Клиническая классификация рака щитовидной железы

По системе TNM

Т — первичная опухоль:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

Т2 — опухоль от 2-х до 4-х см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

Т4а — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв.

Т4в ¾ опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию, либо медиастинальные оссуды.

N — Регионарные лимфатические узлы:

NX — Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;

N1a ¾ поражены претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные лимфатические узлы;

N1в — метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контрлатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов.

М — Отдаленные метастазы:

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

M1 ¾ имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Папиллярный и фолликулярный рак

до 45 лет	45 лет и старше
Стадия1	любое Т	любое N	М0	Т1	N0	М0
Стадия 2	любое Т	любое N	M1	T2	N0	М0
Стадия3				ТЗ	N0	М0
Стадия 4				Т4	N0	М0
	любое Т	N1	М0
	любое Т	любое N	М1

 

Медуллярный рак

Стадия 1	T1	N0	М0
Стадия 2	Т2	N0	М0
	ТЗ	N0	М0
	Т4	N0	М0
Стадия 3	любое Т	N1	М0
Стадия 4	любое Т	любое N	M1

 

Недифференцированный рак

Стадия 4	любое Т	любое N	любое М
(все случаи рака относятся к 4 стадии).

Клиника рака щитовидной железы

Клиническая картина рака щитовидной железы в начальных стадиях крайне скудная с отсутствием патогеноманичных симптомов. Рак этой локализации относится к визуальным формам.

Объективными симптомами развития рака на фоне длительно существующего зоба является более быстрое и прогрессирующее его увеличение, уплотнение, появление бугристости. Однако папиллярные раки могут иметь мягкую и эластичную консистенцию. Если опухоль развивается в глубине железы, то при пальпации может создаваться впечатление диффузного увеличения и уплотнения всей железы или доли.

При отсутствии анамнеза основным местным симптомом является увеличение щитовидной железы или появление более плотного участка, иногда в форме опухолевого узла в одной из долей или перешейке.

Одним из основных признаков, отражающих биологический потенциал злокачественной опухоли, является характер ее роста. Четкие границы и гладкая поверхность свидетельствую об ограниченном росте, в то же время неправильная форма, нечеткие границы характерны для инфильтративного роста опухоли.

Патогноманичным признаком опухолей щитовидной железы считается их смещаемость при глотании.

Темп роста опухоли — один из решающих факторов в течении болезни.

Примерно в 25 % случаев встречается «скрытый» или «оккультный» рак щитовидной железы, имеющий небольшие размеры (до 1,5 см в диаметре) и впервые проявляющийся метастазированием в лимфатические узлы шеи, легкие или скелет. Скрытый рак щитовидной железы при длительном существовании метастазов в регионарных лимфатических узлах шеи может клинически не определяться, в то время как первичную опухоль иногда не удается обнаружить существующими методами диагностики.

Опухоль щитовидной железы диаметром менее 1 см при отсутствии метастазов называю ранним раком.

По мере развития рак щитовидной железы прорастает капсулу и начинает распространяться на соседние ткани: прорастает в стенку трахеи, реже пищевод, мышцы, сосудисто-нервный пучок шеи. В результате изменяется голос, возможно поперхивание жидкой пищей, что связано со сдавливанием или прорастанием опухолью возвратного нерва и сопровождается нарушением подвижности голосовых связок. Опухоль сдавливает трахею или гортань, что вызывает нарушение дыхания. Развивается дисфагия при прорастании опухолью пищевода.

Следующая группа симптомов связана с метастазами рака щитовидной железы. Существует зависимость между морфологической формой опухоли и характером метастазирования. Так папиллярный рак преимущественно метастазирует лимфогенно, а фолликулярный ¾ гематогенно. У женщин регионарные и отдаленные метастазы возникают реже, чем у мужчин, что объясняется преобладанием у женщин дифференцированных форм рака. Лимфогенно поражаются лимфатические узлы шеи, надключичные узлы, а в более поздних стадиях —узлы средостения.

При гематогенном метастазировании органами-мишенями являются легкие и кости. Метастазы в легких при рентгенологическом исследовании выглядят в виде множественных мелкоочаговых теней, напоминающих милиарную диссеминацию при туберкулезе. Подобная рентгенологическая картина нередко вызывает подозрение на туберкулез или силикоз, поэтому часто ошибочно больные обследуются и лечатся по поводу этих заболеваний. Клинически метастазы в легкие, даже при обычном множественном характере, могут долгое время протекать бессимптомно. В дальнейшем появляется одышка, сухой кашель. По мере дальнейшего роста метастазов и обтурации бронхов развиваются воспалительные явления, что сопровождается подъемом температуры, выделением слизисто-гнойной мокроты, нарастанием слабости.

