Схема истории болезни ребенка

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА

 

(с комментариями и приложениями)

 

Днепропетровск - 2013

 

 

Рецензенты:

Абатуров Александр Евгениевич – зав. кафедры факультетской педиатрии и детских инфекционных болезней, доктор медицинских наук, профессор.

Кондратьєв Вячеслав Александрович - зав. кафедры госпитальной педиатрии №1 профессор, доктор медицинских наук

Авторский коллектив: Зав. каф. доц. Ильченко С.И., проф. Дука Е.Д., проф. Чергинец В.И., доц. Мишина Н.В., доц. Ярошевская Т.В., доц. Коренюк О.С., асс. Крамаренко Н.М., асс. Ефанова А.О.

Утверждено на заседании Центральной методической комиссии ДГМА

от «21» июня 2011 г. протокол № 9

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

В системе подготовки врача-педиатра и врача общей практики – семейной медицины курс пропедевтики детских болезней (5 и 6-й семестры обучения) имеет особое значение, так как студенты впервые приходят в клинику и знакомятся с работой педиатра во всех ее звеньях (поликлиника, стационар). На этом этапе проверяется профессиональная ориентация будущих врачей.

Курс пропедевтики детских болезней существенно отличается от аналогичных курсов (пропедевтика внутренних болезней, общая хирургия), так как является переходным от общетеоретических дисциплин к клиническим. Он содержит разделы, освещающие онтогенез основных органов и систем детского организма, анатомо-физиологические особенности ребенка в возрастном аспекте, особенности обмена веществ, методику обследования и семиотику основных заболеваний. Большое внимание уделяется вопросам вскармливания здорового и больного ребенка.

Опыт общения со студентами, а также с молодыми врачами убеждает в том, что врачебные ошибки зачастую связаны не столько с трудностью обоснования клинического диагноза, сколько с неумением получить нужную информацию при проведении объективного обследования больного. Поэтому особое внимание студентов обращается на изучение основных методов физикального исследования всех органов и систем организма.

Кроме перечисленных разделов дисциплины - «пропедевтика педиатрии» учебной программой предусматривается проведение производственной практики, во время которой студенты получают квалификацию среднего медицинского персонала с правом работы в лечебных учреждениях педиатрического профиля.

Подготавливая к изданию данные методические рекомендации, авторы считали необходимым описать наиболее широко распространенные, «классические» методы объективного исследования больного. Учитывая тот факт, что значимость тех или иных методов исследования в терапии и педиатрии нередко существенно отличаются, мы обращаем особое внимание на изучение именно этих особенностей.

Знание всех разделов пропедевтики детских болезней необходимо не только педиатру или семейному врачу, но и врачу любой специальности.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество ребенка.

2. Возраст (дата рождения).

3. Домашний адрес.

4. Посещает ли ясли, детсад, школу.

5. Профессия, должность и место работы родителей.

ІІ. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

1. Возраст родителей, состояние здоровья, вредные привычки.

2. Сколько детей в семье и состояние их здоровья.

3. От какой беременности и какой по счету ребенок (если не первая беременность, то чем закончились предыдущие).

4. Как протекали беременность и роды.

5. Закричал ли сразу.

6. Вес и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок.

8. Когда отпал пупочный канатик и как заживала пупочная ранка.

9. Была ли физиологическая желтуха, время ее появления, степень выраженности, длительность.

10. Была ли физиологическая потеря веса и когда восстановился вес новорожденного.

11. Развитие моторики ребенка: с какого возраста держит голову, поворачивается на бок, на живот, с живота на спинку, сидит, ползает, ходит.

12. Нервно-психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы.

13. Нарастание веса и роста на первом году жизни и в последующие годы.

14. Время и порядок прорезывания зубов, количество их к году.

15. Вскармливание: грудное, частично грудное или искусственное. Ввремя и порядок введения прикорма. Соблюдается ли режим кормления. Питание после года, любимые блюда.

16. Поведение ребенка дома и в коллективе.

17. Сон, аппетит.

18. Перенесенные заболевания: какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, наличие осложнений, лечение на дому или в стационаре.

19. Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли сроки прививок, были ли реакции на прививки и в чем они проявлялись.

20. Туберкулиновые пробы, их результаты и время проведения.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

1. Имеются ли у родителей, сестер, братьев, дедушек, бабушек, тети, дяди: бронхиальная астма, экзема, поллиноз, крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, диатезы.

2. Питание матери во время беременности.

3. Состояние кожи на первом году жизни.

4. Была ли реакция и на какие медикаменты, продукты питания, растения, одежду, домашние предметы и т.д.

5. Есть ли в доме кошка, собака, рыбки, певчие птицы.

 

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

1. Реакция на профилактические прививки.

2. Частота и тяжесть течения заболеваний.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

1. 1.Связь заболевания ребенка с больными по дому, школе, детскому саду.

2. Контакты с инфекционными больными.

3. Наличие туберкулезных, венерических больных в семье.

 

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

1. Наличие наследственных заболеваний в семье.

2. Родственные браки.

3. Наличие выкидышей, мертворожденных.

4. Схема родословной.

 

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

1. Жилищные условия (отдельная квартира, комната, частный дом, площадь, занимаемая семьей). Характеристика жилища (светлое, темное, теплое, сухое, сырое). Как часто проветривается, какое отопление.

2. Посещает ли ребенок детские учреждения, с какого возраста, как ведет себя в коллективе, успеваемость в школе.

3. Имеет ли ребенок отдельную кровать, достаточно ли белья.

4. Одежда по сезону.

5. Купание (регулярно, нет, как часто).

6. Прогулки (с какого возраста, систематически, нет, длительность).

7. Кто ухаживает за ребенком (состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком).

8. Режим дня подробно (распорядок дня по часам), в случае опроса школьников - нагрузка в школе, наличие дополнительных нагрузок.

Ш. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (жалобы родителей или самого ребенка при его поступлении в стационар и в период курации студентом).

Дата заболевания, предполагаемые причины. Особенности начала (острое, постепенное) и дальнейшее течение болезни, включая динамику симптомов во время пребывания в клинике. Общие проявления заболевания: температура, озноб, изменения сна, аппетита, поведения, динамика под влиянием проводимой терапии. Основные болезненные проявления со стороны органов и систем (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и мочевыделения, опорно-двигательной, эндокринной, нервной систем).

Диагноз направившего учреждения. Диагноз при поступлении.

Заключение по анамнезу заболевания (предположение о поражении отдельных органов и систем, особенности течения заболевания до поступления ребенка под ваше наблюдение).

 

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ

Поражение какой системы можно предположить? Острое или хроническое заболевание? Какие отрицательные факторы из анамнеза жизни и семейно-бытового анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его течение?

 

IV. МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Состояние больного(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое). Самочувствие больного.

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Сознание больного (ясное, затемненное, отсутствует).

 

МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Оценка физического развития имеет особое значение в детском возрасте. Для оценки физического развития кроме измерения длины и массы тела, необходимо определение окружностей головы, груди, пропорций тела ребенка и вычисление ряда индексов, что позволяет дать объективную оценку физического развития данного ребенка.

 

ИНДЕКСЫ

 

Весо-ростовой индекс - отношение веса при рождении к росту при рождении. При нормотрофии индекс должен превышать 60, если он ниже 60, то это свидетельствует о состоянии врожденной гипотрофии.

Степени гипотрофии: 1 степень – 55-59

2 степень – 50-54

3 степень – ниже 54

Индекс трофики – отношение массы существующей к массе долженствующей, умноженное на 100%.

Индекс Чулицкой (упитанности) - вычисляется по следующей формуле: 3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени - рост

Для детей первого года жизни он равен 20-25, для детей 2-3 лет – 20, позднее 3 лет индекс Чулицкой не определяется.

Индекс Эрисмана - оценивает степень развития грудной клетки, органов грудной клетки, определяется до 15 лет. Рассчитывается по формуле:

окружность груди - полурост

в норме у детей до года от +13,5 до +10; для 2-3 лет от +9 до +6; для 6-7 лет от +4 до +2; с 8 до 15 лет от +1 до -3.

Индекс Эрисмана до 3 лет составляет при пропорциональном развитии половину индекса Чулицкой.

