У перші3-4 доби після операції всім хворим потрібно проводити комплексну

медикаментозну терапію, спрямовану на відновлення енергетичних затрат(пере-ливання білків, жирів, вуглеводів), корекцію водно-електролітного обміну, зняття

Болю, боротьбу з мікрофлорою(антибіотики, сульфаніламіди) та покращання ко-агуляційних властивостей крові(гепарин, кальципарин, фраксипарин і т. ін.).

Хронічний холецистит

Хронічний холецистит– запалення жовчного міхура, що набуло тривало-го хронічного перебігу. При цьому стінка жовчного міхура проростає сполуч-ною тканиною, іноді перетворюється в рубцевий тяж, в середині якого містяться

Різної величини множинні камені.

Клініка. Основною клінічною ознакою захворювання є ниючий біль у пра-вому підребер’ї, що іррадіює в праву надключичну ділянку, плече, лопатку.

Вживання жирної їжі нерідко викликає загострення процесу і напад колькопо-дібного болю. Поява оперізуючого болю свідчить про втягнення у процес

Підшлункової залози. При пальпації живота можна виявити незначне напру-ження м’язів у правому підребер’ї та болючість у проекції жовчного міхура,

Іноді вдається пропальпувати болючий жовчний міхур. Вирішальне значення

Для встановлення діагнозу хронічного холециститу мають УЗД, контрастна

Холецистографія та дуоденальне зондування.

Лікування. Консервативне лікування проводять лише у хворих на хроніч-ний некалькульозний холецистит. Наявність хронічного калькульозного холе-Рис. 3.5.31. Зовнішнє дренування

Холедоха за Кером.

Рис. 3.5.30. Холецистектомія

“від дна”.

Спеціальна хірургія

Циститу; а також некалькульозного холециститу із стійким інфікуванням жовч-ного міхура та жовчних проток при відсутності ефекту від терапевтичного ліку-вання є показанням до холецистектомії. Вибором методу операції при неусклад-неному хронічному холециститі на сьогодні є лапароскопічна холецистектомія.

ЗАХВОРЮВАННЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Гострий панкреатит

Гострий панкреатит– гостре запалення підшлункової залози, в основі якого

Лежать дегенеративно-запальні процеси, зумовлені активізацією її ферментів,

цитокіновою, оксидативною автоагресією й автолізом тканин(рис. 3.5.32).

У структурі гострої хірургічної

Патології органів черевної порожнини

Гострий панкреатит займає третє місце

після гострого апендициту та холеци-ститу й становить4-9 % усіх її гострих

Захворювань.

Основними причинами гострого

панкреатиту є: а) зловживання алкого-лем, жирною та гострою їжею; б) захво-рювання жовчних шляхів(калькульоз-ний холецистит, холедохолітіаз, холан-гіт); в) захворювання дванадцятипалої

Кишки(дуоденостаз, порушення

функції фатерового сосочка); г) інфіку-вання проток і тканини підшлункової залози; д) травми підшлункової залози;

Е) автоімунні процеси в організмі.

Пусковим механізмом панкреатиту є пошкодження ацинозних клітин підшлун-кової залози та виділення клітинного ферменту– цитокінази. Остання зумовлює

Перехід неактивних ферментів у активні(трипсиногену в трипсин, хемотрипси-ногену в хемопсин), активує ліпазу, амілазу, та оксидантну агресію, що призво-дить до автолізу контактних клітин залози і розвитку панкреатиту.

Класифікація гострого панкреатиту(О.О. Шалімов і співавт., 1990):

І. За морфологічними змінами.

1. Набряковий панкреатит: а) серозний; б) серозно-геморагічний.

2. Некротичний панкреатит: а) геморагічний; б) жировий; в) змішаний.

3. Гнійний панкреатит: а) первинно-гнійний; б) вторинно-гнійний; в) заго-стрення хронічного гнійного панкреатиту.

ІІ. За ступенем тяжкості:

Легкого ступеня.

Середнього.

Тяжкого.

Надзвичайно тяжкого (блискавичного).

Рис. 3.5.32. Топографічна анатомія

Підшлункової залози.

Захворювання та пошкодження органів черевної порожнини

ІІІ. За клінічним перебігом:

Прогресуючий.

Регресуючий.

Рецидивний.

ІV. За наявністю ускладнень:

Із місцевими ускладненнями.

Із внутрішньочеревними.

Із ускладненнями з боку інших органів і систем.

