Напружений, дошкоподібний, болючий у всіх місцях. З’являються симптоми

подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга). При перкусії живота зникає

Печінкова тупість (симптом Спіжарного), виникає болючість і нависання

Переднього склепіння прямої кишки при її дослідженні (симптом Куленкамп-фа, “крик Дугласа”). Якщо хворому не надати своєчасно допомогу, через6-8 годин після перфорації інтенсивність болю стихає, напруження черевної стінки

Зменшується, картина шоку згладжується– настає друга стадія– позірного

Покращення стану хворого (через6-8 год від початку захворювання). Однак

Ще через4-6 годин(12 годин від початку захворювання) стан хворого по-Рис. 3.5.12. Витікання

Шлункового вмісту у

черевну порожнину(схема).

Спеціальна хірургія

Гіршується, з’являється нудота, блювання, тахікардія(пульс частий, слабого

Наповнення і напруження), знижується артеріальний тиск. Виникає різке здут-тя живота(паралітична непрохідність), притуплення в бокових фланках живо-та, і розвивається третя стадія– розлитого перитоніту. Якщо хворому з

Якихось причин не була надана допомога протягом24 годин від початку за-хворювання, розвивається четверта– термінальна стадія перфоративної ви-разки, після якої настає смерть.

Важливе значення для встановлення діагнозу проривної виразки шлунка

Або дванадцятипалої кишки має рентгенологічне дослідження органів черев-ної порожнини, при якому виявляють повітря(пневмоперитонеум) між правим

склепінням діафрагми і верхнім краєм печінки(рис. 3.5.13).

У хворих із нез’ясованою клінічною картиною перфоративної виразки про-водять діагностичну фіброгастродуоденоскопію або вводять у шлунок через

Назогастральний зонд0,5-1 л по-вітря, після чого виконують огля-дову рентгенографію черевної по-рожнини. Поява повітря в ній

Свідчить про атипову або прикри-ту перфорацію шлунка чи дванад-цятипалої кишки.

В усіх сумнівних випадках слід

Проводити лапароцентез із наступ-ним біохімічним і цитологічним

Дослідженням отриманого вмісту

Черевної порожнини.

Лікування. При підозрі на пер-форативну виразку шлунка або

Дванадцятипалої кишки хворого

Необхідно госпіталізувати в хірур-гічне відділення. До встановлення

Остаточного діагнозу категорич-но заборонено вводити знеболювальні, спазмолітики, наркотичні препарати,

Давати пити хворому.

Методом вибору лікування перфоративної виразки є невідкладна опера-ція. Найбільш поширеною операцією є зашивання проривної виразки. Її, як

правило, проводять: а) у хворих молодого віку, при“німих” виразках, у хво-рих із коротким виразковим анамнезом; б) у хворих похилого і старечого віку

без ознак малігнізації виразки; в) при тяжкому загальному стані хворого і

складній супровідній патології; г) у пізні строки після перфорації(більше6-8 год) і наявності перитоніту.

В усіх інших випадках проводять висікання виразки з пілоропластикою чи

Іншою дренуючою операцією в поєднанні з селективною, селективно-прокси-мальною або стовбуровою ваготомією.

Рис. 3.5.13. Хворий С., 42 роки. Оглядова

Рентгенограма черевної порожнини,

Серпоподібна смужка газу під правим

Склепінням діафрагми.

Захворювання та пошкодження органів черевної порожнини

У хворих із кальозними, стенозуючими, множинними виразками, при підозрі

На малігнізацію; при поєднанні перфорації з кровотечею, а також у хворих із

повторними перфораціями виконують резекцію шлунка за методикою Більро-та-1 або Більрота-2. Основними умовами для виконання резекції шлунка по-винні бути: а) задовільний загальний стан хворого; б) відсутність перитоніту;

в) вік хворого– до60 років.

При категоричній відмові хворого і його родичів від оперативного втру-чання, надзвичайно тяжкому стані хворого застосовують методику Тейлора

(постійне відсмоктування шлункового вмісту через назогастральний зонд).

Перед операцією усім хворим проводять протишокові заходи, вводять

Аналгетики, спазмолітики, наркотики та ін. Здійснюють корекцію водно-елек-тролітного, білкового, вуглеводного і вітамінного обмінів за загальноприйня-тою методикою. Поряд із цим, проводять корекцію гемодинамічних, макро- і

Мікроциркуляторних порушень(реополіглюкін, реоглюман, поліфер, перфто-ран, гепарин тощо), що виникли в організмі.

