Классификация рака гортани (TNM-5)

В РАСПЕЧАТКЕ ОСТАВЛЕНО МЕСТО

Клинические проявления рака гортани разнообразны и зависят, прежде всего, от локализации и распространения поражения, а также формы роста опухоли. Первые признаки заболевания в подавляющем большинстве случаев может заметить только сам больной.

Гортань делится на три отдела: верхний (надскладочный), средний (складочный) и нижний (подскладочный).

Наиболее злокачественно протекает рак надскладочного отдела. Опухоли быстро распространяются вверх и кпереди на корень языка и преднадгортанниковое пространство, реже ¾ переходит в средний и нижний отделы (около 70 % локализации).

Длительный период времени заболевание протекает бессимптомно. Характерным является ощущение инородного тела и боль при глотании, иррадиирующая в ухо, возможно затруднение прохождения пищи. При раке верхнего отдела гортани дисфагия появляется поздно и проявляется хрипотой. Затруднение дыхания также наступает поздно и может появляться в результате пареза возвратного нерва.

Рак надскладочного отдела чаще метастазирует в верхнюю группу глубоких боковых шейных лимфатических узлов. Частота регионарного метастазирования достигает 50 %.

Опухоли складочного отдела составляет около 25 % всех раков гортани и характеризуются медленным течением и поздним метастазированием. Гематогенное метастазирование в легкие, средостение, плевру, печень, кости встречается редко. Основным симптомом является стойкая прогрессирующая охриплость голоса, переходящая в афюнию. При инфильтрации передней комиссуры больных нередко беспокоит постоянный кашель и поперхивание, особенно во время приема жидкой пищи.

Рак в подскладочном отделе встречается наиболее редко (5 %) и характеризуется склонностью к инфильтративному подслизистому росту. Для этой локализации наиболее характерно нарушение дыхательной функции иногда принимающей характер острого стеноза. Голосовая функция нарушается несколько позднее и обусловлена инфильтрацией опухоли голосовых складок. Опухоль метастазирует обычно в средние и нижние глубокие боковые шейные и претрахеальные лимфатические узлы.

В поздних стадиях, при прорастании хрящей гортани (преимущественно щитовидного), увеличивается объем хрящевого скелета, вся гортань как бы уплотняется, становится массивнее, контуры ее сглаживаются.

Существует ряд симптомов, характерных для всех локализаций: кашель со значительным количеством мокроты, иногда с примесью крови, гнилостный запах изо рта за счет изъязвления и инфицирования опухоли, боль с односторонней иррадиацией в ухо.

Таким образом, стойкая дисфония, чувство инородного тела и боль при глотании служат основными клиническими проявлениями злокачественных опухолей гортани. Они всегда должны настораживать врача, к которому впервые обратился пациент и требуют проведения специального обследования.

 

Клиническая классификация рака гортани по системе TNM

Связочная часть.

Т1 — опухоль ограничена голосовыми связками(ой) без нарушения подвижности (может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры);

Т1а — опухоль ограничена одной связкой;

Т1б — опухоль распространяется на обе связки;

Т2 — опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок;

ТЗ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих связок;

Т4 — опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или прилежащие области: ротоглотку, мягкие ткани шеи.

Подсвязочная часть.

Т1 — опухоль ограничена подсвязочной частью;

Т2 — опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью;

ТЗ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих связок;

Т4 — опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и/или на прилежащие к гортани ткани: ротоглотку, мягкие ткани шеи.

N — Регионарные лимфатические узлы.

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,

N0 ¾ нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3-х см в наибольшем измерении;

N2 ¾ метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшей измерении;

N2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2б ¾ метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении,

N3 ¾ метастазы в лимфатических узлах более б см в наибольшем измерении.

Отдаленные метастазы

Определение категории М для опухолей всех локализаций области головы и шеи.

М — отдаленные метастазы:

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

M1 — имеются отдаленные метастазы.

Диагностика рака гортани в настоящее время является неудовлетворительной, так как 70-80 % больных поступает на лечение с III-IV стадией заболевания. Основными причинами поздней диагностики являются выжидательная врачебная тактика и неадекватное лечение.

Обследование больного при подозрении на рак гортани следует начинать со сбора анамнеза. Выясняют перенесенные и сопутствующие заболевания, профессию, вредные привычки. В хронологическом порядке выясняют начало и динамику развития заболевания, предполагаемые причины болезни, проводимое лечение. Подробно выясняют жалобы больного, иногда задавая наводящие вопросы. После опроса приступают к наружному осмотру и пальпации. При осмотре изучают состояние кожи, форму и контуры шеи, степень активных движений гортани, ее конфигурацию.

