История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

История болезни

Долгополов Владимир Михайлович, 73 года.

 

Клинический диагноз:

Основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II, Постинфарктный кардиосклероз, Блокада левой ножки пучка Гисса, Неполная AV блокада I степени

Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4

Сопутствующий: СД II типа в стадии субкомпенсации.

 

Куратор: студент IV курса

педиатрического факультета

Папандин А.А.

Начало курации: 2.09.2013

Окончание курации:4.09.2013

 

Ярославль, 2013.

 

Общие сведения.

 

1. Ф.И.О.: Долгополов Владимир Михайлович.

2. Возраст: 15.09.1940, 73 года.

3. Пол: мужской.

4. Образование: среднее специальное.

5. Место работы: пенсионер.

6. Занимаемая должность: нет.

7. Домашний адрес: Архангельская область, г. Котлас,

ул. Североморская, д.5а, кв.35.

8. Дата поступления в клинику: 29.09.2013

 

 

Жалобы больного при поступлении в клинику:

При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на: приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, сопровождающиеся болью, слабостью, головокружением, потемнением в глазах (мелькание “мушек” перед глазами) и проходящую самостоятельно по истечении 3-5 минут.

Жалобы на момент курации не предъявляет.

Заключение: данные жалобы указывают на синдром стенокардии.

 

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Считает себя больным с 68 лет, когда впервые приступы появились 3-4 года назад, связанные с физической нагрузкой. Препаратов никаких не приминал. Боли купировались в покое. Спустя 3 года приступы появлялись чаще - 1 раз в месяц после чего обратился в платную клинику г.Котлас к кардиологу, который поставил ему диагноз: ИБС: стенокардия и назначил ему такие препараты как: симвастатин и амлодипин. Приступов стало меньше. 27 августа пошел самостоятельно на прием к кардиологу в местную поликлинику с такими жалобами как приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, откуда был направлен в РЖД больницу г.Ярославля. За время стационарного лечения интенсивность болей снизилась.

Заключение: выявлены симптомы, характерные для стенокардии. Хроническое течение, т.к первые симптомы появились 4 года назад. Пациент считает себя больным последние 4 года. Учащение приступов.

История жизни больного (Anamnesis vitae).

Долгополов Владимир Михайлович родился15 сентября 1940 года в г.Котлас в семье рабочих. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает удовлетворительными. В школу пошел с 6 лет, учился удовлетворительно, закончил 8 классов. После этого служил в армии в мотострелковых войсках, в боевых действиях участия не принимал. Трудовую деятельность начал с 20-ти лет.Материально-бытовые условия в данное время считает удовлетворительными, проживает втроем с женой в благоустроенной двухкомнатной квартире кирпичного дома на четвертом этаже.

Питается дома, регулярно. Соблюдает диету, отказался от сахара, жирного и соленого.

Спортом и физкультурой не занимается. Не курит, спиртные напитки (водка) употребляет около 1 раза в 2-3 недели по 100-200мл. Наркотики не принимает. Детские заболевания отрицает. ОРВИ болеет редко. Проведенные операции: киста левого яичка, паховая грыжа. Переливаний крови не было. Венерические заболевания, туберкулёз отрицает.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Заключение: 4 фактора риска: возраст 73 года, злоупотребление алкоголем, мужской пол, СД.

 

Status praesens.

Общий осмотр

На момент курации 02.09.2013.

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Вес 77 кг. Рост 165 см. Индекс массы тела 28,3 – склонность к ожирению I степени.

Температура тела 36,5ºС.

 

Кожные покровы бледные

В области паховой складки имеется послеоперационный рубец бледно-розового цвета, шириной 5мм., плотный, подвижный при пальпации.

Видимых опухолей, расчёсов, ссадин, геморрагий нет.

Влажность кожных покровов умеренная, эластичность снижен, тургор тканей снижен.

Ногти правильной формы, не ломкие, исчерченности нет.Поседение волос.

Слизистые губ, полости рта, носа, глаз розового цвета, чистые, влажные.

