Структурно-функциональные особенности, патологические состояния и заболевания гортани

Патологические состояния гортани

 

Нарушения двигательной функции гортани

 

Нарушения двигательной функции гортани возникают в результате развития патологического процесса в области суставов гортани, ее мышечного аппарата и нарушения иннервации.

 

Ревматический артрозо-артрит перстнечерпаловидного сустава.

 

· Ларингоскопически, инфильтрация, увеличение объема сустава

· В случае одностороннего поражения, дыхание не нарушено

· Поражение обеих суставов, вследствие неподвижности голосовых связок, может привести к затруднению дыхания и декомпенсированному стенозу

· При фонации изменяется функция приближения голосовых связок к средней линии.

 

Лечение.

- нетрудоспособность 4-6 недель;

- противовоспалительное, гипосенсебилизирующее;

- не стеройдные противовоспалительные препараты;

- ионизация гортани (электрофорез) 2% раствором салициловокислого

натрия (10-15 мин.) с положительного полюса при силе тока 1 А;

- фонофорез с противовоспалительными препаратами и стеройдными

гормонами;

- после купирования воспаления – курс фонопедической реабилитации и

дыхательной гимнастрики.

 

Миопатические парезы гортани – при данном виде двигательных расстройств патологические изменения локализуются непосредственно в мышечном аппарате гортани и могут быть обусловлены:

 

· Острым и хроническим ларингитом

· Большими голосовыми нагрузками

· Кровоизлияниями в мышцы гортани

· В период полового созревания, сочетаясь с мутационным ларингитом

· При некоторых общих инфекционных заболеваниях

· Врожденная слабость мышц

· Миастения (чаще страдают мышцы суживающие гортань, больше болеют женщины).

 

Клинические проявления: слабость голоса, изменение тембра, повышенная утомляемость, охриплость.

Лечение.

- голосовой режим в течение 3-4 недель у лиц голосовых профессий;

- комплекс витаминов группы В (В1, В6, В12);

- антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантомин и т.д.);

- электростимуляция мышц гортани;

- амплипульс, электрофорез, фонофорез, ДДТ, игло-рефлексо терапия.

 

Нейрогенные парезы и параличи гортани – возникают в результате поражения двигательных центров либо проводящих путей центральной или периферической нервной системы.

В зависимости от места поражения блуждающего нерва возникают периферические и центральные расстройства. Центральные расстройства могут быть функциональными и органическими.

 

Центральные функциональные расстройства обусловлены изменениями соотношения между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга (функциональные дисфонии, афония).

 

Центральные органические расстройства встречаются после травм, операций на центральной нервной системе, интоксикаций ЦНС.

 

Органические периферические расстройства являются следствием поражения блуждающего нерва и его ветвей.

В зависимости от уровня поражения страдает один или оба гортанных нерва. Значительно чаще нарушения подвижности гортани бывают из-за паралича нижнего гортанного нерва (возвратного) вследствие заболевания органов расположенных по соседству с ним.

· Аневризма аорты

· Расширение сердца

· Экссудативные перикардиты

· Плевриты

· Опухоли и увеличение лимфатических узлов средостения (рак легкого, средостения, пищевода, щитовидной железы, узловатый зоб и т. д.).

 

Отек гортани

Не является самостоятельным заболеванием, а только одним из проявлений многих патологических процессов.

Отек гортани может быть воспалительной и не воспалительной этиологии.

Воспалительный отек гортани при:

· Гортанной ангине

· Флегмонозном ларингите

· Абсцессе надгортанника

· Окологлоточном и заглоточном абсцессах

· Травмах, огнестрельных ранениях

· Химических ожогах

· Инородных телах

· После хирургических вмешательств

· После лучевой терапии

· В результате длительной и травматической интубации

 

Не воспалительный отек гортани возникает в результате:

· Аллергической реакции

· Ангионевротического отека Квинке

· Отек Рейнке-Гаека

· Другие виды не воспалительных отеков

 

При отеке Квинке отек гортани сочетается с отеком лица и шеи. Может быть при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, циррозе печени. Развивается в том месте, где много рыхлой соединительно-тканной клетчатки в подслизистом слое. Это – язычная поверхность надгортанника, черпало-надгортанные складки, нижний отдел гортани.

