Основные методы исследования вестибулярной системы.

Прежде всего, исследуются спонтанные вестибулярные симптомы, из которых наиболее информативным является исследование спонтанного нистагма, проверка позы, статики и походки дают только дополнительные возможности для суждения о состоянии вестибулярной системы. Затем проводятся экспериментальные вестибулярные пробы в виде калоризации, вращательной пробы, и, при необходимости, исследование функции отолитового органа.

Спонтанный нистагм исследуется путем наблюдения за глазными яблоками, вначале при прямом взоре, затем при отведении глазных яблок в стороны, вверх, вниз, и при конвергенции (сведении глазных яблок к носу).

У здорового человека спонтанного нистагма не бывает, спонтанный нистагм признак раздражения вестибулярных образований, некоторые особенности нистагма позволяют диагностировать периферические и центральные нарушения в системе. Исследование нистагма проводится в разных положениях, для выявления позиционного или меняющегося нистагма, который также указывает на раздражение вестибулярной системы.

Спонтанный нистагм может быть клоническим, если он частый по ритму, с быстрыми, равномерными движениями глазных яблок, в которых различаются ритмические чередования быстрой и медленной фазы. Соотношение длительности быстрой и медленной фазы составляет 1:3. По быстрой фазе судят о преимущественном направлении нистагма, вправо, влево, или симметрично в обе стороны. Клонический спонтанный нистагм чаще всего бывает горизонтальным, и встречается как при периферическом поражении вестибулярной системы, так и при компенсированной фазе центрального вестибулярного нарушения.

Превалирование спонтанного, горизонтального нистагма в ту или другую сторону всегда указывает на различное по тяжести поражение одного лабиринта, одного вестибулярного нерва, либо вестибулярных ядер на одной стороне.

При остром выпадении функции одного из лабиринтов, спонтанный, горизонтальный нистагм направлен в здоровую сторону

Клонический нистагм может быть вертикальным, с преимущественным направлением вверх или вниз, диагональным, что обычно бывает при поражении вестибулярных ядер в стволе головного мозга, то есть при центральном характере нарушения функции.

Тоничный нистагм с удлиненной, медленной фазой, обычно более медленного ритма, бывает только при центральных нарушениях вестибулярной системы, и при остром течении болезни, при остром инсульте, остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Соотношение длительности быстрой и медленной фазы достигает 1: 10, 1:20. В этом случае, после быстрой фазы нистагма, глазные яблоки плывут в противоположном направлении.

При поражении среднего мозга возникает конвергирующий спонтанный нистагм, когда глазные яблоки в своей быстрой фазе, двигаются навстречу друг другу.

Маятникообразный (дрожательный) нистагм имеет одинаковые по скорости и длительности обе фазы медленную и быструю, когда движения глаз напоминают движение маятника. Обычно такой нистагм обусловлен низким зрением, при врожденной высокой степени близорукости, может быть монокулярным в том глазу, который плохо видит, возникает при нарушении фиксации взора.

Маятникообразный нистагм появляется также при поражении ствола мозга, при инсультах и стволовых энцефалитах.

В зависимости от выраженности спонтанный нистагм делится на степени, нистагм I степени виден при отведении глазного яблока кнаружи, в сторону быстрой фазы нистагма, нистагм II степени виден при прямом взгляде, а нистагм III степени виден при взгляде в сторону медленной фазы.

По амплитуде нистагм может быть мелким, едва заметным, средним, крупно размашистый нистагм отчетливо виден при прямом взоре, и встречается при центральных нарушениях вестибулярной системы.

 

Экспериментальные вестибулярные пробы.

Экспериментальные вестибулярные пробы обычно различаются в зависимости от целей исследования. Для здоровых обследуемых, при профессиональном отборе летчиков, космонавтов применяются максимальные нагрузки на вестибулярную систему в виде вращения в специальном кресле, у больных людей нагрузки должны быть щадящими.

Наиболее распространенными экспериментальными вестибулярными пробами являются калорическая и вращательная пробы.