 

Подкожно-жировая клетчатка выраженная, толщина подкожно-жировой складки ниже угла лопатки 2 см. Наибольшее отложение жира отмечается на животе. Болезненности при пальпации нет, крепитация не определяется.

 

Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером 0,5 см., округлой формы, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфоузлов (затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

 

Мышцы развиты равномерно, тонус мышц понижен, сила достаточная. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений нет.

 

Форма костей черепа, позвоночника, конечностей правильная, искривления позвоночника нет. Симптом «барабанных палочек» не выявляется. При поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков болезненности нет. Утолщения и неровностей надкостницы, размягчения костей при пальпации не выявляется.

 

Суставы при осмотре правильной конфигурации, припухлостей нет. Кожа над суставами не изменена. При пальпации местная температура не повышена, болезненности нет, при поколачивании безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах свободные, в полном объёме. Хруст отсутствует.

 

 

Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей: Носовое дыхание свободное. Голос не изменен. При пальпации и перкуссии придаточные пазухи безболезненны. Чувство сухости, носовых кровотечений и выделений из носа нет. Патологических изменений со стороны гортани не отмечается. Голос сохранён, осиплость отсутствует.

Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормальная, асимметрии, выпячивания или западения над и подключичных ямок не определяется. Ширина межреберных промежутков 1 см, направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудой клетке. Тип дыхания – смешанный, движение грудной клетки равномерные. При дыхании межреберные промежутки локализацию и направление не меняют. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Периодического дыхания не отмечается. Одышка отсутствует.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка резистентная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, одинаково с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.

Перкуссия легких: Над всей перкутируемой поверхностью легких отмечается ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Очаговых изменений перкуторного звука не определяется.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких спереди и сзади:

	Справа	Слева
Спереди	На 3 см выступает над серединой ключицы	На 3 см выступает над серединой ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

 

 

Нижняя граница легких:

	Справа	Слева
Окологрудинная линия (Linea parasternalis)	V межреберье	-
Срединно-ключичная (Linea medioclavicularis)	VI ребро	-
Передняя подмышечная (Linea axyllaris anterior)	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная (Linea axyllaris media)	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная (Linea axyllaris posterior)	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия (Linea scarularis)	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия (Linea paravertebralis)	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

 

 

Подвижность нижних легочных краев, см

	справа	слева
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
Срединно-ключичная	2 см	2 см	4 см	–	–	–
Средняя подмышечная	3 см	3 см	6 см	3 см	3 см	6 см
Лопаточная	2 см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см

 

Аускультация легких: При аускультации над областью гортани, трахеи и сзади до уровня III грудного позвонка выслушивается бронхиальное дыхание, над всей остальной поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Брохнофония над симметричными участками не изменена, с обеих сторон одинаково выслушивается невнятная, неразборчивая речь.

 

Эндокринная система.

При осмотре: щитовидная железа не визуализируется. При пальпации щитовидная железа: не увеличена, нормальной консистенции, безболезненная и умеренно подвижная. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу, согласно возрасту и полу.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного: приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, сопровождающиеся болью, слабостью, головокружением, потемнением в глазах (“мушки” перед глазами) и проходящую самостоятельно по истечении 3-5 минут.

 

Анамнеза заболевания: Заключение: выявлены симптомы, характерные для стенокардии. Хроническое течение, т.к первые симптомы появились 4 года назад. Пациент считает себя больным последние 4 года. Учащение приступов.

 

 

История жизни больного

Заключение: факторы риска: Заключение: факторы риска: возраст 73 года, злоупотребление алкоголем, мужской пол, СД.

 

Объективное исследование: Заключение: АД 150/90, акцент 1 тона на верхушке, смещение левой границы относительной сердечной тупости влево(в V межреберье по левой среднеключичной линии)

 

Ставлю предварительный диагноз:

Основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II

Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4

Сопутствующий: СД II типа в стадии субкомпенсации.

