Профилактика рака нижней губы

Рак нижней губы

Рак нижней губы относится к числу часто встречающихся раковых заболеваний, а верхней ¾ исключительно редко. Это обусловлено, в определенной степени тем, что в области нижней губы сальных желез значительно меньше, чем в области углов рта и верхней губы, а в функциональном отношении она более активна и подвижна.

Заболеваемость данной патологией составляет 4,3 % на 100 тыс. населения. Наиболее высокие показатели регистрируются в Винницкой (7 %), Черкасской (6,2 %) и Сумской (6,1 %) областях, низкие ¾ Львовской (2,6 %), Ивано-Франковской (3,1 %) и Ровенской (3,2 %). Мужчины заболевают раком нижней губы примерно в 5 раз чаще женщин и в основном в возрастной группе 60-70 лет.

Развитию рака нижней губы способствует длительная инсоляция, обветривание, изменение температуры и влажности воздуха, что объясняет более высокую частоту заболеваемости сельских жителей. Значительную роль играют также и химические факторы, в частности, курение табака. Данная патология часто встречается и у работников угольной и нефтеперерабатывающей промышленности, что обусловлено действием ароматических углеводородов. Большое внимание уделяется изучению роли механической травмы в развитии рака нижней губы. Несоблюдение гигиены полости рта, кариозные зубы также способствуют возникновению рака нижней губы.

Существуют предопухолевые заболевания нижней губы.

К облигатным предракам относятся:

Лейкоплакия (белая бляшка) ¾ проявляется в виде четко ограниченного белесоватого пятна и является следствием продуктивного процесса.

 

Папилломы — мелкие сосочковые разрастания на красной кайме губы.

Кожный рог — очаговый гиперксератоз в виде конусообразного выроста плотной консистенции.

Кератоакантома (роговой моллюск) ¾ проявляется опухолевым узлом до 1 см в диаметре с блюдцеобразным вдавлением в центре. Характеризуется быстрым ростом.

Перечисленные предраки представляют продуктивные процессы.

Эритроплакия — характеризуется появлением на красной кайме ограниченных эрозий, трещин и язв. Относится к деструктивным процессам.

К факультативнымпредракам относятся: диффузный гиперкератоз, хронический хейлит, незаживающие трещины.

 

Патогенез рака нижней губы

По гистологическому строению раки губы обычно являются плоскоклеточными и возникают из многослойного плоского эпителия красной каймы. Плоскоклеточный рак делится на ороговевающий (95 %) и неороговевающий (5 %). Базальноклеточный встречается в редких случаях.

По анатомической форме роста различают папиллярную, бородавчатую, язвенную и язвенно-инфильтративную.

Папиллярная ¾ развивается, как правило, из папилломы, которая меняет очертания, покрывается корочкой, изъязвляется, основание ее плотное и безболезненное.

Бородавчатая ¾ появляется на основе диффузного продуктивного гиперкаратоза и проявляется мелкими выростами на губе, которые затем сливаются и напоминают по форме цветную капусту. Процесс прогрессирует медленно, увеличивается инфильтрация тканей и наступает распад опухоли. Папиллярная и бородавчатая формы имеют экзофитный рост.

Язвенная и язвенно-инфильтративная формы имеют эндофитный рост и протекают злокачественнее, развиваясь на фоне эритроплакии.

Метастазирование рака нижней губы происходит преимущественно лимфогенным путем в подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы, глубокие шейные поражаются реже. Гематогенное метастазирование бывает крайне редко.

Ороговевающий рак растет медленнее и поздно метастазирует, неороговевающий плоскоклеточный ¾ характеризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом и ранним лимфогенным метастазированием.

 

Клиника

Папиллярная форма вначале развивается в виде бугорка, покрытого сухой коркой. После снятия корки остается беловатая мокнущая, легко кровоточащая поверхность. В дальнейшем опухоль изъязвляется, края ее становятся плотными, валикообразными.