 

Отек Рейнке описан в 1897 г. Распространяется на обе голосовые складки. Это проявление хронического рецидивирующего ларингита с участием аллергических факторов, чаще, имеющее место у курильщиков.

Определяющим критерием для постановки диагноза болезни Рейнке-Гаека является наличие не воспалительной отечности тонкого слоя рыхлой клетчатки, так называемого пространства Рейнке, которое располагается между базальной мембраной покровного эпителия голосовой складки и ее эластическими волокнами. Внешние границы пространства Рейнке совпадают с линией перехода плоского эпителия голосовой складки и дном гортанного желудочка.

Причины – механические, термические, химические (в том числе холод), курение.

Механизм развития – нарушение лимфооттока, водного баланса.

Ларингоскопически, имеются полиповидные мышечные выбухания на медиальной поверхности голосовых складок. После появления отечности появляется припухлость.

 

Другие виды не воспалительных отеков:

· Застойные общего характера при заболеваниях сердца и печени

· Застойные местного характера их-за сдавления верхней полой вены. Резекции или перевязки яремных вен с обеих сторон

· Кахексические

· При микседеме

· В результате некоторых интоксикаций

· При непереносимости препаратов иода

· Ангионевротический

 

Эти отеки никогда не бывают выражены только в пределах голосовых складок. Наоборот, их излюбленной локализацией является преддверие гортани, где обилие рыхлой клетчатки. Они не ограничиваются только гортанью. Бывают и в других местах.

 

Стеноз гортани

 

Стеноз гортани – сужение ее просвета, ведущее к затруднению дыхания. Это состояние может сопровождать различные заболевания.

Независимо от причин стеноза гортани, клиническая картина его однотипна. Расстройство дыхания, вызванное непроходимостью на уровне гортани протекает на фоне высоких компенсаторных возможностей организма, обычно при сохранении сознания и достаточной реактивности нервной системы. Это обеспечивает мобилизацию всех сил организма для борьбы с прогрессирующей гипоксией, чем объясняется яркая клиническая картина дыхательной недостаточности, ведущим симптомом которой является дыхательная недостаточность.

Принято выделять 4 стадии асфиксии в течение стеноза гортани.

 

Стадия компенсации.

Благодаря действию регуляторных механизмов акт дыхания перестраивается, обеспечивая достаточную вентиляцию.

· Наступает углубление и урежение дыхания

· Укорочение пауз между вдохом и выдохом

· Инспираторная одышка появляется только при физической нагрузке

 

Стадия неполной компенсации

· Глубокие дыхательные экскурсии производятся с максимальной силой

· В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы

· Отмечается беспокойство больного

 

Стадия декомпенсации

· Состояние больного тяжелое

· Дыхание частое, поверхностное

· Кожные покровы бледно-синюшного цвета

· Акроцианоз, распространенный цианоз

· Вынужденное положение больного (полусидячее с запракинутой головой)

· Потливость, учащение пульса

 

Терминальная стадия

· Апатия, сонливость

· Снижение температуры тела

· Расширение зрачков

· Дыхание типа Чейн-Стокса, Биота

· Нитевидный пульс

· Бледно-серый цвет кожных покровов

· Потеря сознания, смерть

 

Течение этих стадий может иметь разный временной промежуток. По времени развития различают:

Молниеносный стеноз – развивается в течение секунд и минут (аспирация инородным телом).

 

Острый стеноз – в течение нескольких часов, до суток (гортанная ангина, ожоги, отеки гортани).

 

Подострый стеноз – в течение нескольких суток, до недели (дифтерия, травма, хондро-перихондрит).

 

Хронический стеноз – в течение недели и дольше (при опухолях, инфекционных гранулемах, кистах гортани).

 

Выбор метода лечения определяется в первую очередь стадией стеноза, а во вторую, причиной, вызвавшей стеноз.

