Клініка. Захворювання розпочинається гостро,

Як правило, на фоні порушення дієти(смажена, жир-на, гостра їжа, алкоголь, яйця, креми, гриби та ін.).

У хворих виникає різкий біль у правому підребер’ї з

Іррадіацією в праву ключицю, лопатку і в спину,

Іноді в праву руку, за груднину, в епігастральну

Ділянку. Поряд із цим, у хворих з’являються гіркота

Рис. 3.5.25. Конкременти жовчного міхура: а– вапняні; б– пігментні.

Б а

Рис. 3.5.26. Хвора П., 38

Років. Клін. діагноз: Гострий

Калькульозний холецистит.

Флегмона жовчного міхура.

Спеціальна хірургія

В роті, нудота, блювання, загальна слабість, підвищується температура тіла,

Виникає тахікардія, знижується артеріальний тиск. При об’єктивному обсте-женні часто виявляють іктеричність склер, жовтяничність шкірних покривів.

При пальпації відмічають біль у правому підребер’ї, в епігастральній ділянці;

Напруження м’язів черевної стінки різної інтенсивності; знаходять збільшений,

напружений та болючий жовчний міхур. Поряд із цим, виявляють патогно-монічні симптоми, характерні для гострого холециститу:

Симптом Ортнера– болючість при перкусії в ділянці правої реберної

дуги, внаслідок втягнення в запальний процес печінки;

2) симптом Мерфі– посилення болю при натискуванні на передню черев-ну стінку у проекції жовчного міхура під час глибокого вдиху(рис. 3.5.27.);

Симптом Кера– підсилення

Болю при пальпації в ділянці розмі-щення жовчного міхура.

Симптом Георгієвського-Мюсі

(френікус-симптом) – різкий біль при

Натискуванні між ніжками правого

Груднинно-ключично-соскоподібного

М’яза.

Слід відмітити, що клінічні прояви

Захворювання залежать від ступеня

Патоморфологічних змін у стінці жов-чного міхура. Так, флегмонозний хо-лецистит перебігає з більш вираженою

Клінічною симптоматикою, ніж ката-ральний, а гангренозний холецистит

Характеризується бурхливим перебігом і ознаками вираженої інтоксикації. При

Перфорації міхура швидко розвиваються ознаки розлитого перитоніту.

У хворих на гострий холецистит можуть виникати різні ускладнення. Во-дянка жовчного міхура виникає після завершення нападу гострого холецисти-ту, коли залишається блокада міхурової протоки конкрементом. При цьому в

Жовчному міхурі проходить всмоктування складових частин жовчі, а в просвіті

Міхура залишається прозорий ексудат. У цьому випадку у хворого зникає

Клініка гострого запального процесу, а при пальпації знаходять лише збільше-ний неболючий жовчний міхур.

Емпієма жовчного міхура виникає після затухання запальних змін у стінці

Жовчного міхура, накопичення вмісту і його інфікування у просвіті жовчного

Міхура. У цих випадках у хворих спостерігають підвищену температуру тіла,

Озноб і пальпують збільшений болючий жовчний міхур. У крові виявляють лей-коцитоз із зсувом формули крові вліво.

Холедохолітіаз: при наявності короткої і широкої міхурової протоки або

Нориці між жовчним міхуром і загальною жовчною протокою конкременти із

Рис. 3.5.27. Методика виконання проби

Мерфі.

Захворювання та пошкодження органів черевної порожнини

Жовчного міхура можуть мігрувати в загальну жовчну протоку і викликати

Механічну жовтяницю, а при інфікуванні жовчі– холангіт(запалення жовчних

ходів). При виникненні холангіту у хворих раптово з’являється висока темпе-ратура тіла, озноб, тупий біль у правому підребер’ї. При защемленні конкре-менту в ампулі великого дуоденального соска разом із порушенням відтоку

Жовчі може порушуватися і відтік соку підшлункової залози, внаслідок чого

Часто розвивається гострий панкреатит.

Основним методом діагностики гострого калькульозного холециститу

та його ускладнень на сьогодні вважається УЗД, за допомогою якого у90-95 % хворих вдається виявити конкре-менти, збільшений жовчний міхур, на-бряк його стінки(рис. 3.5.28).

При рентгенологічному дослідженні

на оглядовій рентгенограмі органів че-ревної порожнини тільки у60-70 % хво-рих вдається знайти рентгеноконтрастні

конкременти(рис. 3.5.29).

При лабораторному дослідженні у

Хворих на гострий холецистит у загаль-ному аналізі крові виявляють лейкоцитоз

та зсув лейкоцитарної формули вліво;

Зменшення кількості еритроцитів; збільше-ну ШОЕ. При біохімічному дослідженні

Рис. 3.5.28. Конкременти у жовчному

Міхурі.