Начавшийся в толще эпителиального покрова раковый процесс быстро распространяется в глубину тканей губы, разрушает круговую мышцу рта, захватывает кожу и слизистую оболочку, а при дальнейшем прогрессировании переходит на подбородок и альвеолярный отросток нижней челюсти. В результате поражения подбородочных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов появляются уплотнения в этих областях. На поздних стадиях отмечается обильная соливация, инфицирование распадающейся опухоли, появляется зловонный запах и боль.

При отсутствии лечения болезнь сопровождается кровотечениями, нарушением питания, интоксикацией, аспирационной пневмонией и приводит к летальному исходу.

 

Клиническая классификация (губа, полость рта) по системе TNM

Т — первичная опухоль:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 ¾ первичная опухоль не определяется;

Тis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Т1 — опухоль до 2-х см в наибольшем измерении;

Т2 — опухоль до 4-х см в наибольшем измерении;

ТЗ ¾ опухоль более 4-х см в наибольшем измерении;

Т4 — губа: опухоль распространяется на соседние структуры — кость,

язык, кожу шеи,

полость рта: опухоль распространяется на соседние

структуры — кость, глубокие мышцы языка,

максиллярный синус, кожу;

N — регионарные лимфатические узлы:

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения региональных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3-х см в наибольшем измерении;

N2 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2б ¾ метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N3 ¾ метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

Отдаленные метастазы

Отдаленные категории M для опухолей всех локализаций области головы и шеи.

М — отделенные метастазы:

MX ¾ недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

M1 — имеются отдаленные метастазы.

Диагноз

Диагностика часто не вызывает затруднений в связи со специфической клинической картиной и может осуществляться на ранних стадиях, так как относится к визуальным формам. Морфологическая верификация диагноза осуществляется путем взятия мазка-отпечатка или соскоба из центра опухоли с последующим цитоморфологическим исследованием.

Рак нижней губы необходимо дифференцировать с туберкулезной и сифилитической язвой. Отличительными признаками туберкулезной ¾ мягкость основания и краев, подрытость последних, болезненность и поверхностное расположение, обычно на границе красной каймы и слизистой. Язвы в области губ могут быть множественными. Как правило, при этом наблюдается поражение туберкулезом и легких.

Сифилитическая ¾ хотя и имеет плотный инфильтрат в основании, характеризуется четкостью краев, сального вида дном, воспалительной реакцией в окружности и коротким анамнезом заболевания. Лимфатические узлы ближайших и отдаленных зон могут быть увеличены и плотны.

При подозрении на туберкулез проводится рентгенологическое исследование легких, на сифилис ¾ серологические исследования (реакция Вассермана).

 

Лечение

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания.

При I ¾ применяется хирургическое лечение в объеме квадратной резекции нижней губы. От опухоли отступают 1,5-2 см в обе стороны. Хорошие результаты в этой стадии заболевания дает криодеструкция. Возможно проведение близкофокусной рентгенотерапии, которая в этой стадии дает 100 % излечения.

Во II ¾ показана лучевая терапия. В случае рентгенрезистентной опухоли или рецидива проводится квадратная резекция, при поражении подбородочных или подчелюстных лимфатических узлов выполняется подчелюстная лимфаденэктомия с удалением подчелюстных слюнных желез (операция Ванаха).

В III ¾ требуется лечение первичного очага и удаление пораженных лимфатических узлов. Лечение опухоли проводится с использованием близкофокусной рентгенотерапии или телегамматерапии. При неполной резорбции опухоли или рецидиве выполняется квадратная резекция. Следующим этапом является операция Ванаха, а при поражении шейных лимфатических узлов ¾ фасциально-футлярная лимфаденэктомия шейной клетчатки (операция Крайля). Возможно предоперационное облучение зон perионарного метастазирования.

При IV ¾ проводится преимущественно лучевая терапия с паллиативной целью или как элемент комбинированного лечения. В последующем, при показаниях, выполняется хирургическое лечение с пластикой дефекта и лимфаденэктомия, которые носят паллиативный характер.

