Кондуктивная тугоухость при заболевании среднего уха.

Воспалительные изменения барабанной перепонки возникают чаще всего в результате острого и хронического заболевания среднего уха, когда под действием воспалительного процесса в среднем ухе, барабанная перепонка краснеет, отекает, а под воздействием давления жидкости в барабанной полости, возникают разрывы, перфорации барабанной перепонки.

После прекращения воспалительного процесса в среднем ухе, на барабанной перепонке образуются рубцовые изменения, изменяется подвижность, натяжение ее, уменьшается полезная площадь вибрации. Рубцовые изменения сопровождаются отложением солей извести на барабанной перепонке, может возникать спаянность барабанной перепонки с медиальной стенкой барабанной полости.

Подобные изменения могут повышать воздушные слуховые пороги по сравнению с нормой до 40 –55 дБ, характер нарушения слуха преимущественно кондуктивный.

Наряду со значительным нарушением слуха, перфорации барабанной перепонки представляют опасность для проникновения инфекции в среднее ухо. Больной испытывает много трудностей, он постоянно должен закрывать наружный слуховой проход промасленной ватой, чтобы избежать попадания воды, и обострения среднего отита.

В результате воздушной контузии при военных действиях, при переломе пирамиды основания черепа с повреждением внутреннего и среднего уха, также развивается перфорация барабанной перепонки с выделением крови из среднего уха и с воспалительными изменениями в барабанной полости. При поперечной трещине пирамиды височной кости возникает односторонняя глухота, при продольной трещине пирамиды височной кости снижение слуха может носить смешанный характер с преимущественным поражением звукопроведения или звуковосприятия, в зависимости от особенностей течения процесса. Рис.70 Схема продольного и поперечного перелома пирамиды височной кости.

Заболевания среднего уха характеризуются поражением его трех отделов: барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного отростка, но степень выраженности воспаления в разных отделах бывает различной. Чаще изменения возникают в барабанной полости, затем в слуховой трубе, и реже в сосцевидном отростке. Состояние функции слуховой трубы отражается на воспалении двух других отделов среднего уха, поскольку воспаление в них чаще является следствием воспалительного процесса в полости носа и носоглотке.

Воспалительные изменения в барабанной полости принято называть острым средним отитом. Воспалительные изменения в слуховой трубе называют евстахеитом, а в сосцевидном отростке – мастоидитом. В детском возрасте, когда сосцевидный отросток не сформирован, и в нем имеется только антрум, его воспаление называют антритом.

Острый, и хронический тубоотит (евстахеит) это катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, связанное с нарушением носового дыхания и нарушением функции слуховой трубы. Всякое нарушение носового дыхания вызывает отек слизистой оболочки полости носа и носоглотки, в результате чего закрываются отверстия слуховых труб, находящихся на боковых поверхностях носоглотки. Закрытие отверстия слуховой трубы нарушает воздушную вентиляцию среднего уха, имеющийся в барабанной полости воздух всасывается в сосуды слизистой оболочкой, а новый не поступает. Нарушается баланс между наружным и внутренним давлением на барабанную перепонку, в результате чего барабанная перепонка втягивается внутрь, подвижность ее нарушается, падает давление в барабанной полости, что вызывает снижение слуха, появляется шум в ухе.

Снижение давления в барабанной полости может повлечь за собой повышение проницаемости сосудистой стенки и просачивание плазмы крови из кровеносных сосудов слизистой оболочки в барабанную полость. В результате в барабанной полости скапливается либо прозрачная плазма крови, либо плазма с кровянистым содержимым, при уплотнении которой могут образовываться перемычки из соединительной ткани, нарушающие звукопроводящую функцию барабанной полости. Больные в этом случае часто жалуются на переливание жидкости в ухе, появление шума и снижение слуха.

В обоих случаях лечение направлено на улучшение функции слуховой трубы, и в первую очередь на устранение отека в области отверстия слуховой трубы в носоглотке. Для этого используют закапывание в нос капель, которые суживают сосуды, уменьшают их проницаемость и уменьшают отек. Одновременно, с той же целью, используют антигистаминные препараты, уменьшающие проявления аллергии и, связанного с ней отека, физиотерапевтические процедуры.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводится оперативное вмешательство путем рассечения барабанной перепонки и введения в барабанную полость шунта, через который происходит отток жидкости из барабанной полости. С помощью шунта можно вводить в барабанную полость противовоспалительные жидкости. После устойчивого улучшения слуха, шунт удаляется, отверстие закрывается самостоятельно Рис. 71 Шунтирование барабанной полости.

