Результаты исследования слуха речью и камертонами

Правое ухо	Усредненные нормы исследования слуха.	Левое ухо
3 метра	Н.Ч. шепотная речь 6м В.Ч. шепотная речь 20 метров	6 метров
латерализует	опыт Вебера не латерализует	Не латерализует
отрицательный	опыт Ринне	положительный
15 сек.	Опыт Швабаха 10 сек	10 сек

.

 

	Камертоны
20 с	С 128 40с	40 сек
20 с	С256 30с	30 сек.
30 сек.	С 512 70 с	70 сек.
40 сек	С 1024 50 с	50 сек.
30 сек.	С 2048 30 с	30 сек.
40 сек.	С 4096 40 с	40 сек.

 

В таблице 3 приведен результат исследования слуха с помощью речи и камертонов при кондуктивном нарушении слуха на правое ухо. Отмечается снижение слуха на низкочастотные звуки шепотной речи до 3 метра, вместо 6 метров, при сохранности восприятия дискантовых звуков речи до 20 метров с двух сторон. В опыте Вебера звук идет в хуже слышащее ухо, что характерно для нарушения функции звукопроведения. Увеличение времени восприятия камертона (С 128) через кость в опыте Швабаха на правое ухо, косвенно указывает на снижение слуха по звукопроведению на это ухо. Отмечается уменьшение времени восприятия низких камертонов (С 128, С 250, С 512), в небольшой степени среднего камертона (С 1024) на правое ухо, при нормальном восприятии камертонов высокой частоты, что также свидетельствует о нарушении слуха на правое ухо по звукопроведению.

Нарушения слуха могут проявляться с разной степенью выраженности, поскольку для каждого человека характерны свои, индивидуальные нормы восприятия звуков разной частоты и силы при поражении слуховой системы.

Исследования с помощью камертонов при всей их простоте и доступности полностью не отвечают современным требованием, поскольку звук камертона быстро угасает и недостаточен для исследований при больших потерях слуха, исследование не может быть четким, хотя бы из-за различной силы удара, но в качестве первичного ориентировочного исследования, исследование камертонами незаменимо.

Третья группа исследований – исследование с помощью электроакустической аппаратуры, состоящей из звукового генератора, который с помощью телефона превращает электрическое переменное напряжение в чистые тоны и называется аудиометр.

Чистые тоны различной частоты доставляются в наушники, которые используются для исследования слуха по воздушной проводимости, и к специальной костной пластинке, которая используется для определения слуха по костной проводимости и устанавливается вначале на один сосцевидный отросток, а затем на другой. Рис. 50. Исследование слуха с помощью аудиометра.

Частотный диапазон аудиометра позволяет исследовать слух звуками с частотой от 64 Гц до 15000 Гц, что создает полное впечатление о состоянии слуха, но на практике исследуются частоты от 128Гц до 8000 Гц, что вполне достаточно для восприятия речи, и решения вопроса о состоянии слуха.

Динамический диапазон аудиометра позволяет исследовать силу воспринимаемого звука от самого незначительного слухового ощущения, которое обозначается как 0 дБ до 140 дБ выше порога восприятия. Возможность исследовать слух с интенсивностью 140 дБ выше порога восприятия, позволяет определить пороги возможного восприятия звука у глухих, определить пороги неприятного ощущения, и одновременно установить большую точность измерения.

Исследование с помощью аудиометра бывает тональным, пороговым; надпороговым и речевым. Исследование слуха с помощью аудиометра позволяют оценивать и сравнивать слух в специальных единицах дБ, что очень удобно при повторных обследованиях, после лечения, для определения тенденции изменения слуха.

Достоверность методик во многом зависит от возможностей понимать, реагировать, отвечать на подаваемые сигналы. Поэтому перед обследованием объясняют, что оно проводится для определения силы звука, которую может услышать обследуемый, и как только в наушнике появится звук, на него надо реагировать нажатием специальной кнопки, которую дают в руки испытуемому, и не отпускать ее, пока слышен звук.

Наиболее распространенным является метод тональной, пороговой аудиометрии, когда на каждом тоне определяется минимальная, пороговая интенсивность звука, которая ощущается обследуемым.

Тональная, пороговая, аудиометрия у детей возможна чаще только после 3 летнего возраста, когда ребенок сможет понять и выполнить необходимые требования, невозможна аудиометрия при нарушении осознанности действий.

Нормальный порог восприятия звуков разной частоты выстраивается на уровне «О» дБ, который показывает, что каждый тон воспринимается с наименьшей интенсивностью, соответствующей шелесту листьев. Разница между нулевым уровнем и числом дБ, выявляемым в качестве порога восприятия у разных лиц, соответствует снижению слуха. Так, если порог звука располагается на уровне 30 дБ, это соответствует повышению слуховых порогов этого тона, или снижению слуха на этой частоте на 30 дБ.