Химиотерапия распространенных форм проводится платидианом, метотрексатом, блеомицином. Эффективность химиотерапии отмечается у 30-40 % больных.

 

Рак языка

Рак языка является наиболее часто встречающейся опухолью полости рта. Почти все раки передних отделов языка плоскоклеточные, ороговевающие. В задних отделах чаще наблюдаются железистые, низкодифференцированные раки. В 90 % случаев опухоль локализуется на боковой поверхности.

Клинически заболевание проявляется наличием язвы с плотным основанием с распадом в центре. Появляются боли, вызванные присоединившейся инфекцией с неприятный запах изо рта. Боли часто иррадиируют в ухо, висок, затрудняется глотание пищи, появляется соливация. Рост опухоли быстрый с переходом на соседние структуры: небные дужки, ротоглотку, надгортанник.

Метастазирование преимущественно в подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы наблюдаются редко (4-5 % больных).

 

Опухоли слюнных желез

Данная патология встречаются сравнительно редко и составляют от 1 до 1,5°% от всех опухолей. В 90 % случаев поражаются околоушные, а в 10 % ¾ малые слюнные железы. Преобладают доброкачественные опухоли, они составляют около 60 %. Данные опухоли встречаются в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин и в основном в возрасте от 40 до 60 лет. После 70 данная патология встречается редко.

Этиология опухолей слюнных желез окончательноне установлена. В 90-95 % случаев встречаются эпителиальные опухоли. Злокачественные эпителиальные опухоли представлены аденокарциномой, эпидермоидным и мукоэпидермоидным раком, цилиндромой, полиморфной аденомой. Иногда полиморфную аденому называют смешанной опухолью, так как она состоит из различных эпителиальных структур и составляет 87 % среди доброкачественных эпителиальных опухолей. Малигнизированная смешанная опухоль отличается более длительным анамнезом (более 4 лет), ее развитие из доброкачественной может продолжаться более 10-12 лет.

Метастазирование злокачественных опухолей слюнных желез обычно происходит в глубокие и поверхностные шейные лимфатические узлы, возможно гематогенное метастазирование в легкие и кости.

Клиника рака слюнной железы

В начале заболевания опухоли плотные, безболезненные с отсутствием четких границ. В дальнейшем присоединяется боль в области слюнной железы, инфильтрация кожи и поражение лицевого нерва, иногда появляются свищи с отделяемым, напоминающим густой гной. В дальнейшем опухоль прорастает в нижнюю челюсть. В 25 % случаев опухоли метастазируют в регионарные лимфатические узлы.

 

Диагностика

Существенным моментом в диагностике является решение вопроса о злокачественности новообразования, что влияет на характер лечения. Ведущее значение имеет метод цитоморфологического исследования пунктата из опухоли. Как дополнительный метод проводится УЗИ и рентгенография костей черепа для суждения о распространенности процесса.

Дифференциальный диагноз проводят при доброкачественных опухолях слюнных желез, кистах, туберкулезе, воспалительном процессе. Однако только цитологическое или гистологическое исследование позволяет точно установить диагноз.

 

Лечение

Выбор метода лечения зависит от биологических особенностей опухолей. Так, при доброкачественных применяется хирургический метод ¾ энуклеация опухоли без повреждения капсулы железы. Для доброкачественных опухолей характерно рецидивирование.

При I стадии заболевания показан предоперационный курс гамма-терапии на первичную опухоль и паротидэктомия с сохранением лицевого нерва.

Во II, когда имеются данные за поражение регионарных лимфатических узлов, лечение дополняется фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.

В III ¾ проводится предоперационный курс гамма-терапии на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования, затем следует паротидэктомия или экстирпация подчелюстной слюнной железы и операция Крайля.

При IV ¾ лечение, в основном, сводится к паллиативной лучевой терапии на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования с последующей химиотерапией платидиамом, циклофосфаном, 5-фторурацилом, адриамицином, метотрексатом.