Индекс Тура – определяет пропорциональность развития головы и грудной клетки. Рассчитывается следующим образом:

окружность груди – окружность головы = возраст ребенка в годах

Индекс Тура рассчитывается до 7-летнего возраста.

 

Для оценки физического развития детей пользуются эмпирическими формулами, таблицами прибавки массы тела и роста. Данный метод оценки физического развития является ориентировочным. Более точную оценку можно провести по таблицам сигмального и центильного типа.

Определение соматотипа

Соматотипом называется интегральная оценка физического развития, характеризующая темп индивидуального развития ребенка в целом. Для определения соматотипа необходимо рассчитать сумму номеров центильных коридоров трех показателей: массы, роста и окружности грудной клетки ребенка. Если сумма равна 10 и менее, то определяется микросоматотип (замедленный тип развития). При сумме – от 11 до 17 баллов – мезосоматотип (средненормальный темп развития). Сумма от 18 и более баллов – макросоматотип (ускоренный темп развития).

 

Эмпирические формулы физического развития ребенка (по И.М. Воронцову и А.В. Мазурину):

1. Масса тела детей первого года жизни: 8200 (8400)- масса тела ребенка шести мес. На каждый недостающий месяц вычесть 800 г, а на каждый последующий месяц прибавить 400 г.

2. Масса тела в 2-12 лет: Масса тела в 5лет = 19 кг. На каждый последующий год + 3 кг, на каждый недостающий -2 кг.

3. Масса тела в 12-16 лет: 5п-20 кг, где п - годы жизни.

4. Рост детей первых 6 месяцев: рост при рождении +3п, где п-число месяцев жизни.

5. Рост детей 7-12 месяцев: 64 + п, п - число месяцев жизни.

6. Рост детей 2-15 лет: Рост детей в 8 лет - 130 см, на каждый недостающий год -7 см, на каждый последующий +5 см.

7. Расчет окружности головы и груди:

При рождении окружность головы ребенка - 34-35 см, к году жизни она достигает 46-47 см. В 5 лет - 50 см, в 12 лет - 54см.

Увеличение окружности головы у детей 1-го года жизни:

до 6 месяцев – на 1,5 см за каждый месяц; после 6 месяцев - на 0,5 см.

Увеличение окружности головы после 1-го года:

до 5 лет – на 1см за год; после 5 лет – на 0,6 см за год.

Окружность груди у новорожденного - 32-34 см, к году жизни окружность груди 48 см. Окружность груди в 10лет - 63см; в 15 лет - 75 см.

Увеличение окружности груди у детей 1-го года жизни:

до 6 месяцев – на 2 см за каждый месяц; после 6 месяцев – на 0,5 см.

Увеличение окружности груди после 1-го года:

до 10 лет – на 1,5 см за год; после 10 лет – на 3 см за год.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

1. С задержкой дыхания (проба Штанге, Штанге-Генча).

Проба Штанге - задержка дыхания на вдохе. Состоит в определении времени максимальной задержки дыхания после трех глубоких вдохов. Проба делается в покое без нагрузки и после нагрузки. У здоровых детей длительность задержки дыхания в покое от 15-25 сек. (в 5-7 лет), 26-40 сек (у школьников), после нагрузки от 22 до 25 сек.

2. Проба с переменой положения тела (ортостатическая проба Вальдфогеля).

У спокойно лежащего ребенка сосчитывают пульс и измеряют артериальное давление. После этого ребенку предлагают спокойно встать и снова повторяют измерения. После этого ребенок снова ложится. В норме при переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс учащается не более чем на 5-10 ударов в минуту, а артериальное давление остается на том же уровне или поднимается на 5-8 мм рт.ст. Через 3 мин спокойного лежания оба показателя снова возвращаются к исходным величинам.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ

 

С целью определения функции органа зрения исследуют остроту зрения, цветоощущение, производят осмотр глаз, при котором обращают внимание на ширину глазной щели, форму зрачков, их величину, реакцию на свет, наличие косоглазия.