Метастазы в кости при раке щитовидной железы, обычно, бывают множественными и носят остеолитический характер. Чаще всего поражаются череп, позвоночник, грудина, ребра, кости таза и конечностей. Клиническим проявлением метастазов в кости являются боли. Иногда отмечаются патологические переломы. Клиника метастатического поражения костей часто, на несколько месяцев, опережает их рентгенологические проявления.

Течение заболевания при злокачественных опухолях щитовидной железы крайне разнообразное. При папиллярных раках чаще отмечается медленное развитие болезни, исчисляемое иногда годами. За это время опухоль медленно увеличивается, но остается ограниченной капсулой. Даже при появлении метастазов в регионарных лимфатических узлах процесс протекает медленно, и последние существуют на протяжении ряда лет.

При других формах рака (солидный, недифференцированный, плоскоклеточный) наблюдается быстрое развитие, как первичной опухоли, так и метастазов. В этих случаях длительность заболевания редко превышает 1-2 года. Эти опухоли чаще рецидивируют и метастазируют.

Кроме типичной локализации щитовидной железы вследствие нарушения в эмбриогенезе возможно образование доброкачественных щитовидных желез. Эти аберрантные щитовидные железы могут располагаться от корня языка до дуги аорты, образуя загрудинный зоб, язычный зоб, зоб в боковых отделах шеи. Опухоли из аберрантных щитовидных желез встречаются редко, особенно в боковых отделах шеи.

Диагностика

Рак щитовидной железы относится к визуальным локализациям злокачественных опухолей, в связи с чем, значительно повышается роль профилактических осмотров в активном выявлении заболевания.

при наличии местных признаков злокачественного роста или при появлении метастатических узлов на шее диагностика рака щитовидной железы не вызывает затруднений. Всякий узел в области щитовидной железы или на боковой поверхности шеи должен вызывать подозрение и повлечь за собой применение уточняющих методов диагностики. Ошибка в диагностике зависит, прежде всего, от недостаточного знания врачами общелечебной сети начальных проявлений заболевания, отсутствием онкологической настороженности врачей, допускающих длительное наблюдение и консервативное лечение узловых форм зоба и аденомы щитовидной железы.

Врачи чаще обращают внимание на выраженные признаки, такие как: быстрый рост опухоли, ее неподвижность, развитие метастазов, заметное похудание больного. Начальные симптомы развития злокачественной опухоли обычно ускользают от внимания медицинских работников, в связи с чем, не проводится специальное обследование и во многих случаях необоснованно применяется консервативное лечение.

Ошибки диагностики связаны не только с квалификацией врача, но часто и со своеобразием данной опухоли, протекающей иногда скрыто и безсимптомно и обладающей многообразием форм и проявлений.

После изучения анамнеза и жалоб больного проводят осмотр и пальпацию щитовидной железы. Следующим этапом диагностики является ультразвуковое исследование щитовидной железы. Этот метод дает возможность обнаружить непальпируемые образования (опухоли) и высказать предположение об их биологической природе.

При характеристике тиреоидного узла оценивают границы, форму, контур (четкий, нечеткий, размытый, фестончатый, не определяется), структуру (однородная или неоднородная, гипо- или гипер-, изоэхогенная), учитывают наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала. Особую онкологическую настороженность вызовут гипоэхогенные узлы с гетерогенной структурой, неровными и нечеткими контурами. Ультразвуковая картина злокачественной опухоли щитовидной железы может быть разной: структура узла может быть гипоэхогенной солидной, изоэхогенной солидной, гиперэхогенной солидной, смешанной и кистозной.

Раковый узел в 60-70 % случаев имеет гипоэхогенную структуру. Гиперэхогенная структура обнаруживается лишь в 2-4 % узлов; 15-25 % опухолей являются изоэхогенными; изредка встречается и смешанная структура опухоли (5-10 %). Чаще всего злокачественное поражение выявляют в узлах размерами более 3 см с кистозно-солидной структурой. При раке внешние границы опухоли четко не определяются, встречаются анэхогенные участки, которые представляют собой пустоты распада и микрокальцинаты.

Считают, что наличие мелких гиперэхогенных включений ¾ микрокальцинатов ¾ может свидетельствовать в пользу малигнизации узла, хотя кальцинаты могут иногда встречаться при длительно существующей доброкачественной тиреоидной патологии, и даже в измененной ткани железы.