При 1 и 2 стадиях лечение может быть направлено на патологический процесс, вызвавший удушье (удаление инородных тел, дегидратацию, гипосенсебилизацию, седацию, вскрытие абсцесса гортани, введение противодифтерийной сыворотки).

При 3-4 стадиях – трахеотомия (коникотомия), иногда интубация (у детей).

 

Острый катаральный ларингит

Может быть как самостоятельным заболеванием, так и в составе ОРВИ, при нисходящем фаринго-ларинго-трахео-бронхите. Под ним подразумевается катаральное воспаление слизистой оболочки. Подслизистого слоя и внутренних мышц гортани.

Причины – ОРВИ, бактериальная флора (в том числе сапрофитическая), сочетание бактериальной и вирусной инфекции.

Факторы, способствующие заболеванию – термические, злоупотребление алкоголем, курение, запыленность, перенапряжение голоса, нарушения обмена веществ, повышенная чувствительность слизистой оболочки гортани даже к слабо выраженным раздражителям.

Ларингоскопически – элементы гортани дифференцируются. Слизистая оболочка гиперемирована, голосовые связки розовые, утолщены, обнаруживается их недосмыкание при фонации. В просвете голосовой щели слизистое, либо слизисто-гнойное отделяемое.

 

Лечение – обычно в амбулаторных условиях, без освобождения от работы. Исключение, лица голосовых профессий.

· Строгий голосовой режим

· Запрещается прием острой, соленой, горячей пищи, алкогольных напитков, курение.

· Прием минеральной щелочной воды, обильное питье.

· Отхаркивающие средства (термопсис, ипекакуана, бромгексин).

· Местное применение тепла (паровые ингаляции, согревающий компресс на область шеи).

· Готовые лекарственные смеси в аэрозолях (ингалипт, каметон и т.д.)

· Вливание в гортань лекарственных препаратов.

· Горячие ножные ванны, отвлекающая терапия

· Если заболевание принимает затяжное течение, назначение антибактериальных препаратов.

 

3.2. Острый флегмонозный ларингит (гортанная ангина)

 

Под этим термином следует понимать инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления лимфаденойдной ткани гортани.

ANGO – сжимать, душить. Этот термин здесь вполне правомочен, так как характеризует клинику.

Большое значение имеет фактор переохлаждения.

Клиника:

· Тяжелое состояние больного

· Фебрильная температура

· Сильная боль в горле при глотании

· Охриплость голоса

· Затруднение дыхания с препятствием на уровне гортани.

· Ларингоскопически – гиперемия, инфильтрация надгортанника, черпало-надгортанных складок, гортанных желудочков, грушевидных синусов.

 

Лечение стационарное, так как может понадобиться трахеотомия.

· Антибиотики

· Дегидратационная терапия

· Противоотечная терапия (антигистаминные, кортикостеройды)

· При стенозе – трахеотомия

 

При благоприятном течении заболевание длится 6-8 дней и заканчивается выздоровлением. В ряде случаев процесс прогрессирует и переходит в другую форму воспаления - флегмонозный ларингит.

При флегмонозном ларингите в воспалительный процесс кроме лимфойдной ткани вовлекается мышечный слой, межмышечная клетчатка, надхрящница, хрящи гортани. В ряде случаев процесс переходит на прилежащие ткани, может возникать парафарингеальный абсцесс, флегмона шеи. По межтканевым щелям вдоль трахеи и пищевода воспаление распространяется в средостение, возникает гнойный медиастинит, плеврит, перикардит. Развивается ограниченный или разлитой хондро-перихондрит хрящей гортани. Гной отслаивает надхрящницу, в результате чего нарушается питание хряща. Последний некротизируется, секвестрируется, лизируется.

Клиническая картина хондроперихондтита характеризуется:

· Расширением хрящей гортани

· Сглаживанием ее контуров

· Увеличением объема шеи

· Резкая боль при пальпации

 

Структурно-функциональные особенности, патологические состояния и заболевания гортани

 

План

 

1. Структурные особенности и функции гортани

2. Патологические состояния гортани.

