Медицина и здравоохранение в меняющемся мире

Все больше растет убеждение в том, что не только специалисты-медики обладают знани­ем и пониманием того, что такое здоровье и болезнь. Все мы способны оценивать и фор­мировать собственное здоровье благодаря по­ниманию своего тела и выбора в повседнев­ной жизни определенной диеты, тренировок, характера потребления и общего стиля жиз­ни. Новое представление населения о здоро­вье и другие упомянутые выше критические замечания в адрес современной медицины

Социологические перспективы здоровья и болезни

 

Здоровье Община Хроническое заболевание Профилактика Наблюдение Уход Личность

Болезнь Больница

Острое заболевание

Курс лечения

Вмешательство

Лечение

Пациент

Рис. 6.4. Основные тенденции в современном здравоохранении

Источник: Nettleton S. The Sociology of Health and Illness. Polity, 1995.

приводят к глубоким изменениям в системах здравоохранения в современных обществах (см. рис. 6.4)-

Но эти изменения вызваны и другими факторами: меняется сама природа и масштаб заболеваний. Раньше главными заболевания­ми были инфекционные болезни, такие как туберкулез, холера, малярия и полиомиелит. Они часто принимали масштабы эпидемий и могли угрожать всему населению. Сегодня в индустриальных странах смертность от по­добных острых инфекций минимальна, а не­которые из них полностью искоренены. Наи­более распространенными причинами смерти в индустриальных странах являются сейчас не­инфекционные хронические заболевания, та­кие как рак, сердечно-сосудистые заболевания, диабет или заболевания кровообращения. Та­кой сдвиг называют изменением картины здоровья. В то время как раньше наибольшая смертность была среди младенцев и маленьких детей, сейчас уровень смертности повышает­ся с увеличением возраста. Поскольку люди живут дольше и страдают в основном от хро­нических, приводящих к смерти болезней, не­обходим новый подход к здоровью и уходу. Кроме того, усиленно подчеркивается «выбор стиля жизни» — курение, тренировки, диета, — который, по-видимому, влияет на возникнове­ние многих хронических заболеваний.

Неясно, приведут ли, как полагают неко­торые ученые, эти современные преобразова­ния в здравоохранении к новой «парадигме здоровья», которая заменит биомедицинскую модель. Однако очевидно, что мы являемся

свидетелями периода важных и быстрых ре­форм в современной медицине и в отношении людей к ней. Сара Неттлтон (Nettleton 1995) суммировала основные тенденции в здраво­охранении в виде семи заметных сдвигов (см. рис. 6.4).

Социологические

Перспективы здоровья

И болезни

Одной из главных задач социологов является изучение опыта болезни, т. е. вопроса о том, как больной человек и те, с кем он име­ет контакт, воспринимают и интерпретируют заболевание, хроническую болезнь или инва­лидность. Если вам когда-либо приходилось, даже недолго, болеть, вы знаете, что временно меняется характер вашей повседневной жизни и ваши взаимодействия с другими людьми. Это происходит потому, что «нормальное» функци­онирование тела является часто незаметной, но жизненно важной частью нашего суще­ствования. Мы зависим от правильной работы наших тел; наше восприятие самих себя осно­вано на ожидании, что наши тела облегчат, а не затруднят, наши взаимодействия с обще­ством и повседневную деятельность.

Болезнь имеет как личное, так и об­щественное измерение. Когда мы заболеваем, не только мы испытываем боль, дискомфорт, стеснение и другие симптомы; это же отно­сится и к другим. Люди из нашего близкого окружения могут проявлять симпатию, забо­ту и поддержку. Им придется пережить внут­реннюю борьбу за то, чтобы осознать факт нашей болезни или найти способ включить ее в обиход собственной жизни. И другие люди, с которыми мы связаны, могут реаги­ровать на нашу болезнь; эта реакция, в свою очередь, помогает сформировать наше соб­ственное понимание и стать вызовом нашему самоощущению.

В социологической науке особенно рас­пространены два способа понимания опыта болезни. Первый, связанный с функциона-листской школой, формулирует нормы поведе­ния, которые считаются приемлемыми для ин­дивидуумов во время болезни. Второй взгляд, поддерживаемый символическими интеракци-онистами, представляет более широкую по­пытку раскрыть смысл, приписываемый забо-

Глава 6. Социология тела: здоровье, болезнь и старение

 

леванию, и то, как он влияет на действия и поведение людей.