 

План дополнительного обследования:

1. клинический анализ крови каждые 7-10 дней
2. общий анализ мочи каждые 7-10 дней
3. анализ кала на яйца гельминтов и скрытую кровь
4. реакция Вассермана
5. ежедневная регистрация артериального давления, числа сердечных сокращений, дыхания
6. фиброгастродуоденоскопия
7. электрокардиография
8. определение группы крови, резус фактора
9. определение в сыворотке крови липопротеидов, холестерина, лецитина, соотношения холестерин/лецитин при поступлении и перед выпиской
10. общий белок и белковые фракции сыворотки крови
11. протромбиновый индекс, время свёртывания крови, коагулограмма, тромбоэластограмма при поступлении, повторно по клиническим показаниям
12. дозированная физическая нагрузка с исследованием показателей внешнего дыхания, ЭКГ
13. реография периферических сосудов
14. прекардиальная реография
15. фазовый анализ сердечного цикла
16. эхокардиография
17. лейкоциты крови и СОЭ в динамике каждые 3-4 дня после болевого приступа
18. биохимическое исследование крови: определение активности сывороточных ферментов – аминотрансфераз - в период от 12 до 48 часов после болевого приступа, креатинфосфокиназы-в период 6-12 часов после приступа болей, лактатдегидрогеназы-от 2 до 5-7 суток, изоэнзимов лактатдегидрогеназы (лактатдегидрогеназа 1, лактатдегидрогеназа 5) от 2 до 5 суток
19. контроль за ЭКГ
20. кинетокардиография

 

Дифференциальный диагноз.

 

 

Признак	Стенокардия	ИМ	Расслаивающая аневризма аорты	ТЭЛА	Острый перикардит	Левосторонний плеврит	Шейно-грудной радикулит
Локализация	За грудиной	Передняя поверхность грудной клетки	В грудной клетке	В грудной клетке	В грудной клетке	В грудной клетке	В грудной клетке
Характер боли	Сжимающая давящая	Кинжальная, острая	приступообразная	резкая	Постоянная, ноющая	Постоянная, сжимающая	простреливающая
Интенсивность боли	сильная	До степени болевого шока	До степени болевого шока	До степени болевого шока	сильная	сильная	сильная
Длительность боли	До 15 мин	Более 20 мин	От нескольких минут до суток	От нескольких минут до суток	Несколько суток	Несколько суток	Несколько суток
Иррадиация	левостороняя	Во все стороны	Живот, шея, голова	Без иррадиации	Без иррадиации	Без иррадиации	Живот, поясница
Купирование боли	нитроглицерин	Морфин в/в струйно	Резистентность к наркотическим анальгетикам	Морфин в/в струйно	Анальгетики, антибактериальная терапия	Анальгетики, антибактериальная терапия	НПВС
Провокация	Физическая нагрузка	Эмоциональная нагрузка	Физическая нагрузка	Физическая нагрузка	Физическая нагрузка	Дыхание	Кашель
Внешний вид больного	Замирает, испуган	Беспокойство, страдальческий вид	Возбужден	Беспокойство	Страдальческий вид	беспокойство	беспокойство
Цвет кожных покровов	бледные	Резкая бледность, акроцианоз	Холодные, бледные, цианоз рук	цианоз	обычный	обычный	обычный
Мочевыделительная система	полиурия	Полиурия и анурия	Олигоанурия	Олигоанурия	норма	норма	норма
Температура тела	норма	37-38 ºС	37-38 ºС	37-38 ºС	норма	Очень высокие цифры	норма
ОАК	норма	Лейкоцитоз, увел СОЭ	Лейкоцитоз, увел СОЭ	Лейкоцитоз, увел СОЭ	Лейкоцитоз, увел СОЭ	Лейкоцитоз, увел СОЭ	воспаление
Кардио ферменты	норма	повышен	повышен	повышен	норма	норма	норма
С-реактивный белок	норма	повышен	Не изменяется	Не изменяется	Не изменяется	Норма	норма
Липидный спектр	Немного повышен	повышен	норма	норма	Не изменяется	норма	норма
Коагулограмма	Норма	Резко повышен	Нет изменений	Резко повышен	Без изменений	Норма	норма
ЭКГ	Без патологии	Пат. Q, R T отсутствуют, ST ниже изолинии	Снижение ST и изменения T	CI QII	элевацией сегмента ST	норма	норма
УЗИ сердца	норма	гипокинезия	Расслоение аорты	дилатация и асинергия правого желудочка	расширение прекардиальной щели за задней стенкой левого желудочка	норма	норма
Коронарная ангиография	Атеросклеротические бляшки	Полная облитерация сосуда	регургитацию контрастного вещества из аорты в левый желудочек	Выпячивание ММЖ в сторону ЛЖ	норма	норма	норма
R-гр	норма	норма	Расширение тени аорты	Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, клиновидная тень легких	выявили усиление легочного рисунка в прикорневых отделах с обеих сторон	Уровень жидкости в плевре	признаки остеохондроза