2.1. Нарушения двигательной функции гортани

2.2. Отек гортани

2.3. Стеноз гортани

3. Неспецифические воспалительные заболевания гортани

3.1. Острый катаральный ларингит

3.2. Острый флегмонозный ларингит (гортанная ангина)

3.3. Острый подскладочный ларингит

3.4. Хронический катаральный ларингит

3.5. Хронический атрофический ларингит

3.6. Хронический гипертрофический ларингит

 

 

1. Структурные особенности и функции гортани.

 

Тема сегодняшней лекции включает основные вопросы ларингологии. Рассмотрим вначале структурные и функциональные особенности гортани, затем, ее патологию.

 

Гортань – часть верхнего отдела дыхательного тракта, которая завершает его и переходит в трахею, начальную часть нижних дыхательных путей.

У взрослого человека расположение гортани соответствует IV-V шейным позвонкам; у детей – III-IV; у стариков может опускаться до VII.

Основа гортани, ее скелет, состоящий из хрящей, соединенных связками.

Перстневидный Черпаловидный

Щитовидный / непарные Рожковидный / парные

Надгортанник Клиновидный

 

Гиалиновые хрящи: щитовидный, перстневидный, черпаловидный (с возрастом могут подвергаться окостенению).

Остальные – эластические.

 

У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща выпячивается на передней поверхности шеи, образуя выступ (кадык, адамово яблоко). У детей и женщин кадыка нет. Это лишний раз подтверждает, что гортань орган гормонозависимый.

В гортани два сустава (оба парные), которые укрепляются мелкими связками.

- перстнещитовидный

- перстнечерпаловидный

 

Связочный аппарат гортани:

- щитоподъязычная мембрана

- перстнетрахеальная связка

- перстнещитовидная (коническая)

- щитонадгортанная

- подъязычнонадгортанная

- язычнонадгортанная (соединяет надгортанник с корнем языка, углубления между ними называют валекулами)

 

Мышцы гортани подразделяют не наружные и внутренние.

 

Наружные мышцы гортани:

- грудинощитовидная

- грудиноподъязычная

- щитоподъязычная

- лопаточноподъязычная

- шилоподъязычная

- двубрюшная

Внутренние мышцы гортани

1. Расширяющие просвет голосовой щели:

- задняя перстнечерпаловидная

2. Суживающие просвет голосовой щели:

- боковая перстнечерпаловидная

- поперечная межчерпаловидная

- косая межчерпаловидная

3. Мышцы, управляющие голосовыми связками

- щиточерпаловидная внутренняя (m. Vocalis)

- перстнещитовидная

4. Мышцы, обеспечивающие подвижность надгортанника

- щитонадгортанная

- черпалонадгортанная

 

Полость гортани напоминает пасочные часы, в среднем отделе сужена, книзу и кверху расширена. Слизистая оболочка выстлана многорядным мерцательным эпителием. Кроме голосовых складок, язычной поверхности надгортанника, межчерпаловидного пространства (многослойный плоский).

 

Средний отдел гортани образован голосовыми связками и голосовой щелью. Они протянуты от передней спайки пластинок щитовидного хряща к голосовым отросткам черпаловидных хрящей. Их основу составляют голосовые мышцы (m. Vocalis), имеющие пучки сухожильных и эластических волокон. Длина голосовых связок у мужчин составляет 18-25 мм., у женщин – 14-21 мм.

Нижний отдел гортани – прдскладочное пространство (подголосовая полость). Здесь в подслизистом слое имеется рыхлая соединительнотканная клетчатка, что обусловливает возникновение отеков.

Верхний отдел гортани (преддверие) ограничен надгортанником (фиксированная часть), черпаловидными хрящами, черпалонадгортанными складками, межчерпаловидным пространством, предверными складками, гортанными желудочками.

 

Кровоснабжение гортани:

- верхняя гортанная артерия (ветвь верхней щитовидной и наружной сонной);

- нижняя гортанная артерия (ветвь нижней щитовидной и щитошейного ствола).

Венозный отток - во внутреннюю яремную вену. Отток лимфы - в шейные лимфоузлы по ходу внутренней яремной вены.

Иннервация. Симпатическая, от верхнего шейного и звезчатого узлов. Парасимпатическая (чувствительная и двигательная) за счет блуждающего нерва.

