Методика обследования органов дыхания

 

Для объективного исследования органов дыхания используют осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

ОСМОТР: Общий осмотр начинают с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание на то, как дышит ребенок ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, имеется ли раздувание крыльев носа. Важно отметить цвет кожных покровов - нет ли цианоза, если есть, то степень его выраженности, постоянный он или временный (появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении). Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника - периоральный цианоз.

При осмотре грудной клетки отмечается симметричность движения лопаток, выбухание или втяжение межреберий, западение одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик и кашель. У старших детей рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох и выдох и при этом обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания,

В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, грудо-­брюшной). Ориентировочно по величине экскурсии грудной клетки определяют глубину дыхания. Ритм дыхания определяют по регулярности дыхательных актов. Необходимо подсчитать число дыханий и отношение пульса к дыханию.

Подсчет числа дыханий производят либо на глаз, либо рукой, положенной на грудь или живот. У новорожденных и грудных детей подсчет числа дыхания может быть произведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий производится обязательно в течение одной минуты.

ПАЛЬПАЦИЯ: путем пальпации получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность). Ощупывание производится обеими руками путем поглаживания: руки кладут на исследуемые участки груди, симметрично с обеих сторон. Определяют эластичность грудной клетки путем сдавливания се обеими руками спереди назад и с боков. Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания можно определить, держа указательные пальцы концами у углов лопаток. Ощупывание позволяет выяснить также место и степень болезненности грудной клетки.

Пальпация применяется и для определения голосового дрожания, при этом руки кладутся на грудь ребенка симметрично с обеих сторон. Ребенка просят произнести слова типа «раз-два-три», «сорок три», у маленького ребенка пользуются плачем. При этом улавливаются колебания грудной клетки, обусловленные вибрацией голоса. В норме голосовое дрожание симметрично, однако сильнее выражено в верхних частях грудной клетки, особенно справа.

ПЕРКУССИЯ: При перкуссии легких особое внимание следует обращать на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детей наиболее раннего возраста более удобно перкутировать в лежачем положении на спине; спина перкутируется в сидячем положении, причем ребенка нужно поддерживать. Старших детей перкутируют в положении стоя. При перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок спокойно стоит, опустив руки. При перкуссии задней поверхности плечи ребенка несколько опущены, голова немного наклонена вперед. При исследовании межлопаточного пространства ребенок несколько разводит лопатки, чтобы увеличить доступное обследованию пространство. При перкуссии боковых поверхностей грудной клетки руки надо отвести в стороны, а лучше – завести их за голову. Тяжелобольных можно перкутировать в сидячем и лежачем положении, не забывая при этом о симметричности расположения обеих половин тела.

У детей старше 5 лет применяется опосредованная перкуссия, у младших непосредственная.

Различают топографическую и сравнительную перкуссию.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ: палец ставится параллельно искомой границе, палец плессиметр - должен располагаться в межреберье. Определение нижних границ легких начинают с нижней границы правого легкого. Для этой цели выстукивают, опускаясь сверху вниз по межреберьям сосковой, подмышечной и лопаточной линиям. Затем определяют нижние границы левого легкого по подмышечным и лопаточной линиям.

Определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Палец-плессиметр ставят над ключицей, перкутируют, передвигая палец-плессиметр вверх до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Отметку границы производят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от spina scapulae вверх до укорочения перкуторного звука. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. У детей дошкольного возраста верхняя граница легких не определяется, так как верхушки легких не выходят за ключицу.

У детей старшего возраста определяют подвижность легочного края. Подвижность легочного края наиболее выражена по лопаточной, средней или задней подмышечной линиях в связи с большой величиной в этом месте плеврального синуса. Определение подвижности легочного края проводится следующим образом. Определив при спокойном дыхании нижнюю границу легкого по одной из вышеуказанных линий, просят ребенка глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Продолжая перкуссию вниз, определяют границу нижнего края легкого на максимальном вдохе. После этого, установив плец-плессиметр в области угла лопатки (для лопаточной линии) или в пятом-шестом межреберье (для подмышечных линий), просят ребенка глубоко выдохнуть и задержать дыхание. Перкутируя вверх, определяют границу нижнего края легкого на максимальном выдохе. Расстояние между границами, полученными на вдохе и выдохе, и составляет подвижность нижнего легочного края. Обычно у детей старшего возраста оно равняется 6-8 см.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ: сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и левой стороны: спереди над ключицами, под ключицами (слева над областью сердца перкуссию не производят), с боков - по подмышечным линиям, сзади по лопаточным и по паравертебральным линиям. Палец-плессиметр над всеми участками легких, кроме межлопаточной области, располагается параллельно ребрам, в межлопаточной области – параллельно позвоночнику.

