Фенопрофен, флурбипрофен и кетопрофен

Фенопрофен (Nalfon), флурбипрофен (Ansaid) и кетопрофен (Oridus) — это три производных пропионовой кислоты, применяемые для ле­чения ревматоидного и остеоартрита. По своей структуре они похожи на ибупрофен. В общем, эти препараты быстро всасываются после при­ема внутрь и максимальная концентрация в плазме крови достигается через 0.5-3 ч, период полуактивности их составляет 2-3 ч. Фенопрофен и кетопрофен имеют аналгетическую активность, эквивалентную ас­пирину и напроксену (26). Флурбипрофен является более активным противовоспалительным препаратом, чем ибупрофен и единственным пропионовым производным НПВП, принятым для купирования ост­рой зубной боли (26). Рекомендуемая суточная дозировка флурбипро-фена для взрослых составляет 200-300 мг, разделенная на 2-4 приема. Фенопрофен принимается по 300-600 мг 4 раза в день, в то время как рекомендуема доза кетопрофена составляет всего 25-50 мг 4 раза в день. Наиболее частым побочным эффектом профеновых препаратов являет­ся диспепсия, хотя обычно препараты хорошо переносятся.

Производные ацетиловой кислоты

Диклофенак (Voltaren), индометацин (Indocin), кеторолак (Toradol), cy-линдак (Clinoril) и толметин (Tolecin) являются НПВП, производны­ми ацетиловой кислоты. Эти препараты используются, главным обра­зом, для лечения артритов. Кеторолак является единственным препаратом, нашедшим применение в стоматологии. Основные данные по этим препаратам приведены в табл. 14-5.

Кеторолак

Кеторолак (Toradol) является новым НПВП, производным ацетило­вой кислоты с сильными аналгетическими свойствами, не соответству­ющими его противовоспалительному действию. Это первый НПВП,

Глава 14. Обезболивающие средства

который может использоваться как парентерально, так и внутрь. Разо­вая внутримышечная доза кеторолака составляет 30 мг и сравнима по эффективности с морфином 12 мг и меперидином 100 мг и по дли­тельности действия превосходит оба эти препарата (18, 27, 28). Кето­ролак по жаропонижающей активности в 20 раз превосходит аспирин. Механизм его действия, как и у других НПВП, заключается в подав­лении биосинтеза простагландина.

Кеторолак был первым препаратом, внутримышечное применение которого было одобрено для кратковременного купирования боли средней и сильной интенсивности. Формы для приема per os были выпущены в 1992 г., и они оказались достаточно эффективными для купирования умеренной и сильной зубной боли (23, 29, 30). Рекомендуемая доза препарата для купирования боли обычно составляет 10 мг внутрь через каждые 6 ч. Максимальная концентрация в плазме крови возникает че­рез 45-60 минут. Суточная доза не должна превышать 40 мг.

Побочные эффекты кеторолака такие же, как у других НПВП, но наблюдаются.более часто. Появление побочных эффектов наиболее ха­рактерно при приеме препарата в течение нескольких дней, при сохра­нении концентрации в плазме крови выше уровня 5 мкг/мл и при существующем нарушении функции почек. Сонливость (23%), дис­пепсия, желудочнокишечные боли и тошнота (3-9%) являются наибо­лее характерными побочными эффектами при кратковременном при­еме препарата. Среди других побочных эффектов выделяют нарушение функции почек, обратимое подавление агрегации тромбоцитов и по­явление гиперчувствительности. Назначение кеторолака противопока­зано беременным женщинам, пациентам с гиперчувствительностыо к препарату или другим НПВП и астматикам с непереносимостью аспи­рина. Внутримышечное использование кеторолака не должно превы­шать 5 дней, в то время как внутрь препарат можно принимать в тече­ние 2 недель.

Антраниловая кислота

Мефенамовая кислота

Мефенамовая кислота (Ponstel), производное N-фенилантралиновой кис­лоты, является представителем семейства лекарств фенаматов. Хотя в этой группе существует множество веществ, только мефенамовая кис­лота смогла найти клиническое применение. Ее применение показано для кратковременного купирования острой боли и дисменореи, но яв­ных преимуществ перед аспириноподобными препаратами нет. Как анал-гетик кислота эквипотенциальна аспирину в обычных дозах (2). Препа­рат ингибирует синтез простагландинов и возможно уменьшает их активность, конкурентно связывая их рецепторы. Мефенамовая кисло­та быстро всасывается после приема внутрь. Максимальная концентра­ция в плазме крови возникает через 2 ч, и период половинной актив­ности в плазме составляет 3-4 ч. Препарат конъюгируется в печени и экскретируется, главным образом, почками. Мефенамовая кислота вы-