Если воспалительный процесс в полости носа, носоглотке поддерживается присутствием аденоидов, воспалительным процессом в придаточных пазухах носа, то острое катаральное воспаление может перейти в стадию хронического процесса. При хроническом катаральном воспалении среднего уха, процесс имеет обыкновение обостряться при каждом воспалении в полости носа, поэтому каждый насморк ухудшает слуховую функцию, ведет к снижению слуха кондуктивного характера.

Поскольку воспаление слуховой трубы и барабанной полости среднего уха напрямую зависит от состояния полости носа, в первую очередь необходимо нормализовать носовое дыхание, при необходимости удалить аденоиды, поскольку заболеванию чаще подвержены дети дошкольного и раннего школьного возраста.

Для восстановления функции слуховой трубы, прибегают к продуванию слуховой трубы с помощью грушевидного резинового баллона, на конце которого находится олива. Олива вводится в ту половину носа, где нарушена функция слуховой трубы, прижимается пальцами к носу, ребенка просят сказать «паровоз» и в это время выпускают воздух из груши. Струя воздуха достигает отверстия слуховой трубы и способствует ее раскрыванию. Иногда больной ощущает облегчение после первого продувания, иногда процедуру повторяют несколько раз.

При продувании слуховой трубы мышцы мягкого неба сокращаются и поднимаются кверху и кзади. Одновременно сокращаются мышцы задней стенки глотки – констрикторы, благодаря чему на задней стенке глотки образуется валик (валик Пассавана). Сокращение этих мышц создает искусственную стенку по нижней стенке носоглотки, что вызывает раскрывание глоточного отверстия слуховой трубы и приводит к проникновению воздуха в среднее ухо.

Помимо продувания слуховой трубы, проводят массаж барабанной перепонки, разряжая и сгущая воздух в наружном слуховом проходе с помощью небольшой резиновой груши с двумя резиновыми трубочками, один конец которой вставляется в наружный слуховой проход больному, а другой для контроля в ухо врача.

Острое гнойное воспаление среднего уха или острый гнойный средний отит наиболее часто встречающееся заболевание, 25-30% от общего числа заболеваний уха. После перенесенного острого гнойного среднего отита остается стойкое снижение слуха кондуктивного характера, в результате развития рубцов и спаек в барабанной полости.

Острый отит у детей развивается преимущественно как вторичное заболевание после острой респираторной вирусной или бактериальной инфекции. Роль детских инфекций в развитии острого гнойного отита в последние годы снизилась из-за уменьшения частоты этих заболеваний.

Предрасполагающими факторами для заболевания острым средним отитом у детей является короткая и широкая слуховая труба в раннем детском возрасте, защитная функция внутренней оболочки которой недостаточна. Проникновение слизи через слуховую трубу чаще имеет место при общих инфекционных или воспалительных заболеваниях, когда эпителий слуховой трубы не вырабатывает достаточно противомикробной слизи.

Слизистая оболочка среднего уха новорожденных и грудных детей рыхлая, студенистая, соединительная ткань с малым количеством кровеносных сосудов, что благоприятствует развитию микроорганизмов. У новорожденных в барабанной полости вместо гладкой тонкой слизистой оболочки и воздуха может находиться околоплодная жидкость.

Возникновению острого гнойного среднего отита способствует длительное горизонтальное положение ребенка, при срыгивании молоко может попасть в барабанную полость. Поэтому сразу после кормления ребенка следует подержать некоторое время вертикально, и только после этого укладывать в кроватку. Объясняется такое явление недостаточным развитием сфинктеров желудка в детском возрасте.

У детей дошкольного возраста возникновение острого гнойного отита связано с воспалительными изменениями аденоидов и небных миндалин, и, как следствие, воспалением слуховой трубы.

К особенностям острого гнойного отита у детей относятся симптомы менингизма в виде высокой температуры до 39⁰-40⁰С, рвоты, запрокидывания головы, выпячивания родничков и напряжения конечностей. Иногда наблюдаются желудочно-кишечные расстройства: рвота, понос, потеря веса.

Острый гнойный средний отит начинается с воспаления слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости, что проявляется ее отеком и утолщением в десятки раз, краснотой и пропитыванием лейкоцитами.

Поскольку воздух в барабанной полости всасывается кровеносными сосудами, а новый не поступает из-за нарушения дренажной функции слуховой трубы, полость заполняется жидкостным содержимым, которое приобретает гнойный характер. Барабанная перепонка выпячивается в наружный слуховой проход из-за повышенного давления жидкости, в результате возникает разрыв барабанной перепонки на 2-3 день заболевания, в ней образуется отверстие, перфорация, и в наружный слуховой проход выделяется гнойная жидкость. После выделения гноя из барабанной полости, состояние ребенка улучшается, количество отделяемого уменьшается, на барабанной перепонке появляется нежный рубец, слух улучшается. Рис.72 Барабанная перепонка при остром среднем отите

Лечение острого гнойного отита складывается в зависимости от выраженности симптомов и особенности общего состояния ребенка. Очень важно улучшать вентиляционную функцию слуховой трубы, поэтому в нос надо закапывать сосудосуживающие капли (0,1% раствор нафтизина, для маленьких детей лучше вяжущие капли в виде 3% раствора протаргола). Надо предупредить, чтобы ребенок не сморкался одновременно через обе ноздри, и не втягивал слизь из носа в рот, поскольку она может попасть в слуховую трубу. По назначению врача надо давать антибиотик, особенно в период до перфорации барабанной перепонки, но не менее недели. Одновременно показаны противоаллергические препараты (глюконат кальция, супрастин).