Клініка. Основні ознаки гострого панкреатиту залежать від стадії захво-рювання і характеру морфологічних змін у паренхімі залози(набряк, панкреа-некроз та ін.). Головною ознакою гострого панкреатиту є сильний оперізую-чий біль у верхній половині живота, який поширюється на поперекову ділянку,

Ліву половину грудної клітки. У хворих виникають диспепсичні розлади: нудо-та, багаторазове блювання, що не приносить полегшення.

Поряд із цим, виявляють виражені гемодинамічні порушення: тахікардію,

Аритмію, зниження артеріального тиску, може настати колапс(гостра серце-ва недостатність).

При пальпації живота виявляють виражений біль у проекції підшлункової

Залози, позитивний симптом Керте (біль і напруження передньої черевної стінки

на6-7 см вище пупка), симптом Мейо-Робсона(біль при пальпації в лівому

Реберно-хребтовому куті); симптом Воскресенського(відсутність пульсації

Черевної аорти).

Внаслідок ферментемії та інтоксикації виникають ознаки капіляротокси-козу: шкірний симптом Мондора(фіолетові плями на обличчі та тулубі); сим-птом Холстеда-Турнера(фіолетові плями на животі); симптом Кулена(жов-тявість у ділянці пупка); симптом Грюнвальда(крововиливи в ділянці пупка).

У клінічному перебізі гострого панкреатиту виділяють три періоди: І пе-ріод (гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку) триває протягом

Перших2-3 діб. Найхарактернішими ознаками цього періоду вважають пору-шення центральної гемодинаміки, які проявляються зменшенням об’єму цир-кулюючої крові, розладами мікроциркуляції; надалі виникає внутрішньосу-динне згортання крові.

ІІ період (недостатності паренхіматозних органів) триває з3-го до7-го

Дня хвороби. При цьому спостерігаються порушення функцій серцево-судин-ної та дихальної систем, печінки, нирок. У цей період можливі ураження цент-ральної нервової системи, у хворих можуть виникати розлади психіки, з’явля-тись збудження, галюцинації і т. ін.

ІІІ період (постнекротичних дистрофічних і гнійних ускладнень) настає

Через1-2 тижні після початку захворювання. На фоні дегенеративно-запаль-них і некротичних процесів у підшлунковій залозі виникають парапанкреа-тичні інфільтрати, заочеревинна флегмона. Із приєднанням інфекції виникає

Гнійний панкреатит. Протягом цього періоду у хворих можуть розвиватись

Арозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, формуватись кісти.

Спеціальна хірургія

Важливе значення для встановлення діагнозу мають лабораторні та інстру-ментальні методи дослідження. При дослідженні крові виявляють гіперамілазе-мію– збільшення кількості амілази, гіперглікемію– збільшення кількості цукру

В крові, гіпокальціємію– зменшення кількості кальцію, гіпопротеїнемію– змен-шення кількості білка, гіпербілірубінемію– збільшення кількості білірубіну,

Появу метгемоглобіну в крові, а також лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної фор-мули вліво. В аналізі сечі спостерігають збільшення кількості діастази (діас-тазурія), збільшення кількості еритроцитів (мікрогематурія) та ін.

При рентгенологічному обстеженні спостерігають здуття попереково-обо-дової кишки, нечіткість контурів лівого поперекового м’яза(симптом Тобіа).

При УЗД виявляють збільшення розмірів підшлункової залози, неодно-рідність структури паренхіми.

Комп’ютерна томографія дає можливість точніше виявити зміни в підшлун-ковій залозі та навколишніх органах(рис. 3.5.33).

В окремих випадках для уточнення

Діагнозу використовують лапароскопію

Або лапароцентез, за допомогою яких мож-на виявити плями жирового некрозу, кро-вовиливи в заочеревинну клітковину, за-пальний інфільтрат у зоні дванадцятипалої

Кишки та ін.

При встановленні остаточного діагно-зу гострого панкреатиту необхідно прово-дити диференційну діагностику з гостри-ми хірургічними захворюваннями органів

Черевної порожнини(перфоративною вираз-кою, гострим холециститом, кишковою

Непрохідністю та ін.); захворюваннями сер-ця і судин(інфарктом міокарда, тромбоза-ми мезентеріальних судин та ін.); нирко-вою колікою, пієлонефритом та ін.

Лікування. Хворих на гострий панкре-атит госпіталізують у хірургічне відділен-ня, у тяжких випадках– у відділення інтен-сивної терапії. Основним методом лікування гострого панкреатиту є консер-вативна терапія. Його розпочинають із забезпечення функціонального спокою