не сопровождаются анатомическими изменениями, а воспалительные изменения восстанавливаются, то такие изменения называют функциональными.

Органические, псевдобульбарные параличи гортани возникают при поражении корково-ядерного, двигательного пути на каком то участке его протяжения от коры мозга до ядер блуждающего и языкоглоточного нервов в мосту мозга.Проводящие волокна пути проходят через передние отделы и колено внутренней капсулы, расположенной между подкорковыми узлами. Непосредственно перед двойными ядрами языкоглоточного и блуждающего нервов, на уровне верхних отделов моста мозга, частично, нервные волокна переходят в противоположное ядро, частично в ядро на своей стороне. То есть каждое двойное ядро связано с корковыми двигательными центрами при помощи перекрещенных и не перекрещенных волокон, получая двустороннюю корковую иннервацию. Поэтому при выключении корково-ядерного пути только с одной стороны, или в одном полушарии, не происходит обычно нарушения функции мышц гортани.

Чаще псевдобульбарные параличи наблюдаются при поражении корково-ядерных путей в стволе мозга, где они проходят близко друг от друга. Центральные, органические, псевдобульбарные поражения встречаются значительно чаще, чем ядерные, и возникают в результате давления опухоли или кровоизлияния, или в результате деструкции тканей в полушарии головного мозга на двигательные проводящие пути в самом полушарии мозга, или на проводящие пути в стволе головного мозга, где они проходят рядом.

Опухоли мозга, или кровоизлияния, локализующиеся в одном полушарии мозга, практически не вызывают паралича, или пареза гортани в связи с двусторонней иннервацией мышц голосовых складок. Двусторонняя иннервация гортанных мышц компенсирует нарушения, возникающие в одном полушарии головного мозга.

Центральные нервно-мышечные нарушения в гортани возникают, если патологический процесс в одном из полушарий мозга давит на нервные, проводящие пути в стволе мозга, непосредственно над ядрами. В стволе мозга, непосредственно над ядрами, нисходящие, двигательные пути гортани от правого и левого полушарий проходят практически рядом, и это создает анатомические предпосылки для их совместного поражения. Рис.89.Надъядерные нервные пути глотки и гортани.

Основная особенность псевдобульбарного поражения проявляется нарушением фонации в связи с двусторонними изменениями иннервации мышц мягкого неба, мышцы гортани практически не поражаются, не возникает нарушения подвижности голосовых складок.

Органические, ядерно-корешковые параличи гортани возникают при поражении ядер и корешков блуждающего и языкоглоточного нервов при локальномпоражении одной половины продолговатого мозга и корешка блуждающего нерваопухолью. Симптом встречается редко, имеет прогноз очень тяжелый, поскольку опухоли этой локализации не оперируются. Возникает одностороннее поражение мышц гортани на стороне поражения, голосовая складка на стороне поражения неподвижна, при фонации и дыхании стоит в среднем положении между смыканием и размыканием голосовой складки, голос лающий, надтреснутый. Рис.90. А. Нормальное положение мягкого неба и голосовых складок. Б. Положение мягкого неба и голосовой складки справа при ядерно-корешковом поражении в продолговатом мозге справа. Только через 5 – 6 месяцев, когда голосовая складка на здоровой стороне при фонации начинает заходить за среднюю линию и голосовая щель почти смыкается, улучшается голос.

Центральные, функциональные парезы и параличи гортани проявляются истерической афонией, основой которой являются истерические расстройства. Отсутствие голоса возникает внезапно в результате психического перенапряжения, когда человек начинает говорить шепотом.

При функциональных нарушениях грубые органические изменения в гортани чаще отсутствуют, или могут иметь картину пареза голосовых мышц. Голосовая щель, может выглядеть в виде овала, что характерно для поражения внутренних голосовых мышц, либо в виде не сомкнувшегося треугольника в задней трети голосовых складок, иногда зияет, как при смешанном парезе внутренних мышц гортани, но при длительной непрямой ларингоскопии голосовые складки совершают движения, они не неподвижны, как при органическом парезе.

При функциональных нарушениях отсутствуют грубые органические изменения в гортани, в виде хронического ларингита. Функциональная афония (отсутствие голоса) часто наблюдается при сохранности смеха и кашля, что также указывает на отсутствие органического поражения гортани. Нарушение голоса (дисфония) может возникнуть на фоне невротического состояния. Лечение функциональной афонии, дисфонии проводят с помощью психотерапевтического воздействия и фонопедии.