У післяопераційний період хворому в перші три дні здійснюють декомпре-сію шлунка за допомогою назогастрального зонда та оксигенацію(вводять у

Шлунок250-300 мл О2

); разом із цим здійснюють комплексну інфузійну, де-токсикаційну та антибактеріальну терапію.

Харчування хворого розпочинають після ліквідації парезу кишечника(з

Го дня). Післяопераційна летальність при перфоративній виразці шлунка і

дванадцятипалої кишки становить3-4 % (за О.О. Шалімовим, 2001р.).

Кровоточиві виразки займають4-те місце серед гострих хірургічних захво-рювань органів черевної порожнини і становлять65-75 % усіх кровотеч. Після-операційна летальність становить10-12 %.

Найчастіше причиною кровотечі є

Арозована судина, що знаходиться на дні

гастродуоденальної виразки(рис. 3.5.14).

Величина і швидкість кровотечі зале-жать від розмірів ураженої судини. За час-тотою виникнення розрізняють одноразові,

Повторні і часто рецидивуючі кровотечі.

У чоловіків виразки ускладнюються кро-вотечею вдвічі частіше, ніж у жінок.

Клініка. Гастродуоденальна кровоте-ча, як правило, виникає раптово. Тяжкість

Стану хворого залежить від величини і

Швидкості крововтрати.

Основними ознаками шлунково-киш-кової кровотечі є блювання з домішками

Крові (haemathemesis), яке характерне у

Більшості випадків для захворювань

Шлунка, при дуоденальних виразках трап-Рис. 3.5.14. Найбільш часта

локалізація джерела гастродуоденаль-ної кровотечі (схема).

Спеціальна хірургія

ляється рідко. У хворого з’являються дьогтеподібні випорожнення(melaena),

Особливо при профузних кровотечах і кровотечах, що продовжуються. Поряд

із цим, підсилюється перистальтика кишечника (симптом Гордона-Тейлора),

виникають кров’янисті проноси. Зустрівшись із таким хворим, медичний пра-цівник повинен вирішити три питання: 1. Яка причина кровотечі, її джерело? 2.

Скільки втрачено крові? 3. Чи продовжується кровотеча?

Характерною ознакою виразкових кровотеч є зменшення болю в епігастрії

(симптом Бергмана).

Стан хворого різко погіршується, виникають ознаки гострої крововтра-ти: а) запаморочення; б) блідість шкірних покривів; в) наростає загальна

слабість; г) виникають зміни гемодинаміки(тахікардія, зниження артеріально-го тиску, збільшення пульсового та зниження венозного тиску).

При лабораторному дослідженні крові знаходять значні зміни гемограми:

Знижується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту.

За вираженістю клінічної симптоматики кровотечі розрізняють три сту-пені крововтрати. При легкому ступені крововтрати до(20 % ОЦК– 1 л) у

Хворих спостерігається одноразове блювання або чорні випорожнення. Крово-втрата не відображається на загальному стані хворого. Пульс– в межах

100 уд. на1 хв, артеріальний тиск стійкий. В аналізах крові– кількість ерит-роцитів більше3,5 • 10

/л, гемоглобін– понад100 г/л, гематокрит– вище0,3.

При середньому ступені крововтрати до(30 % ОЦК– 1,5 л) клінічна кар-тина характеризується частим блюванням, меленою, різкими розладами ге-модинаміки. Хворий може втрачати притомність. При огляді шкірні покриви

Бліді, спостерігається акроціаноз. Пульс слабкий, більше100 уд. на хв, артері-альний систолічний тиск не перевищує90 мм рт. ст., кількість еритроцитів у

загальному аналізі крові становить2,5-3,5 • 10

, гемоглобін знижується до

Г/л, гематокрит– до0,25.

Тяжкий ступінь крововтрати(більше30 % ОЦК) характеризується ба-гаторазовим блюванням, меленою, колапсом. Стан хворого різко погіршуєть-ся. Виникає загальна слабість, кволість. При огляді– різка блідість шкірних

Покривів. Пульс слабкого наповнення і напруження(більше120 уд. на1 хв.),

Артеріальний тиск нестабільний– нижче90 мм рт. ст. Кількість еритроцитів у

загальному аналізі крові менше2,5 • 10

, гемоглобін– нижче80 г/л, гематок-рит– нижче0,25.

Для верифікації діагнозу шлунково-кишкової кровотечі, крім загального,

Біохімічного аналізу крові, коагулограми, важливе значення мають додаткові