При пальпации оценивают изменения хрящевого скелета, определяют симптом крепитации, который существует в норме при смещении гортани в стороны и отсутствует при раке. В поздних стадиях при прорастании опухолью хрящей гортани, преимущественно щитовидного, увеличивается объем хрящевого скелета, вся гортань как бы уплотняется, контуры ее сглаживаются, щитоподъязычная связка оттесняется кпереди и набухает. Одновременно определяют состояние лимфатических узлов шеи.

Следующим обязательным этапом является инструментальное обследование. Проводится непрямая ларингоскопия, которая у большинства больных позволяет установить наличие опухоли. На ранних стадиях рак гортани имеет вид утолщения, узелка, шероховатости, бугристости, эрозии или язвы. Ткани, окружающие опухоль, как правило, разрыхлены. При ларингоскопии плохо просматриваются гортанные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных ¾ фиксированный отдел надгортанника.

Информативным методом диагностики является фиброларингоскопия, которая в 25 % случаев, по сравнению с непрямой ларингоскопией, позволяет получить дополнительную информацию. При фиброларингоскопии производится прицельная биопсия в том числе в труднодоступных участках. При наличии трахеостомы у больных со стенозом возможно выполнение ретроградной фиброларингоскопии.

Большое значение в ранней диагностике имеет микроларингоскопия, которая проводится с помощью операционною микроскопа. Данный метод позволяет выявить микроэрозии, кровоизлияния, хаотическое расположение сосудов и распознать ранние формы рака или малигнизацию предопухолевого процесса.

При электронной стробоскопии выявляют нарушения вибрации голосовых связок в ранних стадиях заболевания, когда эти нарушения нельзя обнаружить при ларингоскопии.

Важным в диагностике является рентгенологический метод. Боковая рентгенография позволяет выявить поражения преднадгортанникового пространства, а томография — получить дополнительную информацию о поражении подскладочного отдела (сглаженность и выбухание) и гортанного (морганиева) желудочка.

Высокоинформативным является метод КТ, который позволяет определить не только локализацию, размеры и распространенность опухоли, но и выявить глубину инфильтрации тканей органа.

В последние годы широкое распространение получает метод МРТ, который является совершенно безвредным и дает возможность судить о глубине инвазии опухоли и её биологической природе.

В отдельных случаях выполняется радионуклидная диагностика с применением туморотропного радиофармпрепарата ³²Р.

Обязательным в диагностике рака гортани является морфологическая верификация диагноза, которая может проводиться в виде цитоморфологического или гистологического исследования. Материалом для цитологического исследования может служить мазок-отпечаток, соскоб или пунктат из опухоли. Наиболее точным является гистоморфологическое исследование биоптата из опухоли.

При наличии клинических данных за рак гортани и отсутствии морфологического подтверждения при неоднократном цитологическом или гистологическом последствии выполняют тиреофиссуру с расширенной биопсией и срочным гистологическим субоперационным исследованием.

 

Лечение рака гортани

При лечении ставится задача не только излечить больного, но и, по возможности, сохранить орган со всеми его функциями. На выбор лечения влияет локализация и распространенность опухоли, форма роста (экзофитная, эндофитная), стадия процесса, гистологический вариант, общее состояние больного.

В I-II стадии рака гортани надскладчатого и складчатого отделов показана лучевая терапия как самостоятельный метод лечения. Хирургический метод ¾ резекция гортани ¾ применяется только при рецидивах после лучевого лечения или неполного эффекта от его применения

При III и IV ¾ показана комбинация предоперационной лучевой терапии и операции.

Предоперационную лучевую терапию проводят для подавления биологической активности всей опухоли, уменьшения границ опухолевого процесса за счет повреждения наиболее радиочувствительных периферических участков опухоли, уменьшения сопутствующего воспалительного процесса.

В дальнейшем выполняется резекция гортани или ларигэктомия. При наличии метастазов в лимфатических узлах шеи производится фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи или операция Крайля.

Опухоли подскладочного отдела радиорезистентны, поэтому лечение при I-III стадии, как правило, начинают с операции с последующим облучением.

Химиотерапия применяется как в комбинации с операцией так и самостоятельно при обширных инфильтрирующих опухолях гортани, при метастазах в отдаленные органы, рецидивах, а также при невозможности радикальной операции. Химиотерапию используют и в комплексе с лучевой терапией. Противоопухолевую активность при раке гортани проявляют блеомицин, метотрексат, проспидин, винкристин, платидиам.

Монохимиотерапия.

Проспидин ¾ 100-200 мг внутримышечно ежедневно до суммарных доз 3-6 г. Затем лучевая терапия.

Полихимиотерапия.

1. Блеомицин ¾ 10 мг/м² внутримышечно ежедневно с 1-го по 4-й день.

