Серцевий викид зменшений, діурез знижується до20-35 мл на годину.

Загальна хірургія

ІІ стадія– декомпенсований геморагічний шок(при крововтраті1500 мл).

Стан хворого погіршується, підсилюється блідість шкірних покривів, з’являєть-ся тахікардія(пульс до120 уд./хв), систолічний тиск знижується до100 мм рт.ст.,

Збільшується пульсовий тиск. Появляється дихальна недостатність. В умовах

Гіпоксії тканин в організмі утворюються токсичні продукти(молочна, пірови-ноградна кислота тощо), внаслідок чого виникає метаболічний ацидоз. Зміна

Кислотно-лужної рівноваги негативно відображається на багатьох функціях

Організму: скоротливій здатності міокарда, видільній функції нирок, функції

Центральної нервової системи.

ІІІ стадія– незворотній геморагічний шок(крововтрата більше1500 мл).

Стан хворого погіршується і проявляється глибокими порушеннями функцій

ЦНС, органів дихання, кровообігу тощо. Так, різке зниження кровообігу через

Нирки, завершується розвитком некрозу канальців і нирковою недостатністю.

Про незворотність шоку може свідчити тривала гіпотонія(більше12 годин),

Затьмарення свідомості, анурія, акроціаноз.

Лікування. Усі заходи при лікуванні геморагічного шоку повинні бути спря-мовані на зупинку кровотечі. Після зупинки кровотечі або одночасно з нею

(під час операції) проводять інфузійно-трансфузійну терапію. Інфузію здійсню-ють у2-3 вени. Спочатку проводять пункцію периферичної вени, налагоджу-ють крапельницю і виконують катетеризацію магістральних вен(підключич-ної, яремної або великої підшкірної вени нижніх кінцівок тощо). Масивну інфу-зійну терапію здійснюють під контролем центрального венозного тиску(ЦВТ).

Всі розчини повинні бути теплими. Поновлення крововтрати донорською кро-в’ю за принципом“крапля за краплю” зараз не практикується. Слід пам’ята-ти, що навіть негайне усунення крововтрати гемотрансфузією не завжди до-сягає мети.

На сьогодні відновлення ОЦК здійснюється в основному за рахунок кро-возамінників. Так, крововтрату навіть до30 % ОЦК з успіхом можна компен-сувати вливанням різних кристалоїдних і колоїдних розчинів. І лише крово-втрата більше30 % ОЦК може вимагати трансфузії деяких компонентів крові

(еритроцитарної, тромбоцитарної маси тощо).

Важливе значення у лікуванні хворих із геморагічним шоком мають транс-фузійні засоби гемодинамічної дії(колоїдні плазмозамінники) – реополіглюкін,

реоглюман, поліфер, перфторан, желатиноль; а також кристалоїдні препара-ти– сольові й електролітні розчини(розчин Рінгер-Лока, 7,5 % розчин хлори-ду натрію, лактосіль, ацесіль, хлосіль та ін.).

У тяжких випадках переливання крові та кровозамінних розчинів поєдну-ють із призначенням судинозвужувальних(норадреналін, адреналін, ефедрин,

Мезатон), серцевих(строфантин, корглікон, дигоксин) і гормональних препа-ратів(гідрокортизон, преднізолон). Усі вони вводяться тільки внутрішньовен-но. Підшкірне або внутрішньом’язове введення препаратів внаслідок порушень

Кровотеча

Гемодинаміки є неефективним. Поряд із цим хворим показана киснева терапія.

У тяжких випадках застосовують кероване дихання з допомогою дихальних

Апаратів. Хворого необхідно зігріти, тепло накрити. За такими хворими слід

Вести суворий нагляд, особливо за показниками гемодинаміки(пульс, артері-альний тиск) і гемограми(кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокрит).

ПОНЯТТЯ ПРО ГЕМОФІЛІЮ

Гемофілія відноситься до вроджених геморагічних діатезів, які передають-ся за спадковістю. Хворіють на неї чоловіки, жінки є лише передавачами цьо-го захворювання. Патогенез гемофілії пов’язаний із порушеннями у І фазі згор-тання крові через відсутність в організмі антигемофілійного глобуліну(фак-торVІІІ), який активізує утворення тромбопластину. Ця форма захворювання

називається гемофілією А і спостерігається у80 % хворих.

Друга форма– гемофілія Б(10-20 % хворих) зустрічається рідше, при цьому в

крові виявляють недостачу фактора глобулінової фракції білків плазми– ІХ фак-тора(Крістмана). Нарешті, третя форма– гемофілія С(5 % хворих) є результа-том недостачі в крові особливого фактора ХІ. Відсутність цього фактора може

Викликати гемофілію як у чоловіків, так і у жінок, і передаватись за спадковістю.