Под контролем УЗИ также можно проводить и пункционную биопсию из опухоли железы.

Из лучевых методов диагностики в последнее время часто применяется КТ и МРТ. Эти методы обладают высокой разрешающей способностью и особенно информативны при загрудинном расположении опухоли.

Радиоизотопная диагностика, проводимая с радиоактивным йодом (¹³¹I) является дополнительным методом. Йод поглощается тканью щитовидной железы, при этом накопление изотопа в раковой ткани обычно ниже. На сканограмме железы в месте локализации опухоли отмечаются «холодные» очаги, однако некоторые доброкачественные опухоли (тиреоидиты и кисты) дают такую же картину. Этот метод особенно важен для выявления отдаленных метастазов рака щитовидной железы.

В каждом случае рака щитовидной железы необходимо рентгенологическое исследование органов грудной клетки и пищевода для выявления метастазов в легких и средостении, смещения или сдавления трахеи и пищевода. Также обязательна ларингоскопия для выяснения состояния голосовых связок (паралич возвратного нерва).

Во всех случаях основным уточняющим методом диагностики является пункция опухоли с цитологическим исследованием пунктата, что дает возможность выяснить характер опухоли в 60-80 % случаев.

С помощью этого метода возможны подтверждение или опровержение диагноза опухоли щитовидной железы, в том числе и злокачественной, выявление морфологических изменений в ткани узла, дифференциальная диагностика между аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) и узловым зобом. Правомочен принцип: все новообразования щитовидной железы, которые можно пропунктировать должны быть подвергнуты этой процедуре.

Также применяется цитологический метод исследований при распознавании «скрытого» (оккультного) рака путем взятия пунктата из увеличенных лимфатических узлов на шее. В ряде случаев при пункции получают ложноотрицательный ответ, что чаще связано с небольшими размерами опухоли.

Заключительным этапом диагностики у больных с подозрением на рак является срочное гистологическое исследование во время операции. Для диагностики опухолей щитовидной железы оправдана активная тактика, так любое узловое образование в щитовидной железе, кроме воспалительного процесса, подлежит удалению со срочным гистологическим исследованием.

Рак щитовидной железы необходимо дифференцировать с острыми и хроническими воспалительными процессами ¾ тиреоидитами и струмитами специфического (туберкулез, сифилис) и неспецифического характера кистами шеи, лимфопролиферативными заболеваниями с поражением щитовидной железы и шейных лимфоузлов, метастазами в щитовидную железу нетиреоидного рака.

Для острых тиреоидитов характерно равномерное увеличение щитовидной железы при сохранении ее контуров. Развиваются быстро, протекают с субфебрильной температурой, нередко на фоне инфекционного процесса (ангина, грипп).

Туберкулезные тиреоидиты характеризуются медленным развитием, диффузным поражением железы, отмечается фиброзирование и образование рубцов и сращений с окружающими тканями и даже кожей. Возможны изменения в легких. Особые трудности возникают при хронических тиреоидитах Риделя и Хашимото.

Тиреоидит Риделя — односторонний хронический процесс в виде плотного неподвижного узла с быстро наступающими явлениями перитиреоидита, в который вовлекаются трахея, шейные мышцы. Опухоль часто оценивают как неоперабельную. В ткани железы преобладает развитие соединительной ткани.

Хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото («лимфоматозная струма») ¾ встречается почти исключительно у женщин, дает диффузное поражение щитовидной железы, явления гипотиреоза и лейкоцитоз. Щитовидная железа приобретает плотноэластическую консистенцию, несмещаема, часто сдавливает трахею. У больных отмечается высокий титр антител к тиреоглобулину. В ткани железы наблюдается диффузная лимфоидная инфильтрация.

Диагностика и лечение узловых образований щитовидной железы должна проводиться в специализированных онкологических и эндокринологических учреждениях. Так как в общехирургических больницах не проводится предоперационная уточняющая диагностика в виде пункционной биопсии, характер заболевания часто выясняется после планового послеоперационного гистологического исследования. Это не позволяет правильно и своевременно наметить объем операции, приводит к недостаточной выявляемости раннего рака, неадекватным оперативным вмешательствам и необходимости повторных операций. Кроме этого в послеоперационном периоде проводится лучевая терапия, что также требует пребывания больных в онкологическом учреждении.

Лечение

Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативного вмешательства в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапии L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.