Роль больного

Выдающийся мыслитель-функционалист Тал-котт Парсонс выдвинул понятие роли боль­ного для того, чтобы описать характер пове­дения, выбираемый больным для минимиза­ции разрушительного влияния болезни (Par­sons 1952). Функционалистская теория утвер­ждает, что общество обычно действует в мяг­кой и согласованной манере. Поэтому заболе­вание рассматривается как дисфункция, кото­рая может нарушить нормальное течение жиз­ни. Больной человек, например, не способен осуществлять все свои обычные обязанности или может быть менее надежным и эффек­тивным, чем обычно. Поскольку больные лю­ди не могут исполнять обычные роли, жизнь окружающих их людей оказывается разрушен­ной: дела по работе оказываются незакон­ченными и вызывают стресс у сотрудников, обязанности по дому не выполнены и т. п.

Согласно Парсонсу, люди обучаются ро­ли больных через социализацию и начина­ют разыгрывать ее в кооперации с другими, как только чувствуют себя заболевшими. Роль больного покоится на трех опорах.

1. Больной человек персонально не отвеча­
ет за то, что он болен. Болезнь рас­
сматривается как результат физических
причин, выходящих за рамки индивиду­
ального контроля. Начало болезни не свя­
зано с поведением или действиями ин­
дивидуума.

2. Больной человек приобретает определен­
ные права и привилегии, в том числе
освобождение от обычных обязанностей.
Так как больной не несет ответственно­
сти за болезнь, он или она освобождают­
ся от определенных обязанностей, ролей
и поступков, которые в противном случае
лежали бы на них. Например, больной че­
ловек может быть «освобожден» от обыч­
ных обязанностей по дому. Ему могут
простить недостаточно сдержанное или
обдуманное поведение. Больной человек
получает право оставаться в постели или
взять освобождение от работы.

3. Больной человек должен работать над
восстановлением здоровья, консультиру­
ясь с медицинскими экспертами и согла­
шаясь стать «пациентом*. Роль боль­
ного временна и «условна», она зависит

от активных попыток излечиться. Чтобы принять роль больного, сам человек дол­жен получить санкцию профессионала-врача, который обосновывает притязание индивидуума на болезнь. Подтверждение болезни с помощью мнения эксперта поз­воляет тем, кто окружает больного, согла­ситься с обоснованностью его претензий. Ожидается, что пациент согласен участ­вовать в своем выздоровлении путем сле­дования «предписаниям врача». Больной, который отказывается от консультаций с врачом или не прислушивается к со­ветам авторитетных медиков, ставит под угрозу статус своей роли больного.

Понятие «роли больного», введенное Пар-сонсом, было дополнено другими социолога­ми, которые указали, что с точки зрения ро­лей больного все болезни не одинаковы. Они утверждают, что практика исполнения ролей больного меняется в зависимости от типа бо­лезни, так как на реакцию окружающих по от­ношению к больному человеку влияет тяжесть болезни и ее восприятие. Отсюда являющиеся частью роли больного дополнительные пра­ва и привилегии могут реализовываться не­одинаково. Фрейдсон (Freidson 1970) выделил три варианта роли больного, соответствующие трем типам и степеням заболевания. Условная роль больного применима к индивидуумам, страдающим от временного заболевания, от которого они могут вылечиться. Ожидается, что больной «выздоровеет», и он получает определенные права и привилегии в соот­ветствии с тяжестью заболевания. Например, человек, больной бронхитом, получает больше привилегий, чем человек, заболевший обыч­ной простудой. Безусловно обоснованная роль больного относится к тем, кто страдает неизле­чимыми болезнями. Так как больной человек не может «сделать» все, чтобы выздороветь, он автоматически начинает исполнять роль больного. Безусловно обоснованная роль мо­жет быть применена и к людям, страдающим от алопеции (полного выпадения волос) или тяжелой формы угреватости (в обоих случа­ях существуют не специальные привилегии, но признание того, что человек не несет ответственности за свою болезнь), и к тем, кто болен раком или болезнью Паркинсона, которым даются важные привилегии и пра­во отказаться от большинства обязанностей. И наконец, еще одна роль больного называ­ется незаконной. Это роль человека, страда-

Социологические перспективы здоровья и болезни

 

ющего от заболевания или состояния здоро­вья, которое заклеймлено другими. В таких случаях есть мнение, что индивидуум отча­сти несет ответственность за свою болезнь и не всегда предусмотрены дополнительные права и привилегии. По-видимому, СПИД яв­ляется наиболее живым примером заклеймен­ного позором заболевания, которое влияет на право страдальца принять на себя роль больного.