Исследование органа слуха включает внешний осмотр ушной раковины и видимой части наружного слухового прохода, определение слуховой функции. В старшем возрасте определяют восприятие громкой и шепотной речи (на расстоянии 6 м). У детей раннего возраста обращают внимание на реакцию ребенка на слуховой раздражитель (сосредоточение или поворот головы в сторону источника звука).

Исследование функции обоняния проводят следующим образом: к носу ребенка подносят пахнущее вещество, не раздражающее слизистую оболочку. Ребенок реагирует мимикой неудовольствия, криком или двигательным беспокойством. Ребенку старшего возраста поочередно предлагают понюхать одинаково окрашенные растворы с запахом и без запаха, при этом необходимо определить, какой из них пахнет.

Вкус исследуют при нанесении на язык сладкого, горького, кислого и соленого растворов. Оценивают реакцию ребенка: положительную – на сладкое, отрицательную – на горькое, соленое, кислое. Старший ребенок определяет свои ощущения словом.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

 

Исследование эндокринной системы включает в себя оценку физического и полового развития ребенка, а также выявление симптомов гипо- и гиперфункции эндокринных желез при объективном обследовании ребенка. Непосредственному объективному исследованию доступна только щитовидная железа.

ОСМОТР: Общий осмотр ребенка должен, прежде всего, выявить особенности телосложения, физического развития (высокое, среднее, низкое; гармоничное, дисгармоничное). Особое внимание уделяется оценке роста. выявлению отклонений в виде нанизма и гигантизма. Необходимо оценить степень и равномерность жироотложения, тип распределения подкожно-жирового слоя (женский, мужской); наличие или отсутствие диспластических стигм, состояние кожи и кожных придатков (окраска, влажность, наличие стрий, оволосение). Определяют тип строения наружных половых органов (женский, мужской).

 

VII. СВОДКА СИНДРОМОВ

 

 

МОДУЛЬ I

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Копроцитограмма.

4. Анализ мочи по Нечипоренко.

5. Анализ мочи по Зимницкому.

6. Биохимический анализ крови (ревмакомплекс, печеночный комплекс, почечный комплекс, протеинограмма).

7. Иммунологическое исследование крови.

8. Миєлограмма.

9. Анализ ликвора.

10. Спирограмма.

 

Приложение 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИТОГОВЫХ БАЛЛОВ ПО ДИСЦИПЛИНЕ

«ПРОПЕДЕВТИКА ПЕДИАТРИИ»

 

I Модуль	II Модуль	Средняя (I-II) заключительная оценка
Баллы	Традиционная оценка	Баллы	Традиционная оценка	Баллы	Традиционная оценка
90-119		122-143		106-139
120-169		144-177		140-169
170-200		178-200		170-200

 

Дополнення 2

ФІЗИЧНИЙ РОЗВИТОК ДИТИНИ

Загальні положення

Фізичний розвиток дитини Всесвітня організація охорони здоров’я визначає як сумарний індикатор стану здоров’я окремої дитини та популяції, а показники фізичного розвитку дітей раннього віку як критерій оцінки соціально-економічного розвитку окремого регіону, країни. Моніторинг фізичного розвитку дітей раннього віку ВООЗ вважає одним із найефективніших заходів, які здійснюються медичними працівниками. щодо зниження рівня смертності та захворюваності дітей раннього віку. Оцінка фізичного розвитку дитини віком до 3 років проводиться на підставі «Норм зросту», які розроблені ВООЗ в 2006 році і рекомендовані для використання замість нормативів, запропонованих раніше Національним центром статистики охорони здоров’я США та ВООЗ. Ці норми є глобальними і рекомендовані ВООЗ, як міжнародний стандарт фізичного розвитку дитини раннього віку в усіх країнах незалежно від етнічної належності, соціально-економічного статусу та виду харчування.

Оцінка фізичного розвитку.

Оцінка фізичного розвитку проводиться при кожному обов’язковому медичному огляді дитини віком до 3 років. Для цього медичною сестрою проводяться виміри довжини/зросту, маси тіла, обводу голови дитини. Результати вимірів заносяться до відповідних графіків. Це дає можливість побачити тенденцію фізичного розвитку дитини за період часу та виявити проблеми фізичного розвитку. У переважній більшості випадків відхилення від стандартних темпів збільшення маси тіла та довжини/зросту свідчать про порушення у стані здоров’я дитини та вимагають ретельного аналізу ситуації та відповідних заходів.