 

Клинический диагноз:

На основании жалоб: приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, сопровождающиеся болью, слабостью, головокружением, потемнением в глазах (мелькание “мушек” перед глазами) и проходящую самостоятельно по истечении 3-5 минут.

На основании анамнеза заболевания: выявлены симптомы, характерные для стенокардии, хроническое течение, т.к первые симптомы появились 4 года назад, учащение приступов. Пациент считает себя больным в последнее 4 года.

На основании анамнеза жизни: Заключение: 5 факторов риска: возраст 73 года, злоупотребление алкоголем, мужской пол, СД.

На основании данных объективного обследования: АД 150/90, I тон на верхушке ослаблен, небольшое смещение левой границы относительной сердечной тупости влево (в V межреберье по левой среднеключичной линии).

На основании данных дополнительных методов исследования:

БАК – гиперхолестериэмия,

ЭКГ – ритм синусовый. Замедление АВ проведения. Смещение оси сердца влево, рубцовые изменения миокарда. Блокада левой ножки пучка Гисса. Эхокардиография – умеренная дилятация полости ЛП и ПП. Уплотнение и расширение корня Ао. Уплотнение створок АК с недостаточностью АК умеренной степени. Пролапс митрального клапана. Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, увеличение ММЛЖ. Нарушение локальной сократимости заднего, нижнего базальных и средних сегментов. Глобальная сократительная способность ЛЖ снижена. Гипертензия МКК умеренной степени.

а также проведённого дифференциального диагноза с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, тромбоэмболия лёгочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, острый перикардит, левосторонний сухой плеврит, левосторонний шейно-грудной радикулит, ставлю клинический диагноз:

основной ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II, Постинфарктный кардиосклероз, Блокада левой ножки пучка Гисса, Неполная AV блокада I степени

Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4

сопутствующий: СД II типа

 

 

Этиология и патогенез.

В развитии ишемической болезни сердца большую роль играют факторы риска, которые делятся на модифицируемые (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, курение, преобладание в диете животных жиров и легкоусвояемых углеводов, гиподинамия, психоэмоциональное перенапряжение, длительное применение гормональных контрацептивов у женщин) и немодифицируемые (возраст, пол, отягощённая наследственность).

Этиологической основой ишемической болезни сердца являются атеросклероз и коронароспазм.

В основе патогенеза лежит несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями его доставки. Потребность миокарда в кислороде увеличивается с увеличением частоты сердечных сокращений, что может быть связано со стрессом, физическим напряжением, при анемии. Возможности доставки определяются проходимостью сосудистого русла. На ранних этапах на первое место в патогенезе выходит спазм коронарных артерий, к которому приводит повышение активности симпато-адреналовой системы, которому способствуют нейрогуморальные нарушения, происходит усиленная продукция катехоламинов, возбуждающих α-адренорецепторы, в результате происходит спазм сосудов. На этом этапе процесс обратимый (динамическая обструкция).

В 95% в основе ИБС лежит атеросклероз коронарных сосудов – это многоэтапный, неуклонно прогрессирующий процесс.

В организме выделяют антиатерогенные и проатерогенные факторы.

К антиатерогенным относятся липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), которые обладают прочной связью между липидом и белковой частью; они участвуют в переносе липидов от тканей к печени.