Экстренная помощь в стоматологии

пускается в капсулах по 250 мг Рекомендуемая начальная доза 500 мг с последующим приемом по 250 мг через каждые 6 ч Мефенамовая кис­лота может вызывать значительную диарею, в связи с чем лечение обычно пробуют начинать с других НПВП, и прием следует продол­жать не более 1 недели Препарат не рекомендуется использовать у де­тей, беременных и кормящих женщин

Производные оксикама

Пироксикам

Пироксикам (Felden) является единственным производным оксикама, нашедшим клиническое применение Это противовоспалительный пре­парат, используемый для лечения остеоартритов, ревматоидных арт­ритов и анкилозирующих спондилитов, но редко применяемый для лечения острых стоматологических состояний Пироксикам медленно достигает максимальной концентрации в плазме крови (5 5 ч) и имеет очень длительный период полувыведения (2 суток) Рекомендуемая су­точная доза составляет 20 мг однократно Среди побочных эффектов пироксикама выделяется действие на ЖКТ.

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛГЕТИКИ (ОПИОИДЫ)

Опиоиды — это натуральные или синтетические производные, полу­ченные из опиумного мака. Прототипом лекарств является морфин Все опиоиды обладают фармакологическим действием, сходным с морфи­ном, но на различном качественном уровне, они имеют различную

Таблица 14-7
Перечень веществ строгого учета (наркотических аналгетиков)*
Список Критерий	Общее название	Данные
11 Медицинское примене­	Морфин	Необходим рецепт вра­
ние, высокая вероят­	Меперидин	ча заказ по телефону
ность развития зависи­	Гидроморфон	не принимается
мости	Оксикодон	нельзя повторять
	Кодеин
111 Медицинское примене­	Кодеин составной	Разрешен заказ по
ние средняя вероят­	Гидрокодон	телефону, до 5 повто­
ность развития зависи­	Дигидрокодеин	ров за 6 месяцев
мости
IV Медицинское примене­	Пропоксифеи	Разрешен заказ по
ние, низкая вероят­	Пентазоцин	телефону
ность привыкания
* Таб1ица адаптирована с разрешения Kalzung В С редактор	Общая и клиническая фарма
кология 5 е им Appleton & Lange

 

Глава 14 Обезболивающие средства

химическую структуру, силу действия, типы выпускаемых на их осно­ве препаратов и способность вызывать побочные эффекты Опиоиды являются препаратами строгого учета и могут быть выписаны только врачами Втабл 14-7 приведен перечень веществ строгого учета.

Механизм действия

Опиоиды изменяют восприимчивость мозга к боли и реакцию орга­низма на боль Эти препараты подавляют возбудимость нервных клеток и нервную проводимость Действие опиоидов является дозозависимым (увеличение дозы ведет к усилению аналгезии) Напротив, ненаркоти­ческие средства имеют предельную дозу для максимальной аналгезии Сила действия опиоидов находится в зависимости от сродства препа­ратов к специфическим опиоидным рецепторам

Опиоиды взаимодействуют с рецепторами мозга и желудочноки-шечного тракта, что проявляется в фармакологических и побочных эффектах (табл 14-8) Опиоидные рецепторы локализуются в основ­ном в пяти участках мозга, участвующих в образовании болевого импульса (ствол мозга, таламус, спинной мозг, гипоталамус, лим-бическая система) (31, 32) Первоначально при аналгезии вовлекают­ся три опиоидных рецептора (мю, дельта и каппа) Мю и каппа обес­печивают спинальную аналгезию Стимуляция мю рецепторов вызывает эйфорию, депрессию дыхания и физическую зависимость Дельта-ре­цепторы являются целью для энкефалиновых пептидов и связаны с поведенческой реакцией и эйфорией В дополнение к супраспиналь-ной анестезии, стимуляция каппа-рецепторов вызывает миоз, седа-тивный эффект и некоторую депрессию дыхания Четвертый опиоид-ный рецептор, сигма, стимулируется конкретными аналгетическими препаратами Однако сигма-рецепторы не имеют аналгетических свойств и отвечают за возникновение дисфории, галлюцинаций и психоми-метических эффектов Опиоиды-агонисты имеют высокое сродство к мю-рецепторам, различное сродство к каппа и цельта и низкое срод­ство к сигма-рецепторам

Таблица 14-8 Фармакологические и побочные эффекты наркотических аналгетиков
Фармакологический эффект	Побочный эффект
Эйфория Седативныи эффркт Подавленное состояние Влияние на настроение Аналгезия Подавление кашлевого центра Антидиареиныи эффект	Ортостатическая гипотензия Седативныи эффект Запор Тошнота и рвота Угнетение дыхания Задержка мочи М/юз Привыкание

 

Экстренная помощь в стоматологии

Показания и применение

Опиоиды наиболее часто используются из-за своих аналгетических свойств и очень эффективны при купировании болей умеренной и силь­ной интенсивности. Они также используются как антидиарейные сред­ства и для подавления кашлевого рефлекса

Формы выпуска и дозировки

Опиоиды выпускаются в формах для внутреннего, внутримышечного и внутривенного применения (табл 14-9) Они оказывают более силь­ное действие при внутримышечном введении, т.к. при приеме внутрь наркотики сразу частично метаболизируются в печени, и действие ока­зывает уже меньшее количество препарата.