Необходимо осушать наружный слуховой проход в случае прорыва туда гноя; для обеспечения его оттока. Вату накручивают на тонкий зонд с нарезкой так, чтобы кончик ваты выступал над концом зонда. Ушная раковина ребенка оттягивается вниз и назад, спрямляется наружный слуховой проход, зонд с ватой осторожно вводят в глубь слухового прохода, до барабанной перепонки. Процедуру повторяют несколько раз, пока вата останется сухой. Затем в положении лежа на здоровом ухе, в наружный слуховой проход закапывают подогретые до температуры тела дезинфицирующие капли, направляя их на стенку наружного слухового прохода, чтобы избежать прямого попадания на барабанную перепонку, что вызывает неприятные, болезненные ощущения.

В случае острого гнойного отита, когда барабанная перепонка самопроизвольно не вскрывается, а консервативное лечение не дает улучшения общего состояния ребенка, остается боль в ухе, высокая температура, то показано вскрытие барабанной перепонки (парацентез). После вскрытия барабанной перепонки и выделения гноя, общее состояние быстро улучшается, небольшие перфорации быстро закрываются, обширные перфорации также могут закрываться за счет эпидермиса барабанной перепонки, или образуется отложение известковых солей. Слуховая функция восстанавливается Рис.73 Перфорация барабанной перепонки

Иногда, если слизистая оболочка барабанной перепонки срастается с ее эпидермисом, перфорация не закрывается, из-за утолщения краев барабанной перепонки в области перфорации, которые не в состоянии регенерировать.

Адгезивный средний отит возникает после воспалительных процессов в среднем ухе, и характеризуется наличием перфорации барабанной перепонки, или грубых рубцов, деформирующих барабанную полость. Рис.74 Адгезивный средний отит. При этом ограничивается подвижность не только барабанной перепонки, но и цепи слуховых косточек, рубцовые изменения могут быть в области овального и круглого окон, нарушается проходимость слуховой трубы.

Больные жалуются на шум в ухе, и снижение слуха. Нарушения слуха соответствуют степени изменений в барабанной полости. Наиболее тяжелые нарушения слуха кондуктивного характера возникают при изменениях в лабиринтных окнах, иногда, со временем, появляются нарушения слуха смешанного характера. Рис. 75 Аудиограмма нарушения слуха смешанного характера.

У ослабленных детей с общими хроническими, воспалительными заболеваниями острый гнойный отит может осложниться мастоидитом – воспалением сосцевидного отростка, которое возникает при затруднении оттока гноя из барабанной полости. Мастоидит обычно возникает через 2 – 3 недели после возникновения острого гнойного отита и характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры, возобновлением болей и гноетечения из уха.

При мастоидите, также как при отите, происходит набухание слизистой оболочки ячеек сосцевидного отростка, образование в них гнойного или кровяного содержимого. В воспалительный процесс зачастую вовлекаются костные перемычки, в результате чего происходит их разрушение, и образуются полости, заполненные гноем.

Наряду с подъемом температуры, головной болью появляется припухлость, покраснение в области сосцевидного отростка, и смещение ушной раковины кпереди. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка на его наружную поверхность.

У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток еще не развит и представлен одной пещерой (антрум), поэтому воспаление сосцевидного отростка называют антритом. Возникновение антрита после отита также происходит у детей ослабленных, недоношенных, с проявлениями рахита. Заболевание возникает на фоне некоторого улучшения, после острого гнойного отита, когда повторно повышается температура, появляются симптомы менингита в виде рвоты, запрокидывания головы, напряжения конечностей. Ребенок плохо спит, плачет, крутит головкой, теряет аппетит. В области прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку наблюдается болезненность и припухлость кожной складки.

Вначале антрит и мастоидит лечат консервативно с помощью антибиотиков и тщательного ухода за барабанной полостью, при отсутствии положительной динамики производится операция (антротомия или мастоидотомия). После заушного разреза кожи и надкостницы удаляют нежизнеспособную костную ткань сосцевидного отростка, проводят ревизию барабанной полости, слуховые косточки сохраняются. В образовавшуюся полость сосцевидного отростка рыхло закладывают марлевые полоски с антибиотиком. Через 2 – 3 недели полость заполняется грануляциями, образуется кожный рубец, слух, как правило, сохраняется.