Циспланит ¾ 20 мг/м² внутривенно капельно ежедневно с 5-го по

8-й день.

Метотрексат ¾ 40 мг/м² внутривенно на 14-й и 15-й дни.

Винкристин ¾ 6 мг/м² внутривенно на 14-й и 15-й дни.

Повторные курсы через 4 недели. Затем лучевая терапия.

2. Метотрексан ¾ 30 мг внутривенно в 1, 8 и 15-й дни.

Блеомицин ¾ 30 мг внутривенно 2 раза в неделю в течение 3

недель.

Проспидин ¾ 300 мг внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3

недель. Затем через 2 недели проводят лучевую терапию.

3. Фторурацил ¾ 100 мг/м² в сутки внутривенной инфузией в течение 72 ч или внутривенно струйно в 1, 2 и 3-й дни.

Блеомицин ¾ 15 мг внутримышечно в 1, 2 и 3-й дни.

Цисплатин ¾ 120 мг/м² внутривенно капельно.

Повторные курсы через 4 недели.

 

Профилактика рака гортани

В настоящее время профилактика злокачественных новообразований гортани должна состоять в:

¾ реализации мероприятий общего санитарно-гигиенического характера: ограждения воздуха, водоемов и почвы от загрязнения выбросами предприятий и транспорта;

— проведении санитарно-технических мероприятий, обеспечивающих уменьшение контакта с вредными веществами рабочих химической, нефтеперерабатывающей и никелевой промышленности, а также шоферов автотранспорта;

— организации широких профилактических осмотров для определения «высокопораженных» групп, выявления и лечения лиц, страдающих предопухолевыми, хроническими воспалительными и гиперпластическими процессами. Эти группы должны подвергаться диспансерному наблюдению;

— индивидуальной профилактике: соблюдение правил личной гигиены, отказ от курения и употребления крепких алкогольных напитков, в особенности для лиц, по роду своей деятельности контактирующих с вредными веществами;

— широкой санитарно-просветительной работе с разъяснением роли вредных бытовых привычек в возникновении злокачественных опухолей верхних дыхательных путей.

Вторичная ¾ предполагает лечение больных с предраковой патологией (папилломы, лейкоплакия, лейкокератоз, пахидеомия).

 

Рак щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют около 1,3 % от числа всех злокачественных новообразований. Более чем 99 % злокачественных опухолей представлены раком.

В последние годы в Украине отмечен быстрый рост заболеваемости раком щитовидной железы. Так, если в 1995 году заболеваемость составляла 3,3 % на 100 тыс. населения, то в 1998 году она возросла до 4,0 %. Наиболее высокий процент отмечается в Киевской области (10,2 %), Херсонской (6,4 %) и Черниговской (5,3 %). За последние 10 лет заболеваемость раком щитовидной железы выросла более чем в 3 раза.

Рак щитовидной железы и доброкачественные опухоли чаще встречаются у женщин (соотношение в среднем 1:4). Наиболее часто заболевание наблюдается в возрасте 40-60 лет, однако нередко встречается и в юношеском возрасте. Темпы прироста заболеваемости раком щитовидной железы у детей выше, чем у взрослых.

Этиология и патогенез

Этиология рака щитовидной железы окончательно не выяснена. Выделяют экзогенные и эндогенные модифицирующие факторы.

К экзогенным ¾ относятся ионизирующее излучение, лечение тиреостатиками (особенно мерказолилом), недостаток алиментарного йода (зобная эндемия).

Эндогенными ¾ является генетически обусловленный ферментативный дефект гормонопоэза, дисгормональные нарушения в организме, вызывающие повышенную тиреотропную стимуляцию гипофизом, наследственную предрасположенность к развитию «семейной формы» медуллярного рака щитовидной железы, возрастная инволюция щитовидной железы.

При изучении отдаленных последствий атомной бомбардировки в Хиросиме и Нагасаки в течение 40 лет отмечено увеличение заболеваемости раком щитовидной железы в 5 раз. Появляется все большее количество наблюдений и сообщений о радиоиндуцированных раках у детей, получавших ранее рентгенотерапию или другие виды лучевой терапии на область головы, шеи и верхних отделов грудной клетки по поводу хронического тонзиллита, аденоидов, гиперплазии вилочковой железы. У большей части из них к 30 годам развивается рак щитовидной железы.

Приводятся данные о развитии рака при лечении заболеваний щитовидной железы радиоактивным йодом, который избирательно накапливается в ней. Канцерогенное действие радиоактивного йода доказано в эксперименте на крысах. Считают, что радиационное воздействие является единственно известным этиологическим фактором, увеличивающим риск возникновения рака щитовидной железы у детей.