Иногда выполняются симптоматические операции по жизненным показаниям (перевязка наружной сонной артерии, трахеостомия).

Радикальное комбинированное лечение приводит к полному излечению только 30 % больных, в остальных случаях отмечается пролангация заболевания в виде местных рецидивов, роста лимфогенных и гематогенных метастазов. Поэтому больные с данной локализацией рака нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении в течение 5 лет.

Профилактика сводится, в основном, к своевременному лечению больных с доброкачественными опухолями, так как последние имеют высокую вероятность (около 30 %) малигнизации.

 

Рак гортани

Гортань представляет собой начальный отдел дыхательных путей, а также обеспечивает одну из чрезвычайно важных функций — фонацию. Поэтому поражение опухолевым процессом этого сложного анатомического образования часто ведет к нарушению проходимости воздуха и, что очень существенно, к нарушению голоса.

Данная патология в Украине составляет 5,8 % на 100 тыс. населения. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в автономной республике Крым (7,7 %), а также в Кировоградской (6,9%), Хмельницкой (6,8 %) и Одесской (6,8 % ) областях. Заболеваемость у мужчин намного выше чем у женщин (соотношение составляет 12:1) и чаще встречается в возрастной группе старше 40 лет.

Ведущей причиной возникновения рака гортани является курение (более 90 % всех случаев). Среди других канцерогенных факторов отмечают влияние продуктов переработки нефти, ароматические углеводороды, бензпирен.

В большинстве случаев рак развивается из длительно существующих предраковых заболеваний. К ним относится:

лейкокератоз который характеризуется ороговением слизистой оболочки гортани серовато-белой окраски с неровной ворсинчатой поверхностью. Чаще он локализуется на голосовых складках.

Лейкоплакия ¾ развивается на голосовых складках в виде белых пятен с шероховатой поверхностью.

Пахидермия — патология, которая проявляется в виде эиидермальных наростов, располагающихся на голосовых складках и представляющих собой изолированные утолщения слизистой.

Фиброма, голосовых связок составляет около 50 % всех доброкачественных опухолей гортани. Различают твердые и мягкие фибромы округлой формы на широком основании красного или розового цвета располагающиеся чаще на свободном крае голосовой связки.

Папилломы гортани характеризуются быстрым ростом, чаще локализуются на голосовых и вестибулярных складках. Малигнизация отмечается в 5-18 % случаев.

Кисты ¾ подразделяются на ретегционные, врожденные, травматические и развиваются в толще желудочковых или голосовых складок. Рак гортани часто развивается на фоне хронического ларингита. В 98 % случаев имеет строение плоскоклеточного рака и значительно реже железистого, развивающегося из эпителия слизистых желез. Очень редко возможно развитие опухоли из тканей мезенхимального происхождения (фибросаркома, ангиосаркома, рабдостосаркома).

Для рака гортани характерно распространение по протяжению с быстрым вовлечением соседних отделов гортани. Заболевание рано лимфогенно метастазирует в среднюю и верхнюю группу лимфатических узлов глубокой яремной цепи, паратрахеальные и загрудинные лимфоузлы, гематогенное метастазирование встречается редко.

Макроскопически в гортани встречаются три основные формы роста: экзофитная (папиллярная), эндофитная (инфильтративная) и смешанная. Эндофитная и смешанная формы протекают более неблагоприятно.

 

Связочная часть.

Т1 — опухоль ограничена голосовыми связками(ой) без нарушения подвижности (может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры);

Т1а — опухоль ограничена одной связкой;

Т1б — опухоль распространяется на обе связки;

Т2 — опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок;

ТЗ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих связок;

Т4 — опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или прилежащие области: ротоглотку, мягкие ткани шеи.

Подсвязочная часть.

Т1 — опухоль ограничена подсвязочной частью;

Т2 — опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью;

ТЗ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих связок;

Т4 — опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и/или на прилежащие к гортани ткани: ротоглотку, мягкие ткани шеи.