Відсутність у крові одного із вищевказаних факторів порушує утворення

Активного тромбопластину, а це, в свою чергу, призводить до порушення ут-ворення тромбіну і фібрину.

Клініка. Гемофілія характеризується досить вираженою клінічною карти-ною. Починаючи з2-3-річного віку, у дітей спостерігають часті носові крово-течі, гематоми, синяки, крововиливи в суглоби, кровотечі з шлунково-кишко-вого тракту, нирок, довго не зупиняється кровотеча після незначних пора-нень. Основне значення в установленні діагнозу має лабораторне дослідження

Крові: збільшення часу згортання крові, часу рекацифікації плазми, відсутність

VIII або ІХ, ХІ факторів згортання крові.

Лікування. Методом вибору лікування гемофілії А є введення концентро-ваного антигемофільного глобуліну у вигляді сухого ліофілізованого кріопре-цинітату з високим вмістом фактораVIII, який дозволяє ефективно здійсню-вати гемостатичну терапію без циркуляторних порушень. Препарат розво-дять стерильною дистильованою водою(20-30 мл) і вводять внутрішньовенно

Краплинно-струминним або струминним методами з врахуванням групи крові

Реципієнта. Після введення перших5 мл розчину кріопреципітату, з метою

Виявлення у хворого підвищеної чутливості до даного білка, виконують біо-логічну пробу. При виражених кровотечах одномоментно вводять від2 до6

Доз препарату. Доза препарату містить не менше100 од. активності антиге-мофільного глобуліну, що еквівалентно вмісту фактораVIII у200 мл плазми.

Повторні трансфузії препарату здійснюють з інтервалом4-6 год у дозі, рівній

Половині початкової до досягнення гемостазу. При гемофіліях Б і С признача-ють відповідно концентровані фактори ІХ і ХІ.

Загальна хірургія

Догляд за хворими з кровотечею

Медичний працівник повинен пам’ятати, що всяка кровотеча являє собою

Пряму загрозу для життя хворого та потребує виконання негайних заходів для

Її зупинення. Показниками нормального стану кровообігу є: добре самопочуття

Хворого, нормальний стан шкірних покривів і слизових оболонок, нормальна

частота пульсу(60-80 уд./хв), нормальний артеріальний(систолічний і діасто-лічний тиск120 і60 мм рт.ст.), венозний тиск(100 мм вод. ст.) тощо.

Організм може самостійно компенсувати втрату крові не більше10 % ОЦК

За рахунок захисних реакцій, за умови, що кровотеча зупинена. Медичний пра-цівник, доглядаючи за хворими з потенційно можливою кровотечею(виразкова

Хвороба шлунка, дванадцятипалої кишки, ерозивний гастрит, портальна гіпер-тензія) або за хворими зі зупиненою кровотечею, повинен своєчасно її виявити.

Будь-які зміни стану хворого, його поведінки, поява яких-небудь скарг

Повинні бути своєчасно виявлені та належно оцінені. Тільки уважний контроль

За станом хворого, рівнем артеріального тиску, а також проведення необхід-них досліджень дозволяє своєчасно виявити початок кровотечі. Якщо зупи-нення зовнішньої кровотечі не викликає труднощів, то внутрішня кровотеча

(у просвіт шлунка, кишечника, черевну чи плевральну порожнини) досить ча-сто створює проблеми.

При прийнятті хворого з внутрішньою кровотечею чергова медична сест-ра, фельдшер, акушерка повинні завести карту індивідуального спостережен-ня за хворим(табл. 1.3.2).

Таблиця1.3.2

Карта індивідуального спостереження за хворим із кровотечею

Контроль здійснюється через кожні30 хв за показниками пульсу, артері-ального тиску, гемограми, якщо вони погіршуються, це свідчить про продов-ження кровотечі. Слід пам’ятати, що особливо небезпечною є повторна(реци-дивна) кровотеча, яка завжди є більшою за об’ємом. Причинами цих кровотеч,

Зазвичай, є порушення правил остаточної зупинки кровотечі. У хворих в після-операційний період внаслідок підвищення артеріального тиску теж може ви-никнути кровотеча(виштовхування тромбу, сповзання лігатури, гнійно-за-пальні ускладнення в рані тощо).

Гемограма

Час

Пульс

(уд./хв)

Артеріальний тиск

(мм рт.ст.) еритроцити гемоглобін гематокрит

Призначення

І60 5х10

90 г/л 0,35 %

Фібриноген2 г на

400 мл0,9 % роз-чинуNaCl;

ЕАК кислота

4 % – 150 мл;

Адроксон1 мл

Тощо.

Кровотеча