Верхний гортанный нерв делится на наружную и внутреннюю ветви. Внутренняя ветвь проникает в гортань вместе с верхней гортанной артерией и веной через щитоподъязычную мембрану и осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки полости гортани. Наружная иннервирует пенрстнещитовидную мышцу.

Нижний гортанный нерв – дистальная часть возвратного нерва (n. Recurrens), который отходит от блуждающего нерва слева на уровне дуги аорты, справа подключичной артерии, огибая их.

 

Функции гортани: голосообразовательная, дыхательная, защитная.

 

Особое значение имеет участие гортани в звуковой речи – наивысшем совершеннейшем человеческом приспособлении.

Процесс голосообразования долгое время был объектом внимания многих исследователей – анатомов, физиков, философов, физиологов и ларингологов. Еще во времена Гиппократа было известно, что голос человека продуцируется гортанью, однако, лишь 20 веков спустя, Андрей Везалий (1593 г.) высказывает мнение, что голос продуцируется голосовыми складками. Начало более систематических исследований механизма фонации относится к 17 веку. В соответствии с господствовавшей в то время тенденцией объяснять функции человеческого организма физическими процессами, исследователи той эпохи считали, что голосовые складки при фонации уподобляются струнам музыкального инструмента. Их стали называть голосовыми струнами.

В результате накопленных наблюдений возникает ряд периферических теорий голосообразования.

Миоэлластическая теория – впервые была сформулирована Феррейном в 1741 г. Согласно ей считалось, что фонация это результат вибрационных движений голосовых складок в вертикальном направлении под действием воздушной струи во время выдоха.

В последующем, после проведения систематических стробоскопических исследований эта точка зрения была опровергнута. Было доказано, что при фонации голосовые складки совершают движения не в вертикальной, а в горизонтальной плоскости.

Согласно миоэлластической теории, для реализации вибрационных движений, сближения и удаления голосовых складок, необходимо наличие двух противоположных по действию сил – силы давления выдыхаемого воздуха и силы приведения голосовых складок в фонаторное положение, которое обеспечивается всеми мышцами гортани. Таким образом, главной движущей силой, обеспечивающей расхождение голосовых связок, является давление воздушной струи. Тогда как вторая фаза, смыкание голосовых связок, является следствием собственной эластичности сокращенных мышечных волокон.

Давление воздушной струи поддерживается работой всей мускулатуры, участвующей в фазе выдоха. Вторая действующая сила обеспечивается работой группы мышц гортани, которая переводя голосовые складки в состояние аддукции, оказывает сопротивление давлению воздушной струи.

В рамках этой же теории Van Den Berg (1958); Smith (1960); Tondorf (1925) считали, что вибрационные движения голосовых складок являются результатом усложненного сочетания аэродинамических, мышечных и эластических сил, развивающихся в гортани.

Tondorf (1925) представил гортань на подобии трубы с изменяющимся просветом. В результате чего в ней меняется давление выдыхаемой струи воздуха. Это единственная движущая сила, благодаря которой, положительное давление разводит голосовые складки, а отрицательное засасывает их внутрь. Под действием воздуха связки приходят в фонаторное состояние. Без воздушного давления в силу эластичности они возвращаются в исходное положение.

По данным сверхбыстрой киносъемки, голосовые складки людей и животных движутся в основном в горизонтальной плоскости, но не как единое целое. Частицы их массы, включая отдельно слизистую оболочку, движутся по свободной траектории.

Нейрохронаксическая теория – основоположник Hasson, незаурядный исследователь, обладавший солидным практическим опытом и фундаментальной научной подготовкой. Будучи одновременно физиком, математиком, медиком и обученным певцом (баритон) он заведовал лабораторией фонологии в Сорбонне.

На основании наблюдений в области нормальной и патологической физиологии голосообразования он приходит к выводу, что миоэлластическая теория не может объяснить встречающиеся в практике факты.