Основой калорической пробы является охлаждение лабиринта с помощью воды, пробу можно проводить даже тяжелым больным, при отсутствии перфорации в барабанной перепонке. Наличие перфорации является противопоказанием для проведения такой пробы. В клинической практике для проведения пробы используется 100 мл воды температуры 25⁰, которую вливают в наружный слуховой проход в течение 10 сек. с помощью резиновой груши Калорический нистагм появляется не сразу. Скрытым периодом считается время от начала калоризации до появления калорического нистагма. Скрытый период в среднем равен 25 – 30 сек. Удлинение скрытого периода связано со снижением возбудимости вестибулярной системы, а укорочение, наблюдается при повышенной вестибулярной возбудимости. При отсутствии реакции, что часто бывает у здоровых людей, вливают воду 19⁰, при которой реакция также может отсутствовать у здоровых людей.

Направление калорического нистагма также как и спонтанного, определяют по быстрой фазе. При калоризации горизонтального полукружного канала, которую производят в положении сидя с запрокинутой на 60⁰ назад головой, и в положении лежа на спине, возникает нистагм, направленный в сторону противоположную раздражаемому лабиринту.

Длительность калорического нистагма в среднем равна 50 – 70 сек. Продолжительность нистагма больше 80 сек. указывает на повышение вестибулярной возбудимости. При снижении вестибулярной возбудимости, калорический нистагм длится 20 – 40 сек., или может совсем не появляться от температуры 25⁰ и 19⁰С. Обычно вместе с продолжительностью нистагма усиливаются амплитуда и степень калорического нистагма. В норме калорический нистагм может отсутствовать у здоровых людей.

При периферическом поражении изменяются длительность, амплитуда и степень калорического нистагма. Появление средне размашистого нистагма II – III степени указывает на повышение вестибулярной возбудимости.

При центральном нарушении вестибулярной функции возможно появление тоничного калорического нистагма, когда глазные яблоки медленно плывут в сторону медленной фазы, может выпадать быстрая фаза нистагма

Экспериментальная калорическая проба очень щадящая, не вызывает у пациента неприятных ощущений, позволяет исследовать каждый лабиринт в отдельности, большая длительность калорического нистагма позволяет детально исследовать как нистагм, так и реактивное отклонение рук.

Реактивное отклонение рук происходит в сторону раздражаемого лабиринта, когда вытянутые вперед руки после калорической пробы медленно отклоняются. Эта реакция подчеркивает изменение тонуса мышц при раздражении горизонтального полукружного канала. Нарушение реактивного отклонения рук после калорической реакции указывает на нарушения вестибулярной функции.

Вращательную пробу дляклинических исследованийна специальном, вращающемся кресле, названном его именем, предложил Барани еще в начале XX века. В кресло усаживают пациента, просят опустить голову на грудь, для того чтобы раздражался горизонтальный полукружный канал, и закрыть глаза. Кресло с пациентом вращают с помощью вертикального стержня, расположенного на задней стенке кресла, 10 раз в течение 20 сек, после чего резко останавливают кресло, и просят пациента открыть глаза. Почти сразу появляется после вращательный нистагм, обычно крупно размашистый, направленный в сторону противоположную вращению, который прекращается в течение 15 – 20 сек. От этой средней величины в норме могут быть значительные отклонения.

Поскольку при вращении достаточно резко раздражаются оба лабиринта, значение имеет длительность нистагма после левого и правого вращения. Значимая по времени разница продолжительности нистагма указывает на нарушение функции вестибулярной системы. Продолжительность и степень нистагма зависят от выраженности вестибулярной реакции у данного человека. Если нистагм непродолжительный, умеренный по амплитуде, и человек спокойно перенес вращение, без ощущения падения из кресла, без тошноты и рвоты, это указывает на нормальное состояние вестибулярной системы. Если исследование сопровождается выраженными вегетативными реакциями, с тошнотой, потливостью, бледностью кожи, это свидетельствует о повышенной возбудимости вестибулярной системы, и о возможных изменениях в структурах промежуточного мозга.

Специфические особенности нистагма используются в качестве диагностического признака при патологии головного мозга. Всякое раздражение ядер вестибулярной системы, расположенных в мосту мозга, вызывает возникновение спонтанного нистагма, что является важным признаком поражения мозга. При опухоли слухового нерва – невриноме, когда опухоль давит на мост мозга и мозжечок, возникает спонтанный нистагм, нарушается равновесие, когда больные при ходьбе вынуждены широко ставить ноги, чтобы не упасть.

РАЗДЕЛ IY