Отдаленные метастазы

Определение категории М для опухолей всех локализаций области головы и шеи.

М — отдаленные метастазы:

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

M1 — имеются отдаленные метастазы.

Диагностика рака гортани в настоящее время является неудовлетворительной, так как 70-80 % больных поступает на лечение с III-IV стадией заболевания. Основными причинами поздней диагностики являются выжидательная врачебная тактика и неадекватное лечение.

Обследование больного при подозрении на рак гортани следует начинать со сбора анамнеза. Выясняют перенесенные и сопутствующие заболевания, профессию, вредные привычки. В хронологическом порядке выясняют начало и динамику развития заболевания, предполагаемые причины болезни, проводимое лечение. Подробно выясняют жалобы больного, иногда задавая наводящие вопросы. После опроса приступают к наружному осмотру и пальпации. При осмотре изучают состояние кожи, форму и контуры шеи, степень активных движений гортани, ее конфигурацию.

При пальпации оценивают изменения хрящевого скелета, определяют симптом крепитации, который существует в норме при смещении гортани в стороны и отсутствует при раке. В поздних стадиях при прорастании опухолью хрящей гортани, преимущественно щитовидного, увеличивается объем хрящевого скелета, вся гортань как бы уплотняется, контуры ее сглаживаются, щитоподъязычная связка оттесняется кпереди и набухает. Одновременно определяют состояние лимфатических узлов шеи.

Следующим обязательным этапом является инструментальное обследование. Проводится непрямая ларингоскопия, которая у большинства больных позволяет установить наличие опухоли. На ранних стадиях рак гортани имеет вид утолщения, узелка, шероховатости, бугристости, эрозии или язвы. Ткани, окружающие опухоль, как правило, разрыхлены. При ларингоскопии плохо просматриваются гортанные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных ¾ фиксированный отдел надгортанника.

Информативным методом диагностики является фиброларингоскопия, которая в 25 % случаев, по сравнению с непрямой ларингоскопией, позволяет получить дополнительную информацию. При фиброларингоскопии производится прицельная биопсия в том числе в труднодоступных участках. При наличии трахеостомы у больных со стенозом возможно выполнение ретроградной фиброларингоскопии.

Большое значение в ранней диагностике имеет микроларингоскопия, которая проводится с помощью операционною микроскопа. Данный метод позволяет выявить микроэрозии, кровоизлияния, хаотическое расположение сосудов и распознать ранние формы рака или малигнизацию предопухолевого процесса.

При электронной стробоскопии выявляют нарушения вибрации голосовых связок в ранних стадиях заболевания, когда эти нарушения нельзя обнаружить при ларингоскопии.

Важным в диагностике является рентгенологический метод. Боковая рентгенография позволяет выявить поражения преднадгортанникового пространства, а томография — получить дополнительную информацию о поражении подскладочного отдела (сглаженность и выбухание) и гортанного (морганиева) желудочка.

Высокоинформативным является метод КТ, который позволяет определить не только локализацию, размеры и распространенность опухоли, но и выявить глубину инфильтрации тканей органа.

В последние годы широкое распространение получает метод МРТ, который является совершенно безвредным и дает возможность судить о глубине инвазии опухоли и её биологической природе.

В отдельных случаях выполняется радионуклидная диагностика с применением туморотропного радиофармпрепарата ³²Р.

Обязательным в диагностике рака гортани является морфологическая верификация диагноза, которая может проводиться в виде цитоморфологического или гистологического исследования. Материалом для цитологического исследования может служить мазок-отпечаток, соскоб или пунктат из опухоли. Наиболее точным является гистоморфологическое исследование биоптата из опухоли.

При наличии клинических данных за рак гортани и отсутствии морфологического подтверждения при неоднократном цитологическом или гистологическом последствии выполняют тиреофиссуру с расширенной биопсией и срочным гистологическим субоперационным исследованием.

