Рани відбувається під пов’язкою.

У післяопераційний період, до моменту очищення рани, перев’язки прово-дять кожного дня. Для полегшення заміни сухих пов’язок їх необхідно розмо-чувати, користуючись теплими ванночками з мийними засобами й антисепти-ками. Для очищення рани і оцінки її стану використовують такі антисептики:

0,5 % розчин хлоргексидину, 5 % розчин пероксиду водню, 0,1 % розчин лакта-ту етакридину та ін. Оцінку стану гнійно-запального процесу та рани прово-дить тільки хірург. З переходом ранового процесу в фазу регенерації місцеве

Лікування рани здійснюють за загальними принципами. У цих випадках немає

Необхідності в іммобілізації пальців, кінцівки; проводять ЛФК, фізіотерапев-тичне лікування.

При проведенні профілактики нагнійних процесів пальців і кисті необхід-но звертати серйозну увагу на мікротравми і їх лікування. Особливу роль у

Профілактиці відіграє первинна хірургічна обробка ран, мікротравм, захист

Рук від них(рукавички), догляд за станом рук.

АНАЕРОБНА ІНФЕКЦІЯ

Поняття про анаеробну інфекцію

Анаеробна інфекція виникає внаслідок проникнення мікроорганізмів, які

Живуть і розмножуються без кисню(повітря). Збудниками анаеробних інфекцій

Є: спороутворювальні бактерії з родуClostridium (Cl.); неспороутворювальні

Грамнегативні палички родуBacteroides, Fusobacterium, з яких найчастіше

ЗустрічаютьсяB. fragilis, B. melaninogenicus, F. nucleatum, F. mortiferum,

F. necroforus; грампозитивні анаеробні коки– пептококи(анаеробні стафіло-коки), пептострептококи(анаеробні стрептококи); грампозитивні анаеробні

Палички– Propionbacterium acnes; анаеробні грамнегативні коки– вейлонели

(Veillonella parvula). Попавши в рану, анаероби при наявності змертвілих, роз-чавлених, знекровлених тканин швидко розмножуються, поширюються і вик-ликають інтоксикацію організму. Найчастіше трапляються такі форми анае-робної інфекції, які викликають газову гангрену і правець.

Газова гангрена

Збудниками її єCl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystoliticus таVibrion

Septicum. У більшості випадків захворювання викликається комбінацією цих

Мікробів. В останнє десятиріччя у хворих із газовою інфекцією почали висіва-тиCl. soldelli, fllux, sporogeneus. Основним джерелом зараження ран анаероб-ними збудниками є земля і забруднений нею одяг. Тривалість інкубаційного

Періоду інфекції може бути від кількох годин до2-3 тижнів. Чим коротший

Інкубаційний період, тим тяжче перебігає захворювання. Слід зазначити, що

Загальна хірургія

Анаеробна інфекція перебігає без ознак специфічного запалення, характери-зується змертвінням тканин, розвитком набряку, утворенням газу в тканинах

І токсинів, що виділяються мікробами.

За патологоанатомічними змінами і клінічним перебігом розрізняють такі

Форми газової гангрени: набрякову(з явищами сильного набряку тканин та

інтоксикації; рис. 2.4.18); емфізематозну(утворюється газ у тканинах); некро-тичну(переважає не-кроз тканин); флегмоноз-ну(перебігає за типом

Флегмони, розплавляю-чи м’які тканини) і змі-шану форму (характери-зується сильним набря-ком і газоутворенням).

Мікроби, як прави-ло, розповсюджуються

Епіфасціально(у вигляді

Целюліту), субфасціально і по міжфасціальних проміжках, уражаючи в першу

Чергу м’язи, судини, нерви. М’язи стають тьмяними, сірими, насиченими газо-вими бульбашками, легко розминаються пальцями(клостридіальний міозіт).

Клініка. До ранніх ознак газової гангрени відносять розпираючий біль,

Відчуття стискання пов’язки. Шкіра бліда, на її фоні чітко видно підшкірні вени.

З часом шкірні покриви стають багряними, з окремими ділянками синюшних

Плям. Епідерміс у багатьох місцях відшаровується і утворюються міхурі, на-повнені прозорим або каламутним ексудатом. При пальпації шкіри визнача-ють крепітацію, “рипіння свіжого снігу”. Для діагностики важливе значення

Має симптом“лігатури”, за А.В. Мельниковим. На8-10 см вище рани на

Кінцівку накладають лігатуру і спостерігають2-6 год. Врізування лігатури в

Тканини свідчить про збільшення набряку, характерне для анаеробної інфекції.