К периферическим парезам и параличам гортани относят повреждения ствола и ветвей блуждающего нерва на шее, и в грудной полости, а также парезы голосовых складок при хронических, воспалительных процессах и опухолях в гортани.

К периферическим, органическим, нервно-мышечным нарушениям гортани относится повреждение нижнего, гортанного нерва, являющегося ветвью возвратного нерва, которое приводит к одностороннему параличу мышц гортани, когда голосовая складка стоит по средней линии при дыхании и при фонации. Рис.91.Паралич правой голосовой складки. А. Положение при вдохе во время речи. Б. Положение при фонации.

Причинами поражения возвратного нерва могут быть заболевания органов грудной полости, расположенных рядом с возвратным нервом, таких как аневризма аорты, опухоль пищевода, средостения, увеличенные лимфатические узлы средостения, а также травмы, инфекции и интоксикации. Поэтому при одностороннем параличе мышц гортани важно выявить причину его возникновения, для чего исследуют органы грудной клетки и проводят лечение основного заболевания.

При повреждении возвратного (нижнего гортанного) нерва возникает нарушение всех внутренних мышц гортани на стороне его поражения. Это проявляется вначале нарушением функции абдуктора, задней перстне - черпаловидной мышцы, расширяющей голосовую щель, в результате чего голосовая складка на пораженной стороне занимает срединное положение во время дыхания. При срединном положении одной голосовой складки во время дыхания, дыхательная функция не нарушена, она компенсируется деятельностью здоровой голосовой складки.

Благодаря компенсаторным действиям другой голосовой складки, которая приближается к пораженной голосовой складке, сохраняется звучный голос с небольшой охриплостью. Но это происходит недолго, патологические изменения в щитовидно – черпаловидной мышце делают голосовую складку вогнутой, полного смыкания не происходит, и голос становится хриплым. Чем дальше голосовая складка отведена в сторону, тем сильнее страдает голос.

Здоровая голосовая складка, стараясь компенсировать изменения парализованной, заходит за среднюю линию, стараясь приблизиться к неподвижной складке, в результате чего голосовая щель становится косой. Рис.92. Поражение возвратного нерва справа. А. Во время дыхания правая голосовая складка занимает срединное положение. Б. Во время фонации правая голосовая складка находится так же в срединном положении. В. Косая голосовая щель.

Наряду с нарушением голоса у больного учащается дыхание при разговоре, так как при наличии отверстия в голосовой щели, воздух выходит через нее быстрее, и возникает потребность во вдохе.

После операции на щитовидной железе возможен двусторонний паралич голосовых складок, в результате давления кровоизлияний на возвратные нервы с двух сторон. В этом случае возможно затруднение дыхания, даже угроза асфиксии в связи со срединным расположением обоих голосовых складок при дыхании, в результате нарушения функции абдукторов (задних перстне черпаловидных мышц ). Волокна, иннервирующие мышцы абдукторы проходят поверхностно в возвратном нерве, и поэтому мышцы абдукторы поражаются в первую очередь.

Изолированный паралич верхней, гортанной ветви блуждающего нерва вызывает изменения в передних перстневидно – щитовидных мышцах, которые в норме наклоняют щитовидный хрящ кпереди и натягивают голосовые складки. При параличе этой мышцы, голосовая складка на пораженной стороне расслабляется.

Органические повреждения внутренних голосовых мышц гортани возможны в результате патологических изменений в самих мышцах гортани, когда в них возникают явления острого, а затем и хронического ларингита. Такие повреждения возникают при длительных голосовых нагрузках, при длительных инфекционных заболеваниях, в результате кровоизлияния в голосовую мышцу, и могут вызвать парезы мышц гортани, которые называются миопатическими, то есть связанные с повреждением мышц гортани, а не нервов. Такие повреждения мышц гортани возникают при кровоизлиянии в мышцы, при резком перенапряжении голоса, например внезапный крик, или при длительном пении не холоде, в накуренном, пыльном помещении. Причиной миопатических парезов может быть врожденная слабость гортанных мышц. Чаще встречается парез внутренних голосовых мышц (щитовидно-черпаловидных), являющихся основой голосовых складок. В норме при сокращении внутренней голосовой мышцы, голосовая складка становится толще и короче.

