Методика обследования желудочно-кишечного тракта

Обследование желудочно-кишечного тракта состоит из осмотра, пальпации, перкуссии. Аускультация используется редко и не имеет большого значения.

ОСМОТР: начинают с живота и оканчивают (у маленьких детей) осмотром полости рта. Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении. Обращают внимание на форму живота, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка, участие его в дыхании. Имеет значение вид кожи живота, ее напряжение, блеск, сосудистая сеть, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен). Обязателен осмотр ануса на наличие трещин слизистой, выпадения прямой кишки, зияния ануса.

При осмотре полости рта обращают внимание на состояние слизистой рта, десен, неба. языка, состояние зубов и миндалин. Обязательным условием осмотра является хорошее освещение полости рта. Для тщательного осмотра полости рта ребенка младшего возраста помощник или мать ребенка берет его на колени, сажает спиной к себе, а ноги ребенка зажимает между своими. Врач должен находиться справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта. Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки, никогда не следует поддаваться просьбе ребенка осмотреть рот без шпателя. Прежде всего, необходимо осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка, зева. Обращают внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, изъязвлений, афт, разрыхления и кровоточивости десен. Обращают внимание на состояние языка (глоссит, язвы, налет, сосочки, географический язык и т.д.) и зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса и налета на зубах).

Заканчивают осмотр полостирта осмотром зева. Для этого необходимоввести шпатель до корня языка и умеренным надавливанием книзу заставить ребенка широко открыть рот. Язык при этом должен находиться в полости рта. В случае зажатия ребенком зубов необходимо провести шпатель между щекой и деснами и через щель позади коренных зубов надавить на корень языка, ребенок откроет рот, и при этом хорошо виден рот и даже надгортанник. Обратить внимание на миндалины - увеличены ли они (в норме они не выходят за небные дужки), имеется ли на них налет или разрыхленность, есть ли гнойные пробки, изменена ли под миндалинами слизистая оболочка. В случае обнаружения налета обращают внимание на его цвет, легко ли он снимается или с трудом, кровоточит ли поверхность миндалин после снятия с них налета.

ПАЛЬПАЦИЯ: для правильного проведения пальпации врач садится справа от больного лицом к больному. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем. Желательно отвлечь ребенка.

Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания и незначительного надавливания на брюшную стенку, для этого обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5-м пальцами пальпирующей руки. Исследовать всю область живота можно в направлениях – снизу вверх, пальпируя симметричные участки слева и справа или двигаясь против часовой стрелки. Этим методом пальпации выявляют локализацию болей, зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда и мышечное напряжение. После ориентировочной пальпации приступают к глубокойпальпации. Начинают с пальпации толстого кишечника: сигмовидной кишки, слепой кишки, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, поперечно-ободочной кишки, затем пальпируют желудок. Завершается глубокая пальпация прощупыванием печени, селезенки, поджелудочной железы и мезентериальных лимфоузлов.

 

Пальпация толстого кишечника:

Пальпация сигмовидной кишки: правая рука исследователя кладется плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область, перпендикулярно длиннику сигмовидной кишки. Поверхностным движением пальцев кожа сдвигается медиально, на выдохе постепенно проникают вглубь живота. Затем производится скользящее движение рукой в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки.

Пальпация слепой кишки: техника пальпации та же, что и при пальпации сигмовидной кишки, но производится в правой подвздошной области. Направление слепой кишки сверху вниз и справа налево. Одновременно со слепой кишкой пальпируется и восходящая кишка.

Пальпация поперечно-ободочной кишки: производится либо одной рукой, либо двумя (бимануально). Пальцы устанавливаются параллельно ходу кишки на 2-3 см выше пупка. Кожу сдвигают и погружают пальцы рук вглубь брюшной полости на выдохе. Затем производится скользящее движение рук сверху вниз.

При пальпации любого из отделов толстого кишечника необходимо отмечать следующие свойства пальпируемого отдела: локализация, форма, диаметр, консистенция, состояние поверхности, подвижность, наличие урчания и болезненности.

Пальпация печени: различают два основных метода пальпации печени – поверхностная скользящая пальпация по Н.Д. Стражеско и глубокая пальпация печени по В.П. Образцову.

Методика проведения поверхностной скользящей пальпации печени: положение больного на синие со слегка согнутыми в коленях ногами, руки или вытянуты вдоль тела, или лежат на грудной клетке. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию, параллельную нижней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную пальпации поверхность печени. Особенно часто скользящую методику пальпации печени используют у детей грудного и младшего возраста.

Бимануальная пальпация печени по В.П.Образцову: правую пальпирующую руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки, левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Оставляя правую руку, глубоко введенную на выдохе в брюшную полость, просят ребенка глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх. При этом нижний край печени, скользя вниз, стремится обойти пальпирующие пальцы, и в этот момент определяют форму и очертания нижнего края печени, ее консистенцию и болезненность.

Точка Кера или точка проекции желчного пузыря расположена на пересечении наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой. При поражении печени и желчного пузыря наблюдается положительный симптом Кера - болезненность при поверхностной пальпации в области желчного пузыря.