При выстукивании легких можно уловить следующие звуки:

1) ясный легочной звук - звук здорового легкого, содержащего воздух;

2) глухой звук с различными оттенками (в зависимости от интенсивности приглушения перкуторного звука говорят об укорочении, притуплении или абсолютной тупости): укорочение перкуторного звука – в связи с уменьшением воздушности легочной ткани, образования в легочной ткани другой безвоздушной ткани или заполнения плеврального пространства экссудатом;

3) тимпанический звук - высокий, продолжительный звук - определяется над полостями, содержащими воздух (каверны, кисты, пневмоторакс).

4) коробочный звук – высокий, непродолжительный звук с тимпаническим оттенком – определяется при ослаблении эластичности легочной ткани и повышении ее воздушности (эмфизема легких).

При наличии выпота в плевре существует ряд характерных симптомов, лучше всего выявляемых у детей старшего возраста. Прежде всего, необходимо отметить, что граница притупления имеет своеобразный характер и располагается по линии Эллиса (Ellis)- Дамуазо (Damoiseau)- Соколова. Это параболическая линия, которая тянется от позвоночника вверх до задней подмышечной линии, затем понижается по направлению кпереди. Одновременно над экссудатом обнаруживается треугольное про­странство более ясного перкуторного звука, ограниченное позво­ночником, верхней границей тупости и прямой горизонтальной линией, соединяющей самую высокую точку тупости на лопаточ­ной линии с позвоночником - треугольник Гарленда (Garland). Эта область соответствует расположению поджатого легкого. При образовании большого плеврального выпота слева у детей стар­шего возраста на здоровой стороне обнаруживается притупление перкуторного звука (вследствие смещения средостения) в виде паравертебрального треугольника Раухфуса-Грокко (Grocco). Вер­хушка его соответствует верхней границе экссудата, одну сторону составляет линия позвоночника, основанием является нижний край здорового легкого, а гипотенуза – спускается к наружному краю основной линии, образуя слегка изогнутую кнаружи линию.

Скопление жидкости в левой плевральной полости также дает притупление в области полулунного пространства Траубе, огра­ниченного сверху сердечной тупостью, снизу — реберной ду­гой, с боков — печенью и селезенкой. У здорового ребенка обыч­но в этой области отмечается тимпанит. Для перкуссии линии Эллиса-Дамуазо-Соколова, треугольников Гарленда и Раухфуса-Грокко проводят перкуссию по задней поверхности по вер­тикальным линиям, расположенным на ширину пальца, начиная от задней подмышечной линии к позвоночнику. В связи со зна­чимыми различиями перкуторного тона допустима перкуссия по лопаткам.

При помощи перкуссии можно определить и состояние лимфатических узлов в области корня легкого.

Симптом Кораньи - Де ла Кампа: производится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8-го грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на 2-м грудном позвонке у маленьких детей, на 3-4-м у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным.

“Симптом чаши” Философова: производится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине, в этом случае симптом считается отрицательным. В случае наличия притупления, не доходя до грудины, симптом считается положительным (отметить это расстояние в см).

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Выслушивать ребенка, также как и перкутировать, можно в любом положении – стоя, сидя, лежа. Тяжелобольных лучше выслушивать в лежачем положении. Выслушиваются симметричные участки: верхушки, передняя поверхность легких, подмышечные области, сзади - над лопатками, паравертебральные области, под лопатками. При выслушивании, прежде всего, необходимо определить характер основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы.

У новорожденных и детей в возрасте 3-6 мес прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 мес до 5-7 лет у детей прослушивается пуэрильное дыхание, которое по существу является усиленным везикулярным. Шум при этом более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания. У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного: напоминает мягкий звук «ф», выдох составляет одну треть вдоха. У здоровых детей над гортанью, трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области на уровне III – IV грудного позвонка выслушивается бронхиальное дыхание, называемое также трахеальным или ларингеальным: напоминает звук «х», выдох слышен сильнее и продолжительнее, чем вдох.

Патологические изменения дыхания:

1. жесткое дыхание – это грубое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом (выдох более одной трети вдоха) – указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях;

2. бронхиальное дыхание (если оно выслушивается не в типичных для него областях) – указывает на уплотнение легочной ткани, встречается при сегментарных и лобарных пневмониях, абсцессе легкого;

3. ослабленное дыхание – встречается при ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха, значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, оттеснении чем-либо части легкого, утрате легочной тканью эластичности;

4. усиление дыхания – при сужении мелких бронхов (усиление происходит за счет выдоха), при компенсаторном усилении на здоровой стороне в случае патологических процессов на другой.