 

Лечение рака гортани

При лечении ставится задача не только излечить больного, но и, по возможности, сохранить орган со всеми его функциями. На выбор лечения влияет локализация и распространенность опухоли, форма роста (экзофитная, эндофитная), стадия процесса, гистологический вариант, общее состояние больного.

В I-II стадии рака гортани надскладчатого и складчатого отделов показана лучевая терапия как самостоятельный метод лечения. Хирургический метод ¾ резекция гортани ¾ применяется только при рецидивах после лучевого лечения или неполного эффекта от его применения

При III и IV ¾ показана комбинация предоперационной лучевой терапии и операции.

Предоперационную лучевую терапию проводят для подавления биологической активности всей опухоли, уменьшения границ опухолевого процесса за счет повреждения наиболее радиочувствительных периферических участков опухоли, уменьшения сопутствующего воспалительного процесса.

В дальнейшем выполняется резекция гортани или ларигэктомия. При наличии метастазов в лимфатических узлах шеи производится фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи или операция Крайля.

Опухоли подскладочного отдела радиорезистентны, поэтому лечение при I-III стадии, как правило, начинают с операции с последующим облучением.

Химиотерапия применяется как в комбинации с операцией так и самостоятельно при обширных инфильтрирующих опухолях гортани, при метастазах в отдаленные органы, рецидивах, а также при невозможности радикальной операции. Химиотерапию используют и в комплексе с лучевой терапией. Противоопухолевую активность при раке гортани проявляют блеомицин, метотрексат, проспидин, винкристин, платидиам.

Монохимиотерапия.

Проспидин ¾ 100-200 мг внутримышечно ежедневно до суммарных доз 3-6 г. Затем лучевая терапия.

Полихимиотерапия.

1. Блеомицин ¾ 10 мг/м² внутримышечно ежедневно с 1-го по 4-й день.

Циспланит ¾ 20 мг/м² внутривенно капельно ежедневно с 5-го по

8-й день.

Метотрексат ¾ 40 мг/м² внутривенно на 14-й и 15-й дни.

Винкристин ¾ 6 мг/м² внутривенно на 14-й и 15-й дни.

Повторные курсы через 4 недели. Затем лучевая терапия.

2. Метотрексан ¾ 30 мг внутривенно в 1, 8 и 15-й дни.

Блеомицин ¾ 30 мг внутривенно 2 раза в неделю в течение 3

недель.

Проспидин ¾ 300 мг внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3

недель. Затем через 2 недели проводят лучевую терапию.

3. Фторурацил ¾ 100 мг/м² в сутки внутривенной инфузией в течение 72 ч или внутривенно струйно в 1, 2 и 3-й дни.

Блеомицин ¾ 15 мг внутримышечно в 1, 2 и 3-й дни.

Цисплатин ¾ 120 мг/м² внутривенно капельно.

Повторные курсы через 4 недели.

 

Профилактика рака гортани

В настоящее время профилактика злокачественных новообразований гортани должна состоять в:

¾ реализации мероприятий общего санитарно-гигиенического характера: ограждения воздуха, водоемов и почвы от загрязнения выбросами предприятий и транспорта;

— проведении санитарно-технических мероприятий, обеспечивающих уменьшение контакта с вредными веществами рабочих химической, нефтеперерабатывающей и никелевой промышленности, а также шоферов автотранспорта;

— организации широких профилактических осмотров для определения «высокопораженных» групп, выявления и лечения лиц, страдающих предопухолевыми, хроническими воспалительными и гиперпластическими процессами. Эти группы должны подвергаться диспансерному наблюдению;

— индивидуальной профилактике: соблюдение правил личной гигиены, отказ от курения и употребления крепких алкогольных напитков, в особенности для лиц, по роду своей деятельности контактирующих с вредными веществами;

— широкой санитарно-просветительной работе с разъяснением роли вредных бытовых привычек в возникновении злокачественных опухолей верхних дыхательных путей.

Вторичная ¾ предполагает лечение больных с предраковой патологией (папилломы, лейкоплакия, лейкокератоз, пахидеомия).