При возникновении пареза внутренней голосовой мышцы, край голосовой складки становятся вогнутым, а при двустороннем парезе, во время фонации между голосовыми складками образуется овальное отверстие. Это вызывает охриплость голоса, изменение тембра, повышенную утомляемость голоса. Рис.93. Парез внутренних голосовых мышц гортани.

Парез поперечной мышцы, которая сближает между собой голосовые отростки черпаловидных хрящей, приводит к образованию в задней трети голосовой щели треугольного отверстия, через которое выходит воздух и нарушается качество голоса, как при шепоте. Рис. 94. Парез поперечной мышцы гортани.

Возможно одновременное повреждение внутренней голосовой мышцы и поперечной мышцы, расположенной между черпаловидными хрящами. И тогда возникает комбинированное поражение в виде овального отверстия между голосовыми складками и треугольной формы отверстия в задней трети голосовой щели. Рис.95. Одновременный парез внутренней голосовой и поперечной мышцы гортани.

При парезе боковых перстнечерпаловидных мышц, которые обеспечивают смыкание истинных голосовых складок в двух передних третях, нарушается смыкание голосовых складок в этой области голосовой щели, и голосовая щель приобретает форму неправильного ромба.

Особенности развития голоса у детей и подростков, и профилактика нарушений голоса и речи у детей.

Слизистая оболочка и хрящи гортани ребенка отличаются повышенной ранимостью, в связи с их мягкостью они легко сдавливаются, эластическая и мышечная ткань гортани, являющаяся опорной, развивается в возрасте от 7 до 11 лет.

Полость гортани, как и других органов верхних дыхательных путей узкая, содержит большое количество слизистых желез, поэтому спазм гортани возможен при небольшом отеке слизистой оболочки гортани.

До 6 - 7 летнего возраста мышечную систему гортани заменяет соединительная и лимфоидная ткань, а мышцы находятся в стадии формирования. Поэтому любое напряжение голоса, длительный крик и плач могут вызвать нарушение голоса.

Значительное влияние на состояние голоса оказывает легочная, сердечно-сосудистая и эндокринная системы организма, которые в детском возрасте еще не сформированы. Дети дышат чаще взрослых и не могут делать глубокого вдоха, поскольку грудная клетка их ограничена в размерах, а ребра не в состоянии низко опускаться при выдохе, что уменьшает силу голоса и продолжительность его звучания. Сердце так же сокращается очень часто, от 90 до 140 ударов в минуту, что ограничивает возможность длительного напряжения голоса.

Задержка развития гортани может быть связана с нарушением желез внутренней секреции, поскольку функция гортани находится под их влиянием, особенно важна роль половых желез. Поэтому в период полового созревания у девочек могут возникать изменения в виде охриплости голоса, сухости, ощущения инородного тела, и боли в гортани. Голосовые расстройства могут возникать в период, до или после менструации. В этот период возможна повышенная нервная возбудимость.

Хриплый голос, быстрая утомляемость голоса наблюдается при сахарном диабете, когда происходит нарушение функции небольшого участка поджелудочной железы. Это связано с сухостью слизистой оболочки, в результате массивного выведения жидкости из организма.

Центральная и периферическая части нервной системы гортани, рецепторный аппарат гортани, которые отличаются у ребенка недостаточной устойчивостью к внешним воздействиям, не всегда в состоянии тонко координировать взаимодействие дыхательного, голосового и артикуляторного аппаратов, что приводит к нарушению голоса. Возможны центральные нарушения голоса по типу психогенной афонии, чаще возникающей у девочек.

Органического характера нарушения голоса часто встречаются при наличии двусторонних узелков голосовых складок, что бывает у детей, которые много кричат в детстве.

Нарушение голосовой функции у детей часто связано с воспалительными изменениями в дыхательной системе. Острые и хронические заболевания полости носа и придаточных пазух носа, сопровождающиеся нарушением носового дыхания вызывают носовой тембр голоса, ухудшают его звучность, а при попадании слизи в нижние отделы дыхательной системы, могут способствовать возникновению воспаления глотки и гортани.