К проатерогенным относятся липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), обладающие непрочной водородной связью между белковой и липидной частью; они участвуют в переносе липидов от печени к тканям.

В случае гиперлипопротеинемии происходит увеличение концентрации холестерина в мембранах эндотелиальных клеток, что приводит к повышению проницаемости мембраны для ЛПНП.

Окисляясь, ЛПНП вызывают повреждение эндотелия, что вызывает мощный выброс биологически активных веществ эндотелиальными клетками. Это ещё больше увеличивает проницаемость эндотелия, что способствует проникновению проникновению окисленных ЛПНП в субэндотелий, где они захватываются макрофагами, которые переполняясь ими становятся пенистыми клетками, которые постепенно разрушаясь превращаются в жировые полоски. В дальнейшем жировая полоска покрывается соединительнотканной покрышкой, которая затем превращается в фиброзную бляшку. Дальнейшее развитие идёт по пути уплотнения покрышки6 появляются коллагеновые волокна, гладкомышечная ткань, образуется истинная атеросклеротическая бляшка (атерома).

Бляшки бывают гладкие и рыхлые.

Рост гладкой бляшки медленный, симптомы стенокардии проявляются, когда перкрывается 2/3 просвета сосуда. В ядре бляшки может происходить выделение протеолитических ферментов, которые разрушают фиброзную оболочку, что ведёт к появлению рыхлой атеросклеротической бляшки. Повреждение над ней эндотелия провоцирует развитие пристеночных тромбозов, что приводит к резкому сужению просвета сосуда, обострению симптоматики. Таким образом рыхлые бляшки являются субстратом нестабильной стенокардии.

 

Антагонисты кальция.

Не улучшают прогноза за исключением верапамила при хорошей функции левого желудочка.

Верапамил (360мг в сутки) можно рекомендовать в случаях, когда применение β-блокаторов противопоказано или когда они вызывают серьёзные побочные эффекты, не позволяющие продолжать их использование.

Rp.: Verapamili 0.12

Da tales doses numero 30 in tabulettis.

Signa. По 1 таблетке 3 раза в день.

 

 

Дневник курации.

Дата	Состояние больной	Назначения
02.09.13	Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица страдальческое, температура тела 36,5ºС. Кожа лица бледная, пастозность нижних конечностей. Носовое дыхание свободное, частота дыхания-18 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей областью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких, при аускультации сердца – приглушение I тона, ритм тонов правильный, пульс – 50 в минуту, артериальное давление – 140/90мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.	Режим общий. Стол № 10. Rp: Tab Concor 2,5 N 10 Da.Signa: по 1 таб утром Rp: Tab Atoris 0.2 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды Rp: Tab Cardiomagny l 75 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды
03.09.13	Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица страдальческое, температура тела 36,7ºС. Кожа лица бледная, пастозность нижних конечностей. Носовое дыхание свободное, частота дыхания-20 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей областью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких, при аускультации сердца – приглушение I тона, ритм тонов правильный, пульс – 55 в минуту, артериальное давление – 145/90мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.	Режим общий. Стол № 10. Rp: Tab Concor 2,5 N 10 Da.Signa: по 1 таб утром Rp: Tab Atoris 0.2 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды Rp: Tab Cardiomagny l 75 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды
04.09.13	Жалоб не предъявляет.Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица страдальческое, температура тела 36,5ºС. Кожа лица бледная, пастозность нижних конечностей. Носовое дыхание свободное, частота дыхания-19 в минуту, перкуторный звук ясный лёгочный над всей областью легких, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей областью лёгких, при аускультации сердца – приглушение I тона, ритм тонов правильный, пульс – 52 в минуту, артериальное давление – 140/90мм.рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.	Режим общий. Стол № 10.   Rp: Tab Concor 2,5 N 10 Da.Signa: по 1 таб утром Rp: Tab Atoris 0.2 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды Rp: Tab Cardiomagny l 75 N 10 Da.Signa: по 1 таб вечером, после еды

 

Эпикриз.