 

Рак щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют около 1,3 % от числа всех злокачественных новообразований. Более чем 99 % злокачественных опухолей представлены раком.

В последние годы в Украине отмечен быстрый рост заболеваемости раком щитовидной железы. Так, если в 1995 году заболеваемость составляла 3,3 % на 100 тыс. населения, то в 1998 году она возросла до 4,0 %. Наиболее высокий процент отмечается в Киевской области (10,2 %), Херсонской (6,4 %) и Черниговской (5,3 %). За последние 10 лет заболеваемость раком щитовидной железы выросла более чем в 3 раза.

Рак щитовидной железы и доброкачественные опухоли чаще встречаются у женщин (соотношение в среднем 1:4). Наиболее часто заболевание наблюдается в возрасте 40-60 лет, однако нередко встречается и в юношеском возрасте. Темпы прироста заболеваемости раком щитовидной железы у детей выше, чем у взрослых.

Этиология и патогенез

Этиология рака щитовидной железы окончательно не выяснена. Выделяют экзогенные и эндогенные модифицирующие факторы.

К экзогенным ¾ относятся ионизирующее излучение, лечение тиреостатиками (особенно мерказолилом), недостаток алиментарного йода (зобная эндемия).

Эндогенными ¾ является генетически обусловленный ферментативный дефект гормонопоэза, дисгормональные нарушения в организме, вызывающие повышенную тиреотропную стимуляцию гипофизом, наследственную предрасположенность к развитию «семейной формы» медуллярного рака щитовидной железы, возрастная инволюция щитовидной железы.

При изучении отдаленных последствий атомной бомбардировки в Хиросиме и Нагасаки в течение 40 лет отмечено увеличение заболеваемости раком щитовидной железы в 5 раз. Появляется все большее количество наблюдений и сообщений о радиоиндуцированных раках у детей, получавших ранее рентгенотерапию или другие виды лучевой терапии на область головы, шеи и верхних отделов грудной клетки по поводу хронического тонзиллита, аденоидов, гиперплазии вилочковой железы. У большей части из них к 30 годам развивается рак щитовидной железы.

Приводятся данные о развитии рака при лечении заболеваний щитовидной железы радиоактивным йодом, который избирательно накапливается в ней. Канцерогенное действие радиоактивного йода доказано в эксперименте на крысах. Считают, что радиационное воздействие является единственно известным этиологическим фактором, увеличивающим риск возникновения рака щитовидной железы у детей.

Доза радиации на область щитовидной железы, превышающая 2 Гр, ассоциируется с 13-кратным повышением риска возникновения рака щитовидной железы.

Отмечено развитие рака из одиночных и множественных аденом в 10-16 % случаев. У детей вероятность трансформации аденом щитовидной железы еще выше и достигает 30 %.

Под аденомой или узловым зобом понимают увеличение части щитовидной железы с образованием одиночных или множественных опухолевых узлов различной величины. Считают, что в большинстве случаев (90 %) раку щитовидной железы предшествует паренхиматозная аденома. Злокачественные опухоли развиваются в зобноизмененной железе примерно в 10 раз чаще, чем в неизмененной.

Среди других причин, ведущих к возникновению рака щитовидной железы, отмечают травму, наличие хронических воспалительных процессов (струмит, тиреоидит), гиперплазию.

Многие авторы считают, что рак щитовидной железы является следствием нарушения гормонального гомеостаза. Вследствие нарушения гормонообразования в железе, обусловленного недостатком йода, медикаментозным воздействием или другими причинами, создается недостаточность тиреоидных гормонов, что по механизму обратной связи вызывает ответную реакцию — стимуляцию щитовидной железы посредством тиреотропного гормона гипофиза который, в свою очередь, стимулируется нейрогормоном гипоталамуса ¾ тиреотропин-рилизинг-гормоном. У значительной части больных (около 20 %) опухоли щитовидной железы сочетаются с доброкачественными или злокачественными новообразованиями молочной железы, тела и шейки матки, яичников.