Клеймом является любая характеристи­ка, благодаря которой индивидуум или группа людей отдаляются от основной массы насе­ления, и в результате к ним относятся с по­дозрительностью или враждебностью. Как мы видели, большинство форм заболеваний вы­зывают среди окружающих чувства симпатии или сострадания, а больной человек получает особые «привилегии». Однако, если болезнь оказывается необычайно заразной или рас­сматривается как знак бесчестия или позора, больные могут быть отвергнуты «здоровой» частью населения. В Средние века таково бы­ло положение больных проказой, отвергнутых населением и вынужденных жить в изолиро­ванных лепрозориях. В наши дни СПИД про­воцирует такое же осуждение, правда, в менее экстремальной форме, несмотря на то, что, как и в случае с проказой, опасность заразиться в обычной повседневной ситуации практиче­ски равна нулю. Однако клейма редко основа­ны на веских доводах рассудка. Они являются следствием стереотипов или предрассудков, которые могут быть неверными или только частично правильными.

Оценка

Модель роли больного стала влиятельной тео­рией, ясно показавшей, каким образом боль­ной человек становится неотъемлемой ча­стью более широкого социального контекста. Но в адрес этой модели можно высказать ряд критических замечаний. Некоторые уче­ные считают, что формула роли больного не­способна охватить опыт болезни. Другие ука­зывают, что она не универсальна. Например, теория роли больного не учитывает случаев, когда доктора и пациенты расходятся в диа­гнозе или преследуют противоположные ин­тересы. Эта модель также не может объяснить те «болезни», которые не приводят к при­остановке нормальной активности, например, беременность, алкоголизм, ряд форм инвалид­ности и некоторые хронические заболевания.

Кроме того, исполнение роли больного не все­гда является прямым процессом. Ряд лично­стей, например, Джан Мейсон, о которой шла речь выше, в течение многих лет страдают от хронических болей или симптомов, кото­рые постоянно ошибочно диагностируются. Эти люди отвергают роль больного до тех пор, пока не установлен ясный диагноз их заболевания. В других случаях на то, с какой готовностью принимается роль больного, мо­гут влиять социальные факторы — раса, класс и пол. Роль больного нельзя рассматривать от­дельно от влияния окружающих социальных, культурных и экономических условий.

Реальности жизни и болезни более слож­ны, чем предполагает роль больного. В со­временную эпоху растущий упор на стиль жизни и здоровье означает, что отдельные личности считаются несущими все большую ответственность за собственное благополучие. Это противоречит первой посылке роли боль­ного, а именно, что индивидуум не отвечает за свою болезнь. Кроме того, в современных обществах сдвиг от острых инфекционных за­болеваний к хроническим болезням уменьшил область применимости роли больного. Роль больного может быть полезна для понимания острых заболеваний, но она менее полезна в случае хронических болезней; нет единой формулы, которой надо следовать в случае хроников или инвалидов. Жизнь с болезнью испытывается и расценивается больными лю­дьми и теми, кто их окружает, множеством способов.

Обратимся теперь к тем способам, с по­мощью которых опыт болезни пытаются по­нять социологи — приверженцы школы сим­волических интеракционистов.

Болезнь как «живой опыт»

Символические интеракционисты интересу­ются теми способами, которыми люди ин­терпретируют социальный мир, и смыслами, которые они ему приписывают. Многие со­циологи применили этот подход к области здоровья и болезни, чтобы понять, каким об­разом люди переживают состояние болезни или ощущают болезнь других. Каким обра­зом люди реагируют и приспосабливаются к новости о своем тяжелом заболевании? Как болезнь формирует повседневную жизнь лич­ности? Каким образом жизнь с хроническим заболеванием влияет на самоидентификацию личности?

Глава б. Социология тела: здоровье, болезнь и старение

 

Мы видели, что в современном обществе изменился характер заболеваний. Вместо то­го чтобы умирать от острых инфекционных болезней, как это было когда-то, люди в со­временных индустриальных обществах живут дольше и страдают в более позднем возрасте от хронических заболеваний. Медицина спо­собна облегчить боль и дискомфорт, связан­ный с рядом этих болезней, но все большее число людей сталкиваются с перспективой жизни с болезнью в течение долгого вре­мени. Социологов интересует, каким образом в этих случаях болезнь встраивается в личную «биографию» индивидуума.