Рис. 3.5.29. Конкременти у жовчному міхурі та жовчних протоках: а– рентгенограма

Жовчного міхура(холецистографія), камені в жовчному міхурі; б– рентгенограма

Жовчних шляхів(холангіографія), камінь у кінцевому відділі загальної жовчної протоки.

А б

Спеціальна хірургія

Крові може бути збільшений рівень білірубіну(з2-ої доби після загострення), луж-ної фосфатази, амінотрансферази, що свідчить про втягнення у процес печінки.

Лікування. Усіх хворих на гострий холецистит госпіталізують у хірургічні

Відділення. При відсутності у них ознак деструктивного або ускладненого

Холециститу призначають ліжковий режим, голод, холод на праве підребер’я.

Для боротьби з больовим синдромом застосовують: а) аналгетики: 2,0-4,0 мл

внутрішньом’язово50 % розчину анальгіну або5,0 мл внутрішньом’язово,

внутрішньовенно розчину баралгіну; 1,0 мл п/ш, внутрішньовенно1-2 % роз-чину промедолу; б) спазмолітики– 1,0 мл п/ш0,1 % розчину атропіну або5,0-10,0 МО внутрішньовенно2,4 % розчину еуфіліну; 1,0-2,0 мл п/ш, внутрішньо-венно0,2 % розчину платифіліну; 2,0-4,0 мл внутрішньом’язово, внутрішньо-венно2 % розчину папаверину; 150,0-200 мл внутрішньовенно0,25-0,5 %

розчину новокаїну; 2,0 мл п/ш, внутрішньовенно розчину но-шпи; нітрогліце-рин, метацин; в) антигістамінні препарати– 1,0-2,0 п/ш1 % розчину димедро-лу; або1,0-2,0 мл п/ш розчину супрастину; 2,0 мл внутрішньом’язово2,5 %

розчину піпольфену; г) можна проводити блокаду круглої зв’язки печінки за

М.Д. Лорен-Епштейном; блокаду позаочеревинного простору за Л. Романом.

Поряд із цим, проводять інтенсивну протизапальну терапію– антибіоти-котерапію з урахуванням флори і чутливості, використовують сульфаніламідні

Препарати, кортикостероїди. Хворим призначають детоксикаційну терапію

500,0-1000,0 мл внутрішньовенно5-10 % розчину глюкози з інсуліном; 500,0-1000,0 мл внутрішньовенно розчину Рінгера-Локка; 5,0-10,0 мл внутрішньо-венно5 % вітамінів групи В, С; 200,0-400,0 мл внутрішньовенно неогемодезу,

Проводять форсований діурез та ін.

При відсутності ефекту від консервативного лікування і погіршанні стану

Хворого показано хірургічне лікування. Його проводять і у хворих із деструк-тивними та ускладненими формами гострого калькульозного і некалькульозно-го холециститу. Операцією вибору при гострому холециститі є холецистекто-мія. Оперативний доступ здійснюють за допомогою верхньо-серединної лапаро-томії або косого доступу в правому підребер’ї за Федоровим, Кером та ін. Під

Час операції проводять огляд і пальпаторну ревізію зовнішніх жовчних шляхів.

При необхідності використовують інструментальні методи дослідження(зонду-вання ходів, манометрію, холангіографію, холедохоскопію).

При відсутності інфільтративно-запальних змін у гепатодуоденальній

Зв’язці проводять холецистектомію“від шийки”. При наявності інфільтрату,

Масивних зрощень у ділянці міхурової протоки та гепатохоледоха виконують

холецистектомію“від дна” (рис. 3.5.30).

Перев’язку й обробку кукси міхурової протоки проводять на відстані3-5 мм від стінки холедоха. Перитонізацію кукси не виконують.

При флегмонозному та гангренозному гострому холециститі жовчний

Міхур видаляють разом із очеревиною, ложе його не зашивають, а дренують

Трубками через праве підребер’я.

При наявності гнійного холангіту, панкреатиту та розширенні холедоха більше

ніж на1 см операцію закінчують зовнішнім дренуванням холедоха(рис. 3.5.31).

Захворювання та пошкодження органів черевної порожнини

При ускладненні гострого холецисти-ту розлитим перитонітом додатково про-водять лаваж(промивання), санацію черевної порожнини, інтубацію кишеч-ника та дренування черевної порожнини.

Останнім часом набула популярності лапароскопічна холецистектомія,

Однак у хворих із гострим холециститом підхід до її виконання повинен бути

Строго індивідуальним.