Пороги слуха измеряют на каждой частоте диапазона, начиная с низких частот (64, 128, 250, 500,), затем средних и высоких (1024, 2048,4096,6000 и 8000, а в некоторых случаях и далее до 12000, 15000 Гц).

При повышении слуховых порогов до 100 - 140 дБ, звук может вызывать неприятные ощущения, которые воспринимаются как дискомфортные, и обозначаются на аудиограмме в виде штриховки сеткой.

О пределение порогов восприятия тонов по воздушному и костному проведению. Для определения порогов восприятия тонов по воздушному проведению, обследуемому надевают наушники, маркированные для левого и правого уха, в руки дают кнопку, которую надо нажимать при появлении звука, и усаживают спиной к панели аудиометра.

На панели аудиометра имеется диск, вращая который, устанавливают исследуемую частоту. Установив диск на определенной частоте, начинают определять порог восприятия звука на этой частоте. С этой целью вращают диск показателя интенсивности звука, начиная от минимальной интенсивности, от «О» дБ к более высокому показателю. Можно определить воспринимаемые пороги звука от едва слышного до порога дискомфорта на любой частоте.

. Исследование проводится поочередно на каждом ухе, начинают с частоты, которая воспринимается более четко, чем другие. Звук подается в один наушник с интенсивностью «О» дБ, если обследуемый слышит звук, он нажимает на кнопку, на панели аудиометра загорается лампочка. Далее исследуется восприятие другой частоты и вновь исследование начинается с подачи звука с интенсивность «О» дБ, если обследуемый не слышит звука, интенсивность плавно увеличивается на 5 дБ, которые подаются 1 – 2 сек до получения ответа. Исследование повторяют 2 – 3 раза, и при стабильном ответе, отмечают найденный порог восприятия тона на аудиограмме.

Исследование проводится на каждой частоте по воздушной проводимости, а затем звук подается на костную пластинку, установленную на сосцевидном отростке, и по каждой частоте исследуется слух по костной проводимости, вначале на одном, а затем другом ухе.

Результаты исследования слуха аудиометром записываются на специальных бланках в виде сетки, где по оси абсцисс обозначены частоты в Гц, а по оси ординат интенсивность в дБ. На каждой частоте точкой отмечают порог восприятия интенсивности звука, как по воздушной, так и костной проводимости. После соединения точек воздушной проводимости и точек костной проводимости, образуется две кривые линии, одна по костной, а другая по воздушной проводимости, которые называются аудиограммой. Воздушная проводимость обозначается сплошной линией, а костная обозначается пунктиром, левое ухо обозначается крестиком, а правое кружочко м. В этом случае слуховые кривые с обеих ушей даются на одной аудиограмме. Для более легкого восприятия рисуется аудиограмма для каждого уха. Рис.51 Аудиограмма нормального восприятия слуха на правое ухо.

Анализ данных пороговой, тональной аудиограммы. Нулевая линия на аудиограмме соответствует нормальному порогу восприятия каждого тона. Повышение порогов восприятия звука от нулевой линии к более высоким показателям интенсивности звука в дБ указывает на снижение слуха на определенных или всех частотах диапазона.

Отклонение порога восприятия от нулевого уровня в пределах -+10 – 15 дБ на каждой из частот считается нормой, при условии расположения кривых воздушной и костной проводимости на аудиограмме рядом, и при отсутствии жалоб на снижение слуха.

Кривая воздушной проводимости показывает пороги восприятия звуков через воздух по всему диапазону частот, и является показателем функции звукопроведения.

Кривая костной проводимости считается одним из основных показателей состояния функции звуковосприятия.

Однако чтобы составить впечатление о состоянии слуха, или прочитать аудиограмму, необходимо обратить внимание на расположение кривых воздушной и костной проводимости относительно друг друга. Если кривые расположены рядом, и нет разрыва между костной и воздушной проводимостями, то это указывает на сохранность функции звукопроведения. Если между костной и воздушной проводимостями имеется разрыв в 20 дБ или более, при этом воздушные слуховые пороги повышены, а костные в пределах нормы, это говорит о поражении функции звукопроведения.

Имеет значение вид аудиометрической кривой. Кривая может быть горизонтальной, восходящей и нисходящей. Восходящая кривая указывает на снижение слуха на низкие частоты и чаще бывает при нарушениях функции звукопроведения, нисходящая кривая чаще вырисовывается при поражении функции звуковосприятия, когда хуже воспринимаются высокие частоты, расположенные на правой стороне аудиограммы.