Одна из тем, исследуемых социолога­ми, — каким образом хронически больные люди обучаются справляться с практическими и эмоциональными последствиями своей бо­лезни. Определенные заболевания требуют ре­гулярных процедур и медицинской поддержки, оказывающих влияние на повседневную жизнь людей. Диализ, уколы инсулина или прием большого числа таблеток вынуждают людей настраивать свой режим в соответствии с бо­лезнью. Другие заболевания могут непредска­зуемым образом повлиять на тело, например, привести к потере контроля над кишечником или мочевым пузырем или к сильной тошноте. Люди, страдающие от подобных явлений, ча­сто разрабатывают стратегию управления сво­ей болезнью в повседневной жизни. Это вклю­чает как практические действия, например, постоянное внимание к тому, где находится туалет в незнакомом месте, так и умение управ­лять интимными и общими межличностными отношениями. Хотя симптомы болезни могут быть неудобными и разрушительными, лю­ди разрабатывают стратегии поведения, чтобы справиться с трудностями и жить как можно более нормальной жизнью (Kelly M. Р. 1992).

В то же время опыт болезни может вы­звать сомнения и стать причиной изменений в восприятии людьми своего «я». Эти изме­нения развиваются как в результате действи­тельных реакций окружающих на болезнь, так и в результате воображаемых или ощущаемых реакций. Рутинные для большинства людей социальные взаимодействия приобретают для хронически больных или инвалидов оттенок риска и непредсказуемости. Когда возникает такой фактор, как болезнь или инвалидность, больной не всегда встречает общее взаимопо­нимание, лежащее в основе обычных повсе­дневных взаимодействий, и поэтому его ин-

терпретации обычных ситуаций могут суще­ственно различаться. Например, больной че­ловек может нуждаться в помощи, но не хочет выглядеть зависимым. Кто-то может чувство­вать симпатию к человеку, которому постави­ли диагноз болезни, но не уверен, можно ли говорить об этом напрямую. Изменившийся контекст социальных взаимодействий может ускорить изменения в самоидентификации.

Ряд социологов провел исследования то­го, как хронически больные люди управляют своими болезнями в рамках общих условий своей жизни (Jobling 1988; Williams 1993). Бо­лезнь может потребовать невероятных затрат времени, энергии, сил и эмоциональных ре­зервов. Корбин и Стросс изучали режимы здо­ровья, которые создают хронически больные люди для того, чтобы организовать свою по­вседневную жизнь (Cotbin and Strauss 1985). Они выделили в каждодневной стратегии по­ведения людей три типа «работ». Работа над болезнью включает деятельность, связанную с управлением процессом лечения, напри­мер, лечение боли, выполнение диагностиче­ских тестов или занятий физиотерапией. По­вседневная работа относится к управлению повседневной жизнью — поддержанию взаи­моотношений с окружающими, выполнению домашних работ и удовлетворению професси­ональных или личных интересов. Биографи­ческая работа включает те действия, которые совершает больной человек в рамках созда­ния или реконструкции рассказа о себе самом. Иными словами, все это представляет собой процесс встраивания болезни в жизнь, осо­знания ее и разработки способов объяснения ее другим. Такой процесс может помочь лю­дям сохранить смысл и порядок своей жизни в условиях осведомленности о хроническом заболевании.

Работа символических интеракционистов о жизни с болезнью является одним из самых важных разделов социологии тела. Как будет видно в последнем разделе этой главы, мы жи­вем в обществе, в котором отдельные личности живут дольше и ведут в свои последние годы более активную жизнь, чем когда-либо рань­ше, но в некоторых случаях это также означает более долгую жизнь с болезнями и тревогой.

Здоровье и старение

Мы живем в стареющем обществе, в кото­ром постоянно растет доля людей в возрасте

Здоровье и старение

 

от шестидесяти пяти лет и старше. В то же вре­мя проблема социальной важности старения значительно шире, так как резко изменились представления о том, чем на самом деле яв­ляется старость, какие возможности она дает и какой груз несет. Геронтология, наука о ста­рении и пожилых людях, занимается не толь­ко изучением физических процессов перехода к пожилому возрасту, но и теми социальными и культурными факторами, которые связаны со старением.

Здесь затронуты два противоречащих друг другу процесса. С одной стороны, в со­временных обществах пожилые люди имеют более низкий статус и меньшую власть, чем это было в досовременных культурах. В этих куль­турах, а также в наши дни в незападных обще­ствах (таких как Индия или Китай), старость считалась связанной с мудростью, а стари­ки в любом сообществе обычно рассматрива­лись как главные принимающие решения лю­ди. В наши дни обычно более старший возраст приносит с собой нечто обратное. В обществе, подвергающемся постоянным изменениям, как это происходит у нас, накопленные за долгую жизнь знания людей старшего поколения ча­сто кажутся молодым людям не ценным кла­дезем мудрости, а просто устаревшими.

