Зубная боль нейропатического происхождения (атипичная одонталгия)

Этот вид нейропатической боли наиболее часто встречается у женщин среднего возраста после дентоальвеолярной травмы, включая удаление зубов, обработку корневого канала или даже обычное пломбирование. Боль обычно ощущается в молярах, премолярах или свободной от зу­бов области и описывается как упорная, непрерывная, жгучая или ту­пая, беспокоящая, по крайней мере, в течение 4 месяцев (табл. 1-6) (15). Боль часто заставляет пациентов требовать дополнительного лече­ния зубов, приводя к повторной санации зубных каналов, зубов, апи-коэктомии, экстракции, хирургическому вмешательству или биопсии. К сожалению, боль продолжается, несмотря на все эти усилия. Мест­ная анестезия бывает безуспешной.

Атипичная одонталгия, вероятно, вызывается деафферентацией, ведущей к внутринейронным изменениям в ядрах ствола мозга. Тера­пия в этом случае затруднительна, но некоторые успехи были отмече­ны в неконтролируемых открытых исследованиях с использованием высоких доз трициклических антидепрессантов (15).

Зубная боль сосудистого происхождения

Обычно, сосудистые зубные боли возникают как спутники одной из форм сосудистых головных болей (мигрени, кластерных или хроничес­ких пароксизмальных гемикраний) и не являются основной жалобой. Кроме того, поскольку проявления зубной боли совпадают с характер- Таблица 1-6 Нейропатическая зубная боль (атипичная одонталгия)

Характеристики _______ Описание

Происхождение Клинические характеристики Местная анестезия Лечение

Точно не установлено; вероятно, деафферентационная боль после травмы Наблюдается у женщин среднего возраста; продолжи­тельная, жгучая, тупая боль в области моляров/пре-моляров продолжительностью более 4 месяцев Сомнительный эффект Трициклические антидепрессанты

 

	Экстренная помощь в стоматологии
Таблица 1-7
Сосудистые головные боли
Характеристики	Мигрень	Кластерные боли	Хроническая
			пароксизмальная гемикрания
Пол	Преимущественно	Преимущественно	Преимущественно
	женщины	мужчины	женщины
Возраст начала	Юношеский	30 лет	30 лет
заболевания
Локализация	Односторонняя	Односторонняя —	Односторонняя—
		периорбитальная и	периорбитальная и
		височная	височная
Начало	Постепенное	Внезапное	Внезапное
Длительность	4-72ч	15 мин — 3 ч с мно­	15 мин с множе­
		жеством рециди	ством рецидивов в
		bob в течение	течение суток
		суток
Сопутствующие	Зрительные рас­	Слезотечение на	Слезотечение на
симптомы	стройства (у 10%	стороне болей,	стороне болей
	—аура), тошнота и	ринорея, заложен-	ринорея,заложен-
	рвота, фото- и	ность носа птоз	ность носа,птоз
	фонофобия		(цефалгия мягче
			кластерной)
Семейный анамнез	Часто просле­	Нет	Нет
	живается
Провоцирующие	Стресс пищевые	Алкоголь, пищевые	Движения в шее,
факторы	продукты, медика­	продукты, наруше­	алкоголь
	менты	ния сна
Профилактика	/?-Блокаторы, НПВС*,	Метисергид литий,	Индометацин(абсо­
	суматриптан,	блокаторы кальцие­	лютная эффектна
	антидепрессанты,	вых каналов сте-	ность)
	антагонисты серо-	роиды эрготамин,
	тонина,алкалоиды	суматриптан,валь-
	спорыньи,блока-	проевая кислота
	торы кальциевых
	каналов
Лечение	Суматриптан эрго-	Кислород,эргота­	Индометацин(абсо­
	тамин,аналгетики	мин, суматриптан,	лютная эффектив­
	НПВС, противо-	вальпроевая кис­	ность)
	рвотные средства	лота, нейрохирур­
		гическое лечение
* НПВС — нестероидньге противовоспалительные средства

 

Глава I Диагностика зубной и оро-фациальнои 6ow 25

ными симптомами головной боли, и прекращается она также при умень­шении последней, диагностические проблемы вряд ли могут возник­нуть Тем не менее, результаты одного исследования свидетельствуют, что 43% пациентов с кластерными головными болями при посещении стоматолога получали неадекватную терапию (16) В табл. 1-7 приводят­ся различия в характеристиках наиболее распространенных сосудистых го тонных болей Причины сосудистьк головных и зубных болей четко не установлены Возможно, они связаны с нарушением участия серото-нииа в передаче нервных импульсов (17)

Иногда сосудистая зубная боль может наблюдаться и при отсут­ствии головной боли (табл 1-8) Наиболее существенный ее признак — пульсирующий характер Bell использует термин «мигренозная неврал­гия* для описания сосудистых зубных болей со следующими характе­ристиками (2).