Больной Долгополов Владимир Михайлович поступил в стационар 29 августа 2013 года в плановом порядке. В клинике на основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных объективного исследования и дополнительных методов обследования выставлен клинический диагноз:

основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II, Постинфарктный кардиосклероз, Блокада левой ножки пучка Гисса, Неполная AV блокада I степени

Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4

 

сопутствующий: СД II типа

Больному проводилось лечение: Конкор 2,5 мг утром, Аторис 20 мг вечером, после еды,

Кардиомагнил 75 мг вечером после еды.

 

К моменту окончания курации больной продолжает лечение в стационаре.

 

Прогноз.

В отношении жизни:

ближайший – очень сомнительный;

отдалённый – неблагоприятный, т.к имеются осложрнения - ИМ

В отношении заболевания – неблагоприятный, так как заболевание носит хронический характер и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.

В отношении трудоспособности – на решается, так как больной пенсионного возраста.

 

Подпись куратора

 

 

Список использованной литературы.

1. И.К.Новикова. А.И.Рудниченко. Острые коронарные синдромы.

Диагностика и лечение на догоспитальном и госпитальном этапах.

Методические рекомендации для врачей СЖД и врачей-интернов.

Ярославль 2000год, стр.9-14.

1. А.Л.Сыркин. Инфаркт миокарда.Москва.1991год, стр.174-186.
2. С.И.Рябова. Внутренние болезни. Санкт-Петербург.2004 год, стр.36-51, 254-259, 264-267.
3. А.Н.Инькова. Неотложная кардиология. Ростов-на-Дону.2001 год, стр171, 263-268.
4. М.Д. Машковский. Лекарственные средства.Москва.2002год, том 1 стр.147-154, 164-166, 377-384, 411-413, 421-422, том 2 стр.149.

6. Материалы лекций по терапии.

 

История болезни

Долгополов Владимир Михайлович, 73 года.

 

Клинический диагноз:

Основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II, Постинфарктный кардиосклероз, Блокада левой ножки пучка Гисса, Неполная AV блокада I степени

Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4

Сопутствующий: СД II типа в стадии субкомпенсации.

 

Куратор: студент IV курса

педиатрического факультета

Папандин А.А.

Начало курации: 2.09.2013

Окончание курации:4.09.2013

 

Ярославль, 2013.

 

Общие сведения.

 

1. Ф.И.О.: Долгополов Владимир Михайлович.

2. Возраст: 15.09.1940, 73 года.

3. Пол: мужской.

4. Образование: среднее специальное.

5. Место работы: пенсионер.

6. Занимаемая должность: нет.

7. Домашний адрес: Архангельская область, г. Котлас,

ул. Североморская, д.5а, кв.35.

8. Дата поступления в клинику: 29.09.2013

 

 

Жалобы больного при поступлении в клинику:

При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на: приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, сопровождающиеся болью, слабостью, головокружением, потемнением в глазах (мелькание “мушек” перед глазами) и проходящую самостоятельно по истечении 3-5 минут.

Жалобы на момент курации не предъявляет.

Заключение: данные жалобы указывают на синдром стенокардии.

 

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Считает себя больным с 68 лет, когда впервые приступы появились 3-4 года назад, связанные с физической нагрузкой. Препаратов никаких не приминал. Боли купировались в покое. Спустя 3 года приступы появлялись чаще - 1 раз в месяц после чего обратился в платную клинику г.Котлас к кардиологу, который поставил ему диагноз: ИБС: стенокардия и назначил ему такие препараты как: симвастатин и амлодипин. Приступов стало меньше. 27 августа пошел самостоятельно на прием к кардиологу в местную поликлинику с такими жалобами как приступообразные, интенсивные боли, сжимающего характера, возникающие за грудиной при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 1000 метров и при подъёме на 4-й этаж, иррадиирующие в нижнюю челюсть, откуда был направлен в РЖД больницу г.Ярославля. За время стационарного лечения интенсивность болей снизилась.

Заключение: выявлены симптомы, характерные для стенокардии. Хроническое течение, т.к первые симптомы появились 4 года назад. Пациент считает себя больным последние 4 года. Учащение приступов.