При аускультации можно выслушать и хрипы. Различают сухие (свистящие, жужжащие и т.д.), влажные (крупнопузырчатые - встречаются только у старших детей, средне- и мелкопузырчатые). Аускультацией можно определить также крепитацию и шум трения плевры. Необходимо различать хрипы, образующиеся в легочной ткани и проводимые из верхних дыхательных путей. Для разграничения необходимо пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся над лопатками и остистыми отростками грудных позвонков, исчезают или уменьшаются после прокашливания. При выслушивании хрипов необходимо отметить их локализацию, количество, характер, фазу выслушивания (на вдохе или выдохе).

Крепитация – побочный шум, возникающий при звучном разлипании на вдохе большого количества спавшихся альвеол. По звучанию крепитация напоминает треск целлофана или шуршащий звук, возникающий при растирании пальцами пучка волос вблизи уха. В отличие от хрипов, крепитация является стабильным звуковым явлением (не изменяется после откашливания).

Шум трения плевры – побочный шум, возникающий при «сухом» поражении плевры. Выслушивается в обе фазы дыхания, может быть тихим, нежным, или, наоборот, грубым, громким, как бы скребущим. Чаще вслушивается локально в местах максимальных дыхательных экскурсий (нижнебоковые отделы грудной клетки). Выслушивается как звук, возникающий у самой поверхности грудной клетки, усиливающийся при надавливании стетоскопом. Шум трения плевры не изменяется после кашля, продолжает выслушиваться при минимальном дыхании. Для определения последнего исследователь просит ребенка сделать глубокий вдох, закрыть рукой рот и нос, после чего совершать движения диафрагмой и ребрами, как при дыхании. При этом хрипы и крепитация исчезают, а шум трения плевры остается.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанное с уплотнением ткани).

Симптом д'Еспина: проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8-го грудных позвонков снизу вверх во время шепота ребенка (слова «кис-кис», «раз-два-три»). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области 2-го грудного позвонка у маленьких детей, у старших на уровне 3-4-го грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса улучшается нижеуказанных позвонков (симптом положительный).

 

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-­СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Объективное обследование сердечно-сосудистой системы состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам относится также определение артериального давления и функциональные пробы сердечно­-сосудистой системы.

ОСМОТР: обычно начинается с лица и шеи больного, при этом обращают внимание на окраску кожных покровов больного - наличие цианоза, бледности, иктеричности. При осмотре шеи обращают внимание на пульсацию сонных артерии в положении стоя (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляска каротид»), пульсацию и набухание яремных вен. У старших детей набухание яремных вен может быть в горизонтальном положении без сердечно-сосудистой патологии, но в этом случае набухание исчезает в вертикальном положении ребенка.

После этого переходят к осмотру грудной клетки: обратить внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб), отметить отсутствие или наличие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.

Осматривается верхушечный толчок - периодическое ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки в момент систолы сердца. Часто, особенно у тучных детей, верхушечный толчок может быть не виден, он хорошо выявляется у детей-астеников с плохо развитым подкожным жировым слоем. У здоровых детей в зависимости от возраста верхушечный толчок может быть расположен в 4-м (у грудных детей) или в 5-м межреберье, несколько кнаружи от среднеключичной линии или на ней. Площадь верхушечного толчка не должна превышать 1 см². При патологии может наблюдаться и отрицательный верхушечный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка.

Реже наблюдается сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца и, главным образом, прилегающего к грудной клетке правого желудочка. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

ПАЛЬПАЦИЯ: исследуется состояние пульса ребенка в нескольких местах: у детей младшего возраста - на сонных, височных, бедренных; в старшем возрасте - на лучевых артериях. Пульс на лучевых артериях следует ощупывать одновременно на обеих руках. При отсутствии разницы пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой в области лучезапястного сустава, с тыльной стороны, большой палец исследующего находится по локтевой стороне ребенка, средним и указательным проводится пальпация артерии.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно). Явление, при котором появляется разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса.

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. Различают ритмичный и аритмичный пульс. Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием (учащение при вдохе и замедление при выдохе) - явление физиологическое для детей от 2 до 10-11 лет, называемое дыхательной аритмией. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

Напряженность пульса определяется силой, которую необходимо приложить, чтобы сдавить пульс до его исчезновения. Различают пульс нормального напряжения, напряженный - твердый пульс, ненапряженный - мягкий.

Исследование наполнения пульса проводят двумя пальцами: дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают пульс удовлетворительного наполнения, полный пульс(наполнение больше обычного) и пустой (наполнение меньше обычного).

По скорости подъема и спуска пульсовой волны определяют форму пульса (путем умеренного сдавливания артерии обоими пальцами). Пульс может быть обычной формы, скачущий (быстрый подъем и спад пульсовой волны), вялый (медленный подъем и спад пульсовой волны).