Доза радиации на область щитовидной железы, превышающая 2 Гр, ассоциируется с 13-кратным повышением риска возникновения рака щитовидной железы.

Отмечено развитие рака из одиночных и множественных аденом в 10-16 % случаев. У детей вероятность трансформации аденом щитовидной железы еще выше и достигает 30 %.

Под аденомой или узловым зобом понимают увеличение части щитовидной железы с образованием одиночных или множественных опухолевых узлов различной величины. Считают, что в большинстве случаев (90 %) раку щитовидной железы предшествует паренхиматозная аденома. Злокачественные опухоли развиваются в зобноизмененной железе примерно в 10 раз чаще, чем в неизмененной.

Среди других причин, ведущих к возникновению рака щитовидной железы, отмечают травму, наличие хронических воспалительных процессов (струмит, тиреоидит), гиперплазию.

Многие авторы считают, что рак щитовидной железы является следствием нарушения гормонального гомеостаза. Вследствие нарушения гормонообразования в железе, обусловленного недостатком йода, медикаментозным воздействием или другими причинами, создается недостаточность тиреоидных гормонов, что по механизму обратной связи вызывает ответную реакцию — стимуляцию щитовидной железы посредством тиреотропного гормона гипофиза который, в свою очередь, стимулируется нейрогормоном гипоталамуса ¾ тиреотропин-рилизинг-гормоном. У значительной части больных (около 20 %) опухоли щитовидной железы сочетаются с доброкачественными или злокачественными новообразованиями молочной железы, тела и шейки матки, яичников.

Обобщая вышесказанное можно сгруппировать лиц, относящихся к группе повышенного риска по раку щитовидной железы:

1) женщины, длительное время страдающие воспалительными или опухолевыми заболеваниями, гениталий и молочных желез;

2) лица, имеющие наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции желез внутренней секреции;

3) лица, страдающие аденомой или аденоматозом щитовидной железы, рецидивирующим эутиреоидным зобом в эндемичных районах;

4) лица, получившие общее или местное лучевое воздействие на область головы и шеи, особенно в детском возрасте.

Щитовидная железа содержит 3 типа гормоноактивных клеток, отличающихся по своей функции:

· клетки А (фолликулярные) — вырабатываю тиреоидный гормон;

· клетки В (Гюртеля-Ашкинази) ¾ вырабатывают серотонин;

· клетки С (парафолликулярные) — вырабатывают кальцитонин.

Из клеток А и В развивается:

· фолликулярная аденокарцинома;

· папиллярная аденокарцинома;

· недифференцированный рак.

Из С-клеток развивается солидный рак с преобладанием паренхимы (медуллярный).

Из метаплазированного эпителия — плоскоклеточный рак.

Из неэпителиальных клеток: лимфосаркома, фибросаркома. гемангиома. гемангиоперицитома.

Папиллярный рак ¾ наиболее часто встречающаяся форма злокачественных эпителиальных опухолей щитовидной железы, составляет более 60 % всех злокачественных опухолей. Опухоль обладает медленным ростом и характеризуется частым метастазированием в регионарные лимфатические узлы.

Фолликулярный рак — составляет около 15 % всех злокачественных опухолей щитовидной железы и имеет относительно медленный рост. Эта форма рака часто дает отдаленные метастазы в легкие и кости. Оценка морфологических данных позволяет высказать предположение о более частом развитии у детей фолликулярного варианта папиллярного рака, имеющего менее благоприятное течение и склонность к внутриорганной диссеминации.

Недифференцированный рак ¾ характеризуется полной потерей дифференцировки клеток. Отличается наиболее быстрым ростом и злокачественностью. Он отличается активным метастазированием (регионарным и отдаленным), очень быстрой местной прогрессией. Продолжительность жизни больных от момента установления диагноза в среднем 3 месяца.

Медуллярный рак (из С клеток) — развивается не из эпителия, а из нейрогенных элементов, мигрировавших в щитовидную железу в процессе эмбриогенеза. Он отличается средней степенью злокачественности, бывает спорадическим или «семейным». У части больных он сопровождается синдромом Сиппля, то есть сочетается с феохромоцитомами и паращитовидными аденомами. Медуллярный рак — это гормонально-активная опухоль, при которой резко (в 100 раз и более) повышается уровень кальцитонина в сыворотке крови. У 30 % больных с этой опухолью наблюдается диарея, вызванная гуморальными факторами, секретируемыми опухолью. Регионарные метастазы выявляют у 5 % больных, а отдаленные ¾ у 3 %.

Плоскоклеточный рак щитовидной железы встречается очень редко, протекает очень злокачественно, бурно метастазирует и имеет плохой прогноз.