При усталости голоса у певцов наблюдается гипотония голосовых связок (недостаточность закрытия голосовой щели и увеличение амплитуды их движений). С точки зрения аэродинамики, следовало бы ожидать следовало бы ожидать сужение голосового объема певца. Подобного однако не наблюдается, а только лишь изменяется тембр голоса.

Hasson полагает, что быстрые движения голосовых складок представляют собой акт подчиненный физиологии быстрых мышечных движений обусловленных соответствующими нервными импульсами.

На основе экспериментальных данных он установил, что дрожание голосовых складок представляет собой активные движения голосовых мышц под действием поступающих в них импульсов из ЦНС. Они направляя по волокнам возвратного нерва.

Открытие голосовой щели - это не пассивное движение (как это трактует миоэлластическая теория), а активный ответ на посылаемые сюда двигательные импульсы. Закрытие голосовой щели считается пассивной фазой, зависящей от эластичности голосовых складок, которые возвращаются в исходное положение соприкосновения. Воздушная струя, образующаяся во время выдоха является не движущей силой колебательных движений голосовых складок (как это утверждает миоэластическая теория), а материалом, веществом из которого генерируется энергия – звук. Частота звука генерируемого гортанью зависит от возбудимости возвратных нервов, то есть от способности их проводить двигательные импульсы.

Мукокондулярная теория – выдвинута J. Parello (1962). Автор считает, что оценить деятельность голосовых мышц можно лишь на основании данных электромиографических исследований. Известно, что подслизистый слой голосовых складок имеет очень рыхлую структуру, что особенно ярко проявляется при патологических состояниях отечного характера.

Основываясь на стробоскопических наблюдениях, автор считает, что называемое обычно вибрацией голосовой складки, есть не что иное как, своеобразное волнообразное скольжение слизистой оболочки, покрывающей голосовые складки. Ларингеальные мышцы участвуют лишь в изменении толщины и формы голосовых складок.

Способность слизистой оболочки совершать волнообразные движения, соответствующие частоте требуемого тона приобретается путем многолетней вокальной практики, как у трубача получающего нужный тон в результате движения губ. Эти движения зафиксированы методом сверхскоростной киносъемки из субхордальной области через трахеостому. Аналогичные движения можно наблюдать при сверхскоростной съемке слизистой оболочки губ музыканта во время игры на трубе.

 

Итак, гортань в нашем понимании прочно слилась с функцией голосообразования. Но это далеко не единственная ее функция, но даже хоть это покажется странным, вовсе не главная. Шуточная статистика утверждает, что без дыхания человек может прожить максимум 3-5 минут. А вот молчать мужчины способны в течение 5-7 часов, женщины – 20-30 минут. Так что судите сами, что важнее – дыхательная или же голосообразовательная функция.

Дыхательная функция осуществляется следующим образом – при спокойном дыхании голосовая щель принимает форму треугольника, при глубоком вдохе – ромба. Эти изменения величины и формы регулируются рефлекторно за счет раздражения воздухом нервных окончаний слизистой оболочки гортани. Чем больше давление при выдохе, тем больше просвет гортани. Этот механизм работает рефлектороно.

Защитная функция гортани – предохраняет нижние дыхательные пути от попадания инородных тел.

На уровне гортани происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей. В верхнем отделе защитную функцию выполняет надгортанник. Он действует по принципу стрелки. При дыхании он открывается и пропускает в гортань воздух. При глотании пищи, жидкости он закрывается, пищевые массы обтекают его с двух сторон, не попадая в гортань, а направляются в пищевод. Если одновременно мы едим и говорим, то защитный механизм надгортанника может не справится (когда я ем, я глух и нем).

Второй механизм защиты – рефлекторный кашель, срабатывает тогда, когда пища нечаянно попадает в гортань. В физиологии кашель определяется как форсированный выдох через рот. При этом давление воздуха мгновенно повышается в десятки раз и мощная воздушная струя выбрасывает инородные частицы наружу.

Третий механизм – ларингоспазм. Возникает также, когда раздражающее вещество (инородное тело, капли жидкости и т.д.) попадают в преддверие гортани. Голосовые связки сокращаются и не пропускают их ниже в трахею, бронхи, легкие, предохраняя от повреждения.