Программа лечения рака щитовидной железы зависит от его морфологической структуры, стадии заболевания.

Поскольку цитологическая и интраоперационная гистологическая морфологическая диагностика рака щитовидной железы не всегда позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли, энуклеация опухоли или экономная резекция доли даже при узловом зобе недопустима. Минимальной операцией при узловом зобе является гемиструмэктомия (лобэктомия с удалением _______________).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания:

1. В биоптате опухоли щитовидной железы обнаружены раковые клетки.

2. В увеличенном лимфатическом узле выявлен метастаз тиреоидного рака.

3. На ультразвуковых сканах определяются узловые новообразования гетерогенной структуры с неровными контурами и кальцинатами.

4. Быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной железы.

5. Увеличение и плотная консистенция лимфатического узла (узлов) шеи.

Принципы хирургического лечения:

· все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов;

· хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов;

· выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.

Объем операции:

Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.

При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли Т1-4N0-1М0-1 должна производиться экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия. При солитарной микрокарциноме (Т1аN0М0) допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы. В случае диагностирования рака щитовидной железы гистологически после неадекватной для данной стадии и для данного морфологического типа опухоли операции, проводят повторное хирургическое вмешательство в объеме тиреоидэктомии. При цитологически доказанном раке щитовидной железы выполняется тиреоидэктомия.

При поражении опухолевым процессом лимфоузлов шеи выполняют фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайля.

Частыми осложнениями экстрафасциальных операций являются парез возвратного нерва (осиплость голоса, поперхивание) и недостаточность функции околощитовидных желез — гипопаратиреоз.

При IV ¾ показана тиреоидэктомия с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи. При невозможности экстирпации железы необходимо стремиться максимально удалить опухолевую ткань. Это необходимо для успешного проведения лечения радиоактивным йодом Изотоп ¹³¹I избирательно накапливается в остающихся тканях опухоли и, являясь эндогенным источником излучения, убивает их.

После хирургического вмешательства в объеме гемиструмэктомии или субтотальной резекции (рак установлен после операции) при условии их адекватности назначают ¹³¹I суммарной активностью до 3700 МБк.

При наличии отдаленных метастазов папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы, лечение ¹³¹I проводят до их полного исчезновения. Условием адекватного лечения отдаленных метастазов является полное отсутствие тиреоидной ткани. При наличии остаточной, даже неизмененной тиреоидной ткани и выявлении отдаленных метастазов, необходимым является хирургическое вмешательство в объеме тиреоидэктомии с последующим лечением ¹³¹I.

Применение ¹³¹I является основным методом лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы при невозможности хирургического вмешательства (возраст больных, выраженная терапевтическая патология, нерезектабельность опухоли), а также после выполнения паллиативных операций.

Радионуклидным препаратом, применяемым для лечения медуллярного рака щитовидной железы (опухоли из С-клеток, возникших из клеток нервного гребешка), является ¹³¹I-метайодбензилгуанидин (¹³¹I MIBG), обладающий механизмом норэпинефринового захвата в пределах катехоламиновых сторожевых сосудов адренергичных нервных окончаний. Эффективность применения ¹³¹I MIBG при медуллярном раке щитовидной железы превышает эффективность химиолучевого лечения.

Использование ¹³¹I при недифференцированном раке щитовидной железы практические неэффективно.

Использование дистанционного облучения является обязательным при лечении больных недифференцированным раком. Возможно проведение лучевого лечения при медуллярном и плоскоклеточном раке щитовидной железы. При папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы дистанционное облучение и химиотерапия неэффективны и в настоящее время не проводится.

Дистанционная лучевая терапия при медуллярном и недифференцированном раке щитовидной железы проводится в послеоперационном периоде полем «декольте» (в область облучения попадает шея, верхнее средостение) независимо от объема произведенной операции разовой дозой 2 Гр, до достижения суммарной дозы 45-60 Гр.

Возможно применение дистанционной лучевой терапии как самостоятельного метода лечения при ____________________

 

Рак щитовидной железы относится к гормонально-активным опухолям.

 

 

Для нормального функционирования организм должен находиться в эутиреоидном состоянии. Это обусловливает необходимость постоянно проводить заместительную гормон-терапию препаратами щитовидной железы больным, которым произведено оперативное вмешательство. Достижение эутиреоза после проведенного радикального лечения предотвращает развитие рецидивов и метастазов.

При неоперабельных формах рака с целью подавления продукции тиреотропного гормона гипофиза назначаются большие дозы тиреоидина.