Симптом Мерфи - ребенок сидит, несколько наклонясь вперед, исследующий погружает пальцы руки ниже края реберной дуги в области проекции желчного пузыря, в момент глубокого вдоха больной испытывает сильную, резкую боль. Можно исследовать этот симптом и в положении лежа. При этом большой палец руки глубоко погружен в области точки Кера, а остальные пальцы фиксируют реберную дугу; при вдохе больной испытывает боль.

Симптом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, возникающая в области надавливания, в правом подреберье и иррадиирующая в правое плечо.

Пальпация селезенки: такая же, как и печени, может осуществляться двумя методами - скользящая пальпация и бимануальная. Техника пальпации та же, что и при пальпации печени, только при бимануальной пальпации селезенки ребенок укладывается на правый бок со слегка согнутыми ногами и согнутой головой (подбородок должен касаться грудной клетки). Возможно проведение пальпации в положении лежа на спине. При этом левой рукой исследователь фиксирует левое подреберье, а правой, начиная снизу, проводит пальпацию, постепенно смещая пальцы снизу вверх по направлению к Х ребру, пытаясь определить нижний ее полюс. Отличительной особенностью селезенки является вырезка нижнего края.

Пальпация поджелудочной железы по методу Грота: производится бимануалъно в положении ребенка на спине (ноги согнуты в коленях). Левая рука, сжатая в кулак, подводится под поясницу, пальцы правой пальпирующей руки вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте. Направление пальцев к позвоночному столбу. Пальпация проводится на выдохе. Пальпирующие пальцы, достигая позвоночника на уровне пупка, пальпируют поджелудочную железу в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб.

Диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенки, при надавливании на которые возникает боль. Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) находится на линии, соединяющей пупок и вершину правой акселярной ямки, на расстоянии 4-6 см от пупка (в зависимости от возраста). Точка Мейо-Робсона (болевая точка хвоста поджелудочной железы) находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, на одну треть не доходя до реберной дуги. Зона Шоффара (зона проекции тела поджелудочной железы) находится в верхнем правом квадранте между его биссектрисой и срединной линией живота, до 3-5 см выше пупка.

Пальпация мезентериальных лимфоузлов: производится в зонах Штернберга (левый верхний и правый нижний квадранты живота). Пальцы правой руки вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы живота в области левого верхнего и правого нижнего квадрантов. Направление пальцев - к позвоночному столбу, движение - скользящее вдоль позвоночного столба сверху вниз. В случае пальпации мезентериальных лимфоузлов оценивают их количество, величину, болезненность и подвижность.

Пальпаторно можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости методом ундуляции. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а правой наносят короткий удар по брюшной стенке с другой стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону, и воспринимается левой рукой.

ПЕРКУССИЯ: перкуссия живота ведется в горизонтальном положении в направлении от пупка вправо и влево (палец-плессиметр расположен параллельно белой линии живота) и в вертикальном положении ребенка в направлении сверху вниз в области прямой мышцы живота либо по ее наружному краю (палец-плессиметр расположен параллельно нижней линии живота). Различают следующие оттенки перкуторного звука: умеренный тимпанит (норма), тупость (асцит, псевдоасцит, опухоль) и высокий тимпанит (метеоризм). Перкуторно можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае перкуссию ведут в горизонтальном положении больного, отмечают границу тупости, после чего больному предлагается повернуться на исследуемую сторону - при наличии асцита граница тупости смещается к средней линии живота.

Определение размеров печени по Курлову. Перкуссия границ печени ведется сверху вниз по трем линиям, палец-плессиметр расположен параллельно границам печени:

а) по среднеключичной линии;

6) по срединной линии;

в) по левой косой – это расстояние от верхней границы печени по срединной линии до точки появления тимпанита при перкуссии по левой реберной дуге. Это расстояние отражает длину левой половины печени.

Измерение ведется от верхней до нижней границы сантиметровой лентой. У здоровых детей старше 7 лет размеры печени – 9 х 8 х 7 см.

Перкуссия границ селезенки ведется методом тихой перкуссии. По среднеподмышечной линии определяют поперечный размер селезенки: верхнюю границу - ведут перкуссию сверху вниз до перехода ясного легочного звука в тупой; нижнюю – перкуссию ведут по той же линии в направлении снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой. При нормальных размерах селезенки ее верхняя граница располагается на IX ребре, нижняя граница находится на уровне XI ребра, ширина селезеночной тупости в среднем – 4 см. Определение передней и задней границы селезенки осуществляется с помощью перкуссии по X ребру. Палец-плессиметр располагают у края левой реберной дуги перпендикулярно этому ребру, и перкутируют до перехода тимпанического звука в тупой (передняя граница). Задняя граница определяется со стороны спины. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно X ребру между левыми задней подмышечной и лопаточной линиями, и перкутируют вдоль этого ребра кпереди до появления тупого звука. Измерив расстояние между данными точками, получают длиннник селезенки (в среднем 6 см).

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: при выслушивании живота у здорового ребенка можно услышать перистальтику кишечника, интенсивность этих звуковых явлений невелика. При патологии звуковые явления могут усиливаться, ослабляться или исчезать. При помощи комбинированного метода исследования (аускультации и перкуссии) можно определить границы желудка. Стетоскоп ставится заведомо на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка перкуторный звук резко усиливается.