Горизонтальная кривая с повышением воздушных и костных слуховых порогов по всему диапазону частот чаще бывает при поражении функции звуковосприятия, или при смешанных формах поражения.

Сочетание костно-воздушного разрыва с ухудшением костного звукопроведения наблюдается при смешанном поражении функции звукопроведения и звуковосприятия.

При нарушении функции звукопроведения, слуховые пороги по воздушному проведению повышены, а по костному проведению находятся на уровне «О» дБ. При этом кривая воздушной проводимости имеет восходящий характер, поскольку пороги повышены, или слух снижен преимущественно на низкие частоты. Образующийся разрыв между кривыми воздушной и костной проводимости называется резервом улитки, и указывает на сохранность функции звуковосприятия при поражении функции звукопроведения. Такое нарушение слуха называют басовой или кондуктивной (проводящей) тугоухостью. Рис.52 Аудиограмма с нарушением слуха кондуктивного характера, или кондуктивной тугоухостью.

Для дискантовой, нейросенсорной, или сенсоневральной тугоухости характерны повышенные слуховые пороги, как по воздушному, так и по костному проведению, преимущественно на высокие частоты, то есть преимущественное снижение слуха происходит на высокие частоты, с чем связана нисходящая конфигурация слуховых кривых. При этом кривые воздушной и костной проводимости располагаются рядом, без разрыва между ними, то есть снижение слуха по воздушной проводимости соответствует снижению слуха по костной проводимости. Рис. 53 Аудиограмма нейросенсорной, или сенсоневральной тугоухости.

При нейросенсорной тугоухости повышение слуховых порогов может достигать 80 дБ по костной и воздушной проводимости, при этом кривые располагаются рядом и могут иметь горизонтальную конфигурацию. Рис.54. Аудиограмма нейросенсорной тугоухости

При воздействии на человека с нормальным слухом шума и вибрации, через разное время у разных людей могут возникать нейросенсорного характера нарушения слуха, с повышением слуховых порогов по костной и воздушной проводимости на высокой частоте 4000 Гц, что связано с преимущественным поражением спирального органа основного завитка улитки. Рис. 55 Аудиограмма работающего в условиях шума и вибрации.

Одновременное нарушение слуха по звукопроведению и звуковосприятию называется смешанной, или комбинированной тугоухостью, и характеризуется повышением слуховых порогов по костной проводимости с наличием, уменьшающегося со временем, улиткового резерва в виде костно-воздушного разрыва. Рис. 56 Аудиограмма смешанной тугоухости.

Нейросенсорная глухота характеризуется повышением слуховых порогов свыше 90 дБ по костной и воздушной проводимости, чаще на низкие частоты, средние и высокие частоты могут вовсе не восприниматься.

Надпороговая аудиометрия.

Надпороговая аудиометрия означает, что исследование слуха проводится при подаче в ухо звука, превышающего порог слухового восприятия. Такое исследование проводиться для уточнения места поражения слуха в звуковоспринимающем отделе слуховой системы, например для уточнения поражения волосковых клеток спирального органа или слухового нерва.

В основе обследования лежит чисто клиническое наблюдение, а именно, у некоторых тугоухих больных появляется неприятное ощущение в больном ухе, если с ними очень громко разговаривают. Это необъяснимое повышение ощущения громкости легло в основу надпороговой аудиометрии и получило название феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) в терминологии русских исследователей и феномен рекруитирования в терминологии иностранных исследователей. Особенно легко он выявляется у людей с односторонним заболеванием рецепторного аппарата улитки – спирального органа.

Если у такого человека восприятие тона 1024 Гц повышено до 50 дБ, то этот тон с помощью аудиометра усиливают до 60 дБ, и одновременно подают в оба уха. В данном случае надпороговая интенсивность звука для больного уха будет равна 10 дБ, а для здорового – 60 дБ. Соответственно будет и разница в громкости восприятия.

Если затем, постепенно по 5-10 дБ усиливать надпороговую интенсивность тонов, то разница в громкости между обоими ушами будет быстро уменьшаться за счет ускоренного, по сравнению с нормой, нарастания громкости в больном ухе, а затем этой разницы вообще не будет. Например, звук в 90 дБ будет восприниматься одинаково обоими ушами, т.е. произойдет выравнивание громкости. Такое выравнивание громкости происходит потому, что она в больном ухе нарастает гораздо быстрее, чем в здоровом.

Вторым тестом надпороговой аудиометрии является определение дифференциального порога восприятия интенсивности звука. Определениедифференциального порога проводится на частотах 125 – 4000 Гц при интенсивности 20 – 40 дБ над порогом восприятия. Исследование начинается с подачи ровного тона, затем его заменяют колеблющимся, с частотой модуляции до 2 Гц, с постепенным нарастанием амплитуды до тех пор, пока исследуемый ощутит колебания звука.