Воспалению глотки и гортани способствует очаг хронического воспаления в полости носа, кариес зубов, создающий очаг воспаления в полости рта. Поэтому частые насморки у детей требуют полного излечивания, и дети должны периодически осматриваться у отоларинголога и стоматолога.

Гипертрофия небных миндалин может быть причиной нарушения подвижности мягкого неба и может оказывать отрицательное воздействие на функциональное состояние формирующихся мышц гортани. В результате увеличения небных миндалин, изменяется объем, и форма ротовой части глотки, что вызывает изменение тембра голоса, приводит к быстрой усталости голоса, отрицательно действует на артикуляцию звуков

Увеличение носоглоточной миндалины (аденоидов) изменяет конфигурацию носоглотки, придает голосу гнусавый тембр, нарушает яркость интонации.

Изменение звучности голоса (дисфония) может возникнуть во время болезни, или вскоре после респираторной, вирусной инфекции, после ангины, трахеита, бронхита. При воспалении даже небольших участков легких уменьшается подвижность диафрагмы, что отрицательно сказывается на голосообразовании. Даже небольшая голосовая нагрузка в это время может привести к быстрой утомляемости голоса, могут появиться боли в гортани. Поэтому при любом воспалении гортани, сопровождающимся нарушением голоса показан голосовой режим и лечение основного заболевания.

Проявления острого и хронического фарингита в виде сухости в глотке и сухого кашля, ощущения инородного тела также вызывают быструю голосовую утомляемость. Нарушение голоса всегда указывает на наличие заболевания, поэтому любое нарушение голоса требует всестороннего обследования и лечения.

Крайне отрицательно действует на нежную слизистую оболочку гортани ребенка табачный дым, вызывая не только предрасположенность к воспалению слизистой оболочки гортани, но и подталкивая ребенка к мысли о курении. Об этом воспитатели и педагоги должны тактично говорить родителям.

Для предупреждения воспаления слизистой оболочки гортани воспитатели и педагоги должны рассказывать детям, что не следует в сырую, холодную погоду кричать, громко петь на улице, быстро ходить, или бегать, поскольку дыхание при этом происходит в основном через рот. Ротовое дыхание не очищает и не согревает воздуха, как это происходит при носовом дыхании.

Для предупреждения расстройства голоса основное внимание должно быть уделено физическому воспитанию ребенка, с целью привить ему навыки закаливания в пределах его индивидуальных возможностей. Желательно использовать основные природные факторы: солнце, воздух и воду, подвижные игры на воздухе. Закаливание воздухом и солнцем лучше начинать летом, при температуре воздуха 22⁰ - 24⁰, когда можно ребенку в течение 20 минут быть раздетым, а затем в течение 5 минут находиться на солнце. В последующие дни время пребывания на солнце увеличивают на 5 минут, но не превышает получаса.

При благоприятном течении воздушного закаливания, переходят к водным процедурам. После пребывания на солнце проводят обтирание влажным полотенцем, или обливание, а затем хорошо растирают тело сухим полотенцем и одевают ребенка.

Детям, которые часто болеют простудными заболеваниями, желательно перед сном проводить обливание, сначала только ног, начиная водой температуры тела, постепенно понижая ее на доли градуса, а в последующем и всего тела. Очень полезны летние купания при температуре воды не ниже 20⁰, начиная с минутного пребывания в воде, и с последующим сухим обтиранием.

Спокойному, постепенному развитию голоса ребенка способствуют занятия пением, которые укрепляют голосовые складки, грудную клетку, регулируют функцию сердечно-сосудистой системы. Однако занятия пением не должны превышать 30 минут в младших классах, и 45 минут в старших классах. Занятия пением развивают слух ребенка, что очень важно для развития речи у детей младшего возраста

Для развития речи, необходима полноценность развития центральной нервной системы ребенка, очень важна речевая среда, когда окружающие ребенка родители, воспитатели говорят четко, достаточно громко, грамматически правильно и просто формулируют основные понятия.

При любом нарушении развития речи необходимо исключить возможность снижения слуха. При снижении слуха необходима консультация в сурдологическом центре для коррекции слуха, и специальные занятия с сурдопедагогом. Не только глухие, но и слабослышащие дети нуждаются в специализированной помощи сурдопедагога для развития речи.