Различают также два вида пульса, которые нельзя отнести ни к одному из перечисленных. Это большой пульс (быстрое хорошее наполнение пульса и затем быстрый спад) и малый пульс (медленное слабое наполнение и медленный спад).

При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного толчка. Для этого исследователь кладет ладонь правой руки основанием к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка. Найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила, направление. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1см². Высота характеризуется амплитудой колебаний в области толчка. Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы. Различают толчок умеренной силы, сильный, слабый.

Пальпаторно определяют симптом «кошачьего мурлыканья» (систолического или диастолического дрожания). Для этого необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца. Таким же образом иногда можно пропальпировать шум трения перикарда.

ПЕРКУССИЯ: проводится при вертикальном или горизонтальном положении больного. Различают непосредственную и опосредованную перкуссию сердца. При опосредованной перкуссии палец-плессиметр плотно прикладывается к грудной клетке, параллельно к определяемой границе, по направлению от ясного звука к тупому, перкуссия средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Порядок перкуссии: правая, верхняя, левая границы сердца. Важным моментом является нанесение перкуторного удара строго в направлении спереди назад (относительно тела ребенка). Границы абсолютной тупости сердца у детей при отсутствии патологии определить трудно, поэтому они практически не перкутируются.

Определение правой границы относительной тупости сердца: палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по среднеключичной линии параллельно нижней границе легких. Перемещая палец-плессиметр сверху вниз по ребрам и межреберьям, тихой перкуссией определяют верхнюю границу печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости, разворачивают его под прямым углом, располагая параллельно определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного звука. При оценке правой границы указывают ее расстояние от правого края грудины.

Определение верхней границы относительной тупости сердца: палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии, начиная от первого межреберья, передвигают палец последовательно по ребрам и межреберьям вниз, перкуторный шаг равен ширине пальца. Отметку верхней границы ведут по верхнему краю пальца.

Непосредственная перкуссия границ относительной тупости ведется по тем же линиям, что и при опосредованной перкуссии.

Определение левой границы относительной тупости сердца: находят верхушечный толчок и перкутируют по соответствующему межреберью, начиная от средне-подмышечной линии, палец-плессиметр должен быть расположен параллельно определяемой границе, причем удар должен иметь направление строго спереди назад, а не слева направо, т.е. перкуссия должна проводиться строго в сагиттальной плоскости (ортоперкуссия).

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Помимо общих правил аускультации в выслушивании сердца необходимо соблюдение ряда условий:

1. Выслушивание ребенка должно проводиться в горизонтальном вертикальном положении, а также в положении на левом боку и после физической нагрузки.

2. Выслушивание старших детей должно проводиться в период задержки дыхания (после глубокого вдоха и последующего выдоха) для устранения дыхательных шумов, мешающих выслушиванию звуковых явлений сердца.

3. Выслушивание проводится одним и тем же стето- или фонендоскопом, причем, для наиболее адекватного дифференцирования высоких звуков мембрана его должна быть плотно прижата к грудной стенке, низких – слегка.

4. Выслушивание проводится в общепринятых точках (местах наилучшего выслушивания звуковых явлений) в определенной последовательности.

5. При подозрении на заболевание не ограничиваются аускультацией только классических точек, а выслушивают всю область сердца, а также ряд экстракардиальных точек (сосуды шеи, подмышечная, подключичная, надчревная области, а также область спины).

Точки и порядок выслушивания:

1. Область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального клапана).

2. Второе межреберье справа у края грудины (выслушивание звуковых явлений с аортального клапана).

3. Второе межреберье слева у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов легочной артерии).

4. Нижняя треть грудины в месте прикрепления мечевидного отростка, несколько правее от средней линии (проекция трехстворчатого клапана).

5. Точка Боткина – на уровне 3-4-го межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания звуковых явлений с клапанов аорты).

У детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи, подмышечная, подключичная, надчревная области, а также область спины.

Некоторые правила аускультации: Ввиду того, что дыхательные шумы иногда мешают выслушивать звуковые явления сердца, то рекомендуется выслушивать больного в период задержки дыхания - после глубокого вдоха и последующего выдоха (у старших детей). Первоначально необходимо оценить тоны, их громкость, ритмичность, соотношение в разных точках (первый тон соответствует пульсовому удару на сонной артерии или верхушечному толчку; кроме того, обычно пауза между первым и вторым тонами короче, чем между вторым и первым). Только после этого обращают внимание на наличие или отсутствие шумов сердца. При выслушивании шума необходимо отметить его свойства: тембр, силу, в какую фазу деятельности сердца он слышен (систолический или диастолический), какую часть систолы он занимает, связь его с тонами сердца, а также изменения его при перемене положения тела или при нагрузке.