Человека просят поднять руку вверх, если тон будет ровным, и помахивать кистью в такт, если звук начнет прерываться.

Оба теста оказываются положительными, или присутствуют только при поражении спирального, кортиева органа и отсутствует при заболевании слухового нерва.

У детей с тугоухостью, использующих слуховой аппарат с большой интенсивностью усиления, с малым порогом дискомфорта часто возникают неприятные ощущения при незначительном усилении громкости, что следует учитывать при слуховой работе.

Речевая аудиометрия.

Речевая аудиометрия, или определение разборчивости звуков речи используется как для оценки нарушений слуха, так и для решения вопроса о целесообразности слухопротезирования, поскольку не всегда усиление звука приводит к улучшению слуха.

Речь подается либо с магнитофона или живым голосом и воспринимается либо через наушники, или в свободном речевом поле. Преимуществом подачи текста с магнитофона является использование стандартной записи в виде словесного текста из 30 слов, или 10 цифр, которые подаются с равномерной интенсивностью, соответствующей порогу восприятия тонов 1000 – 2000 Гц. Для определения порога разборчивости речи заданной интенсивности из 30 слов высчитывают процент повторенных слов.

К положительным сторонам речевой аудиометрии следует отнести создание максимальной интенсивности звука и возможность маскировки не исследуемого уха, если разница порогов составляет более 30 дБ.

Методика речевой аудиометрии. Перед исследованием надо объяснить, что обследуемый будет слышать в наушнике слова, что надо прислушаться к самым тихим звукам и отчетливо повторять услышанное слово вслух. Исследование начинается с интенсивности, которая соответствует порогу восприятия тона 1000 Гц у данного обследуемого. Постепенно прибавляют интенсивность звука по 5 дБ и определяют уровень интенсивности звука, на котором обследуемый повторит половину слов. На аудиограмме отмечают его как 50 % порог разборчивости слов.

Для определения 100% порога разборчивости речи измерение проводят при интенсивности звука, превышающий порог 50% разборчивости на 30 дБ. Если обследуемый повторяет все слова, то на аудиограмме отмечается порог 100% разборчивости речи.

Анализ речевой аудиограммы. На бланке речевой аудиограммы на оси ординат откладывается показатель разборчивости речи в %, а на оси абсцисс интенсивность речи в дБ. У нормально слышащих порог 50% разборчивости речи достигается при 20дБ, а порог 100% разборчивости речи при интенсивности 50 дБ над порогом слышимости тона 1000Гц.

Если у обследуемого сохраняются такие соотношения в восприятии первого и второго тестов и при этом он хорошо разбирает очень громкую речь, то функция разборчивости речи, несмотря на сниженный слух сохранена.

Если порог 100% разборчивости речи достигается на уровне, превышающем порог 50% разборчивости речи на 40 дБ и более, можно сделать вывод о замедленном нарастании разборчивости речи.

При поражении звукопроведения, кривая нарастания разборчивости речи повторяет по форме кривую нормально слышащих, но отстоит от нее вправо, в сторону больших интенсивностей. При нарушении функции звуковосприятия, кривая разборчивости речи не достигает уровня 100% разборчивости и резко отклоняется вправо. При возрастании интенсивности подаваемой речи разборчивость может даже уменьшится. Рис.57. Кривые разборчивости при речевой аудиометрии.

Отсутствие полной разборчивости речи при удовлетворительном тональном слухе наблюдается при поражении проводниковых и центральных отделов слуховой системы, часто наблюдаются у пожилых людей. При этом повышение интенсивности звука вызывает снижение разборчивости речи, в этом случае слуховой аппарат не дает нужного эффекта. Подобные нарушения связывают с патологией сосудистой системы, когда нарушается функция нервных клеток головного мозга.

Исследование восприятия у льтразвука используется в опыте Вебера для сравнения слуха между левым и правым ухом, так как латерализация ультразвука характеризуется большим постоянством и выраженностью по сравнению с низкими частотами камертона. Камертон низкой частоты воспринимается обследуемым как через кость, так и через воздух, что позволяет слышать его через воздух при исследовании через кость, чем нарушается чистота опыта Вебера. При исследовании опыта Вебера с помощью ультразвука, возможность переслушать звук через воздух отпадает. Наличие костной слуховой чувствительности к ультразвуку в случае поражения нерва или кортиева органа является благоприятным прогностическим признаком. У глухих, как правило, отсутствует восприятие звука камертона при опыте Вебера.

Исследования слуха с помощью безусловных и условных рефлексов на звук составляют 4 группу, и применяются в основном для исследования слуха у детей.