Если течение острого гнойного среднего отита затягивается до 6 недель, что может быть связано с частыми воспалительными заболеваниями полости носа и носоглотки у детей со сниженными иммунными возможностями, то острый процесс может стать хроническим гнойным средним отитом. При очередном обострении вновь появляются боль и гноетечение из барабанной полости, перфорация барабанной перепонки не зарастает, слух остается пониженным. До трехлетнего возраста этому способствует рахит, диатез, гипертрофия лимфоидной ткани, особенно аденоидной, которая закрывает вход в евстахиевы трубы и тем самым нарушает вентиляцию среднего уха. Хроническое течение часто возникает после инфекционных заболеваний (корь, дифтерия, скарлатина, тифы).

Хронический гнойный средний отит делится на две основные клинические формы: мезотимпанит и эпитимпанит, когда локализация процесса обуславливает название отита.

Мезотимпани т характеризуется медленным и относительно благоприятным течением с преимущественным поражением слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости, ее среднего и нижнего отделов. Перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки Рис. 76 Большая перфорация натянутой части барабанной перепонки.

Нарушение слуха обычно по типу поражения звукопроводящей функции, т.е. наблюдается басовая или кондуктивная тугоухость. Степень понижения слуха зависит не столько от величины перфорации барабанной перепонки, сколько от сохранности цепи слуховых косточек, подвижности основания стремени и мембраны окна улитки, и не превышает 40-50 дБ.

Эпитимпанит характеризуется более тяжелым течением и представляет недоброкачественную форму заболевания. Процесс локализуется в верхнем отделе барабанной полости, которая называется аттик, где сосредоточена основная масса слуховых косточек. При этом поражается не только слизистая оболочка, но и костные стенки барабанной полости, слуховые косточки, чаще наковальня и молоточек, реже – стремя, а также антрум и ячейки сосцевидного отростка.

Перфорация при эпитимпаните чаще находится в расслабленной части барабанной перепонки и носит краевой характер. Рис.77 Перфорация барабанной перепонки при эпитимпаните. Обычно, отделяемое из барабанной полости густое, гнойное, с резким неприятным запахом, что обусловлено кариесом костных стенок барабанной полости. Слух при эпитимпаните понижен в большей степени, чем при мезотимпаните. Часто больных беспокоит шум в ушах. Тугоухость может носить смешанный характер, т.е. наряду с кондуктивным характером нарушения слуха, имеет место нейросенсорный характер нарушения слуха. Нейросенсорный характер нарушения слуха может быть связан с повреждением лабиринтных окон, переходом воспалительного процесса на внутреннее ухо.

Помимо гноетечения из уха и снижения слуха, больных нередко беспокоит головная боль и головокружение, которые особенно выражены при распространении патологического процесса на внутреннюю лабиринтную стенку барабанной полости, и на костную стенку наружного полукружного канала.

В барабанной полости при этом помимо гноя и полипов (разрастание воспаленной слизистой оболочки), которые могут быть и при мезотимпаните, обнаруживается холестеатома. Холестеатома представляет опухолевидное образование белесоватого цвета, врастающее, или плотно прилегающее к кости. Механизм ее образования связан с врастанием эпидермиса наружного слухового прохода в полость среднего уха. Под влиянием гноя эпидермис постоянно нарастает, слущивается и накапливается в полостях среднего уха. Накапливаясь, холестеатома способствует распаду костной ткани, ее называют костоедой, и она может привести к образованию свища в костной стенке лабиринта.

В таких случаях консервативное лечение в виде тщательного ухода, воздействия на слизистую оболочку лекарственных препаратов не приводит к выздоровлению. Поэтому при эпитимпаните показана санирующая, по возможности, сохраняющая слух операция. Сохраняют даже кариозные слуховые косточки, чтобы сохранить больному слух, который он имел до операции. До этого подобные операции проводились с полным удалением остатков барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, что приводило к полной глухоте.

При хроническом гнойном среднем отите применяют тимпанопластику, (пластика барабанной полости) с целью сохранения и улучшения слуха. Показанием для тимпанопластики является значительное снижение слуха кондуктивного характера при достаточной сохранности функции звуковосприятия. Тимпанопластика реконструирует барабанную полость, создает колеблющуюся мембрану вместо барабанной перепонки, которая герметически закрывает барабанную полость, передает звуковые колебания на стремя и способствует подвижности лабиринтных окон. В качестве материала для пластики используют сосудистую стенку, фасции, надкостницу и кожу, а также безвредные химические материалы.