Графіки фізичного розвитку

У кожної дитини повинен бути свій графік, за яким здійснюється оцінка фізичного розвитку та з врахуванням її результатів проводиться адекватне медичне спостереження. Важливо використовувати графіки фізичного розвитку дитини для відповідної статі, оскільки хлопчики та дівчатка розвиваються по-різному.

На кожному графіку накреслені криві, які допомагають в інтерпретації показників фізичного розвитку дитини. Лінія, позначена 0 на кожному графіку, є медіаною, яка представляє середнє значення. Інші лінії визначають стандартні відхилення, які вказують на віддаленість показника фізичного розвитку від стандарту. Лінії стандартних відхилень (СВ) на графіках фізичного розвитку дитини мають позитивне (1, 2, 3) або негативне (−1, −2, −3) значення.

Графіки маса тіла/вік

Значення маси тіла для даного віку показує, якої маси тіла набрала дитина даного віку на момент огляду. Цей показник використовується для того, щоб визначити, чи має дитина недостатню або надто недостатню вагу, але не використовується для визначення надмірної ваги або ожиріння.

Відхилення у фізичному розвитку потребують консультацій лікарів-спеціалістів та повинні враховуватись при встановленні клінічного діагнозу. У будь-якому випадку оцінка та інтерпретація показників фізичного розвитку дитини обов’язково здійснюється в динаміці.

 

 

 

 

 

 

 

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА

 

(с комментариями и приложениями)

 

Днепропетровск - 2013

 

 

Рецензенты:

Абатуров Александр Евгениевич – зав. кафедры факультетской педиатрии и детских инфекционных болезней, доктор медицинских наук, профессор.

Кондратьєв Вячеслав Александрович - зав. кафедры госпитальной педиатрии №1 профессор, доктор медицинских наук

Авторский коллектив: Зав. каф. доц. Ильченко С.И., проф. Дука Е.Д., проф. Чергинец В.И., доц. Мишина Н.В., доц. Ярошевская Т.В., доц. Коренюк О.С., асс. Крамаренко Н.М., асс. Ефанова А.О.

Утверждено на заседании Центральной методической комиссии ДГМА

от «21» июня 2011 г. протокол № 9

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

В системе подготовки врача-педиатра и врача общей практики – семейной медицины курс пропедевтики детских болезней (5 и 6-й семестры обучения) имеет особое значение, так как студенты впервые приходят в клинику и знакомятся с работой педиатра во всех ее звеньях (поликлиника, стационар). На этом этапе проверяется профессиональная ориентация будущих врачей.

Курс пропедевтики детских болезней существенно отличается от аналогичных курсов (пропедевтика внутренних болезней, общая хирургия), так как является переходным от общетеоретических дисциплин к клиническим. Он содержит разделы, освещающие онтогенез основных органов и систем детского организма, анатомо-физиологические особенности ребенка в возрастном аспекте, особенности обмена веществ, методику обследования и семиотику основных заболеваний. Большое внимание уделяется вопросам вскармливания здорового и больного ребенка.

Опыт общения со студентами, а также с молодыми врачами убеждает в том, что врачебные ошибки зачастую связаны не столько с трудностью обоснования клинического диагноза, сколько с неумением получить нужную информацию при проведении объективного обследования больного. Поэтому особое внимание студентов обращается на изучение основных методов физикального исследования всех органов и систем организма.

Кроме перечисленных разделов дисциплины - «пропедевтика педиатрии» учебной программой предусматривается проведение производственной практики, во время которой студенты получают квалификацию среднего медицинского персонала с правом работы в лечебных учреждениях педиатрического профиля.

Подготавливая к изданию данные методические рекомендации, авторы считали необходимым описать наиболее широко распространенные, «классические» методы объективного исследования больного. Учитывая тот факт, что значимость тех или иных методов исследования в терапии и педиатрии нередко существенно отличаются, мы обращаем особое внимание на изучение именно этих особенностей.