Однако, с другой стороны, пожилые лю­ди в наше время значительно меньше склон­ны воспринимать старение как неизбежный процесс распада тела. Здесь мы еще раз мо­жем проследить влияние социализации приро­ды. Процесс старения когда-то воспринимался всеми как неизбежное проявление разруши­тельного действия времени. Но все больше росло понимание того, что старение — не про­сто естественный процесс, который следует принимать как данность. Успехи медицины и питания показали, что многое из того, что всегда рассматривалось как неизбежный спут­ник старения, может быть преодолено или замедлено. В среднем люди сейчас живут на­много дольше, чем еще сто лет назад, и это есть результат правильного питания, гигиены и заботы о здоровье.

Глядя на меняющуюся демографическую статистику, некоторые социологи и геронто­логи говорят о «поседении» населения (см. рис. 6.5). В Великобритании 1850-х гг. доля населения в возрасте свыше 65 лет равнялась примерно 5 %. Сейчас эта цифра превышает 15 % и продолжает расти. Средний возраст на­селения в Великобритании продолжает расти

4 6 Миллионы

Рис. 6.5. Пожилое население в Великобритании. 1901-2051 гг.

Источник: OPCS. From Sociology Review, 8.2. Nov. 1998, back cover. Crown copyright.

уже в течение полутораста лет. В 1800-х гг. средний возраст составлял, вероятно, не более шестнадцати лет. В начале XX в. он поднялся до двадцати трех лет. В 1970-е гг. он стал рав­ным двадцати восьми годам, а сейчас поднялся до тридцати лет. Если не произойдет каких-то существенных изменений в демографических тенденциях, то средний возраст будет продол­жать расти дальше и к 2030 г. может достичь тридцати семи лет.

Великобритания — не единственное об­щество, в котором происходит процесс «посе­дения». Почти все развитые страны станут сви­детелями постарения своего населения в бли­жайшие десятилетия. Петер Петерсон описал этот сдвиг как «седой рассвет» (Peterson 1999)-Сейчас один из семи человек в развитом ми­ре старше шестидесяти пяти лет. Через трид­цать лет эта пропорция поднимется до одного на четверых. К 2030 г. доля людей в возрасте свыше шестидесяти пяти лет будет составлять от 33 % в Австралии до почти 50 % в Гер­мании. Число «старых стариков» (в возрасте свыше восьмидесяти пяти лет) увеличивает­ся быстрее, чем число «молодых стариков». В следующие пятьдесят лет число людей в воз­расте свыше восьмидесяти пяти лет увеличится в шесть раз. Этот процесс иногда называют «старением стариков».

Такой заметный сдвиг в распределении населения по возрасту ставит перед Велико­британией и многими другими индустриально развитыми странами ряд сложных проблем.

Глава б. Социология тела: здоровье, болезнь и старение

 

Для сравнения: обшие расходы государств Большой Семерки на

Рис. б.б. Расходы государства на пенсионные вы­платы и медицинское обслуживание в семи странах в 1995 г. и планируемые на 2030 г.

Источники: OECD; census; author's calculations. From Peterson P. G. Gray Down. Random House, 1999. P. 69.

Один из способов понять это состоит в том, чтобы обратиться к коэффициенту иждивен­чества — связи между числом маленьких детей и пенсионеров, с одной стороны, и числом ра­ботающих — с другой. Так как число пожилых людей в новом веке будет продолжать расти, будут расти и потребности в определенных социальных услугах и системах здравоохране­ния. Рост продолжительности жизни означает, что пенсии нужно будет платить большее ко­личество лет, чем сейчас (см. рис. 6.6 и 6.7).

Но ведь программы поддержки пожилых людей финансируются работающим населени­ем. Поскольку растет коэффициент зависимос­ти пожилых людей, растет и нагрузка на до­ступные ресурсы. В свете демографических перспектив правительства, группы интересов и политики вынуждены смотреть вперед и вы­двигать предложения для удовлетворения нужд меняющегося населения. Например, недавно пенсионные ассоциации предупредили, что современная схема выплат пенсий не может существовать бесконечно долго. Они призва­ли к увеличению минимального пенсионного возраста как для женщин (от теперешних 60

70 х 1 60

s

* 50

 

= £20

1953 1985 1975 1990 1962 1980 1952 1987

Япония Франция Велико- США британия

Рис. 6.7. Различия в пропорциях пожилых людей, живущих вместе с детьми, по странам и по годам

Источники: OECD. From Peterson P. G. Gray Dawn. Random House, 1999. P. 153.

до 65 лет), так и для мужчин (от 65 до 70 лет), с тем, чтобы скомпенсировать увеличившуюся продолжительность жизни.