Фармакокинетика

Опиоиды метаболизируются, главным образом, в печени путем конъ­югации и выводятся с мочой. Меперидин и пропоксифен имеют токси­ческие метаболиты, которые могут накапливаться при длительном упот­реблении препаратов

Таблица 14-9 Сравнение силы и дозировки наркотических аналгетиков
Эквивалентная доза 10 мг морфина в/м
Препарат	Внутримышечно	Внутрь
Сильные морфиноподобные агонисты
Морфина сульфат
Гидроморфона гидрохлорид (дилаудид)	1 3
Оксиморфона гидрохлорид (нуморфан)	1 1
Налбуфина гидрохлорид (нубаин)
Метадон (долофин)
Леворфанол (лево-дроморан)
Меперидин	80-90	150-300'
Оксикодон		5-6
Средние агонисты
Кодеин	120-130
Гидрокодон
Ди гидрокодеин
Пропоксифен-N
Смешанные агонисты-антагонисты
Пентазоцин		165-180
Налбуфин
Буторфанол		—
Частичные агонисты
Бупренорфин
* применение per os

 

Глава 14 Обезболивающие средства

Эффекты

Опиоиды вызывают разнообразные побочные реакции, индивидуаль­ные для каждого конкретного препарата (табл. 14-8).

Центральная нервная система. Опиоиды индуцируют эйфорию, се-дативный эффект, подавленное состояние, изменение настроения и аналгезию.

Желудочнокишечныи тракт. Наркотические аналгетики могут выз­вать тошноту и рвоту, действуя на пусковые хеморецепторные зоны спинного мозга и на вестибулярный комплекс Симптомы появляются, главным образом, у амбулаторных пациентов.

Действие на гладкую мускулатуру. Опиоиды повышают тонус глад­кой мускулатуры и снижают сократительную способность гладких мышц Это проявляется в уменьшении секреции и перистальтики кишечни­ка, запорах, задержке мочи и повышении давления в желчных путях. Опиоиды вызывают миоз (точечный зрачок) в результате стимуляции парасимпатической системы.

Кашлевои рефлекс. Опиоиды подавляют кашлевой рефлекс

Дыхательная система. Опиоиды уменьшают объем и частоту дыха­ния на дозозависимой основе путем снижения чувствительности дыха­тельного центра к углекислому газу в стволе мозга. Все опиоиды приво­дят к одинаковому уровню депрессии в эквианалгетических дозах.

Сердечно-сосудистая система. Опиоиды вызывают вазодилатацию и ортостатическую гипотензию и уменьшают рабочую нагрузку на сердце

Гиперчувствительность. Аллергические реакции на опиоиды бывают редко, так как они действуют на мозговые рецепторы и обладают ми­нимальной периферической активностью За 12-летний период выяв­лено только 7 случаев истинной аллергии (33) Аллергические реакции более характерны для синтетических опиоидов, имеющих боковые суль­фатные и метильньге цепи Наиболее частыми из отмечаемых реакций является кожная сыпь и зуд, которые являются следствием освобожде­ния гистамина под действием опиоидов и вовлекают иммунную систе­му Тошнота и рвота наблюдаются у 40 и 15% пациентов соответствен­но и могут неправильно интерпретироваться пациентами как аллергия

Освобождение гистамина. Опиоиды стимулируют освобождение ги­стамина, который способствует появлению кожных пятен, потливос­ти, зуда, бронхоспазма, расширению кожных сосудов и гипотензии.

Привыкание. Для опиоидов характерны толерантность и физическая зависимость, однако, опиоиды, кратковременно используемые для ку­пирования острой боли у пациентов без наличия в анамнезе наркоти­ческой зависимости, редко приводят к развитию зависимости (34) Ве­роятность развития привыкания пропорциональна их аналгетической силе и отражена в перечне веществ строгого учета (табл 14-7)

Токсичность

Опиоиды в высоких дозировках вызывают угнетение дыхания, гипо­тензию и брадикардию в результате действия на дыхательный центр в

Экстренная помощь в стоматологии

стволе мозга, стимуляции вагуса и угнетения сосудодвигательного цен­тра, соответственно Диагностическая триада передозировки опиоидов включает точечный зрачок, потерю сознания и угнетение дыхания. Наиболее частой причиной смерти при передозировке является оста­новка дыхания