Обобщая вышесказанное можно сгруппировать лиц, относящихся к группе повышенного риска по раку щитовидной железы:

1) женщины, длительное время страдающие воспалительными или опухолевыми заболеваниями, гениталий и молочных желез;

2) лица, имеющие наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции желез внутренней секреции;

3) лица, страдающие аденомой или аденоматозом щитовидной железы, рецидивирующим эутиреоидным зобом в эндемичных районах;

4) лица, получившие общее или местное лучевое воздействие на область головы и шеи, особенно в детском возрасте.

Щитовидная железа содержит 3 типа гормоноактивных клеток, отличающихся по своей функции:

· клетки А (фолликулярные) — вырабатываю тиреоидный гормон;

· клетки В (Гюртеля-Ашкинази) ¾ вырабатывают серотонин;

· клетки С (парафолликулярные) — вырабатывают кальцитонин.

Из клеток А и В развивается:

· фолликулярная аденокарцинома;

· папиллярная аденокарцинома;

· недифференцированный рак.

Из С-клеток развивается солидный рак с преобладанием паренхимы (медуллярный).

Из метаплазированного эпителия — плоскоклеточный рак.

Из неэпителиальных клеток: лимфосаркома, фибросаркома. гемангиома. гемангиоперицитома.

Папиллярный рак ¾ наиболее часто встречающаяся форма злокачественных эпителиальных опухолей щитовидной железы, составляет более 60 % всех злокачественных опухолей. Опухоль обладает медленным ростом и характеризуется частым метастазированием в регионарные лимфатические узлы.

Фолликулярный рак — составляет около 15 % всех злокачественных опухолей щитовидной железы и имеет относительно медленный рост. Эта форма рака часто дает отдаленные метастазы в легкие и кости. Оценка морфологических данных позволяет высказать предположение о более частом развитии у детей фолликулярного варианта папиллярного рака, имеющего менее благоприятное течение и склонность к внутриорганной диссеминации.

Недифференцированный рак ¾ характеризуется полной потерей дифференцировки клеток. Отличается наиболее быстрым ростом и злокачественностью. Он отличается активным метастазированием (регионарным и отдаленным), очень быстрой местной прогрессией. Продолжительность жизни больных от момента установления диагноза в среднем 3 месяца.

Медуллярный рак (из С клеток) — развивается не из эпителия, а из нейрогенных элементов, мигрировавших в щитовидную железу в процессе эмбриогенеза. Он отличается средней степенью злокачественности, бывает спорадическим или «семейным». У части больных он сопровождается синдромом Сиппля, то есть сочетается с феохромоцитомами и паращитовидными аденомами. Медуллярный рак — это гормонально-активная опухоль, при которой резко (в 100 раз и более) повышается уровень кальцитонина в сыворотке крови. У 30 % больных с этой опухолью наблюдается диарея, вызванная гуморальными факторами, секретируемыми опухолью. Регионарные метастазы выявляют у 5 % больных, а отдаленные ¾ у 3 %.

Плоскоклеточный рак щитовидной железы встречается очень редко, протекает очень злокачественно, бурно метастазирует и имеет плохой прогноз.

По системе TNM

Т — первичная опухоль:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

Т2 — опухоль от 2-х до 4-х см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

Т4а — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв.

Т4в ¾ опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию, либо медиастинальные оссуды.

N — Регионарные лимфатические узлы:

NX — Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;

N1a ¾ поражены претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные лимфатические узлы;

N1в — метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контрлатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов.

М — Отдаленные метастазы:

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

M1 ¾ имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Медуллярный рак

Стадия 1	T1	N0	М0
Стадия 2	Т2	N0	М0
	ТЗ	N0	М0
	Т4	N0	М0
Стадия 3	любое Т	N1	М0
Стадия 4	любое Т	любое N	M1

 

Недифференцированный рак

Стадия 4	любое Т	любое N	любое