При рентгенологічному дослідженні на ураженій кінцівці контуруються

Смуги просвітлення, які разшаровують м’язи– симптом Краузе.

До загальних ознак захворювання відносять: тахікардію, зниження артері-ального тиску, збудження хворого, ейфорію. Температура тіла сягає38-39

С.

Дихання стає частішим. При дослідженні крові виявляють лейкоцитоз, збільше-ну швидкість осідання еритроцитів(ШОЕ), зменшення кількості еритроцитів,

гемоглобіну. Різко порушується видільна функція нирок, швидко розвиваєть-ся олігурія, а потім– анурія. Захворювання перебігає бурхливо, і при несвоє-часно розпочатому лікуванні швидко(протягом2-3 діб) настає смерть.

Лікування. Основними принципами лікування газової гангрени є: своєчас-не й адекватне оперативне втручання, цілеспрямована антибактеріальна те-рапія, підтримка і стимуляція захисних сил організму, профілактика та ліку-вання ускладнень. Хірургічне лікування є основним. Характер операції визна-Рис. 2.4.18. Газова гангрена правого стегна.

Хірургічна інфекція

Чається анатомічною локалізацією ураження анаеробною інфекцією та сту-пенем поширення запального процесу. Ставлення до існуючого оперативного

лікування(ампутації кінцівки, екзартикуляції) сьогодні переглядається. Не-виправдана втрата при ампутації набряклих, але життєздатних тканин при-зводить до зниження місцевих факторів імунного захисту, залишає рану не-підготовленою до“зустрічі з мікробами”. Лампасні розрізи шкіри теж не вирі-шують проблеми детоксикації та лікування‚ до того ж вони є додатковою

Тяжкою травмою для хворого. Тому, на сьогодні, методом вибору при газовій

Гангрені є первинна хірургічна обробка рани, метою якої є максимальне вида-лення гнійного ексудату, висічення всіх некротизованих тканин, проведення

Лампасних розрізів з обов’язковою фасціотомією та дренуванням ран кінцівки.

При цьому некректомію(висікання змертвілих тканин) проводять у межах

Ураженої ділянки без порушення цілості інших фасціальних утворів, по яких

Може поширюватися інфекція. Фасціотомію потрібно проводити в межах фас-ціального футляра; при поширенні інфекції на інші сегменти або сусідню гру-пу м’язів фасціотомію здійснюють з окремого розрізу. В усіх випадках дно і

Краї рани необхідно обколоти антибіотиком широкого спектра дії для профі-лактики розвитку і лікування банальної хірургічної інфекції. Рану при цьому

ретельно промивають3 % розчином пероксиду водню, 1-2 % розчином хлора-міну, дренують і не зашивають. При наявності некрозу сегмента кінцівки або

У вкрай тяжких випадках захворювання проводять вимушену ампутацію або

Екзартикуляцію кінцівки в межах здорових тканин. Як доповнення до операції,

Але не замість неї, у хворих з анаеробною інфекцією показана гіпербарична

Оксигенація з підвищеним тиском у камері до3 атм. На першу добу проводять

Сеанси по2-2,5 год. У наступні дні сеанси можна проводити один раз на

День. Поряд із цим, застосовують інтенсивну інфузійну терапію, хворим вво-дять до3-4 л рідини; призначають плазму, альбумін, протеїн, гемодез, розчини

Електролітів. Одночасно внутрішньовенно вводять великі дози антибіотиків.

Хороший ефект дає бензилпеніцилін(20-50 млн ОД на добу). Високу активність

І широкий спектр дії має кліндаміцин(600 мг4 рази на добу); мефоксин(1 г

Рази на добу); тієнам(1 г2-3 рази на добу). Всі антибактеріальні препарати

Повинні застосовуватись із моменту встановлення діагнозу газової гангрени.

З лікувальною метою використовують протигангренозну полівалентну сиро-ватку(по150000-200000 АО) протягом декількох днів. Перед введенням100 мл

Сироватки розводять у200-400 мл ізотонічного розчину хлористого натрію,

Підігрівають до36-37

С і вводять спочатку1 мл; при відсутності реакції через

Хв вливають усю дозу з розрахунку1 мл(25 крапель) на1 хв.

Слід пам’ятати, що набагато легше попередити газову гангрену, ніж її

Лікувати. А тому при великих забруднених ранах, особливо у хворих із хро-нічною артеріальною недостатністю, діабетичною стопою, виправданим є вве-дення профілактичних доз протигангренозної сироватки. Профілактична доза