1 Наиболее часто вовлекаются верхнечелюстные клыки и резцы

2 Отсутствуют видимые причины дентальной боли

3 Боль пульсирующая, эпизодическая, упорная, повторяющаяся

4 Эффект местной анестезии непредсказуем

5 Лечение зубов может давать лишь временный эффект, неизбежны рецидивы

6 Со временем границы ощущений расширяются, вовлекаются более обширные участки лица, шеи или плеч, могут появиться мышеч­ные боли и офаничение движении

7 Боль может меняться при сдавлении с той же стороны сонной арте­рии или при приеме эр готам и на тартрата

Другие авторы описывают зубные и лицевые боли. относящиеся к одному из вариантов головной боли Lovshin, Raskin и Prusmer описы­вают мигренозную чицев^то боль при отсутствии головной бочи (18,19) Brook сообщает о кластере подобных эубиьп болях как «периодической ми гре н озной не врал™ и » (2 0) Del ca nho и Graft- Radford on исывают хро -ническую пароксизмальную гемикранию с симптомом зубной боли у двух пациентов (21)

Табтаца 1-8 Зубиая боль гвс}джтоп) щюж.тждичня (мнгреноэная иевра-лгия)
Хараперистики	Описание
Происхождение Клинические характеристики Местная анестезий Лечение	Нарушение серотониновой передачи нервных импульсов, точный механизм! неизвестен Верх нечелвстные клыки премоляры отсутствие дентальных причин пульсирующая, эпизодическая, упорная, рециди-вирующэя боль. стоматологическое лечение может прино­сить временное облегчение, боль может и меть тенденцию к распространению Эффект непредсказуем Такое же как и при мигрени может быть необходима кон­сультация терапевта

 

Экстренная помощь в стоматологии

Терапия сосудистой зубной боли похожа на купирование мигрени, но часто вызывает затруднения При этом могут использоваться раз­личные подходы, включая применение аналгетиков, вазоконстрикто-ров, антидепрессантов и /3-адреноблокаторов Кроме того, могут по­надобиться чрескожная электростимуляция, психотерапия и разнообразные нейрохирургические методы

Зубная боль кардиального происхождения

Пациенты, страдающие стенокардией, обычно кроме болей в грудной клетке отмечают и другие — отраженные боли, которые иррадиируют в руку, плечо, шею или челюсть (табл. 1-9). Иногда боль может ощу­щаться в зубах нижней челюсти Соответствующий опрос должен выя­вить стенокардию в анамнезе, указания на появление боли в зубах или челюсти при нагрузке, стрессе, физической активности и ее купирова­ние нитроглицерином одновременно с болью в грудной клетке Паци­енты с такими жалобами должны быть направлены к терапевту

Психогенная зубная боль

В редких случаях пациенты могут испытывать боли, имеющие под собой психогенную основу (истерия или психоз) (табл 1-10). Такие пациенты обычно демонстрируют вычурное, необычное поведение или

Таблица 1-9 Зубная боль кардиального происхождения

Характеристики	Описание
Происхождение Клинические характеристики Местная анестезия Лечение	Ишемия миокарда с локальной иррадиацией боли Периодическая тупая боль или ощущение давления в ниж­ней челюсти или зубах, может сопутствовать боли в груд­ной клетке или руке, стенокардия в анамнезе, боль прово цируется нагрузкой, стрессом, физической активностью Местное обезболивание зубов неэффективно Направление к терапевту
Таблица 1-10 Психогенная зубная боль
Характеристики	Описание
Происхсюидение Клинические характеристики Местная анестезия Лечение	Психогенное происхождение Вычурное поведение, лечение по поводу психических забо­леваний в анамнезе, мигрирующие боли во многих зубах, часто двусторонние, необычные анатомо-физиологические характеристики болей, неожиданные или неадекватные реакции на терапию Сомнительный эффект Направление к психиатру

 

Глава 1. Диагностика зубной и оро-фациальнои боли

имеют психиатрический анамнез. Настораживающими признаками яв­ляются мигрирующие боли в нескольких зубах, изменчивость жалоб, неожиданные анатомо-физиологические характеристики болей, отсут­ствие или неадекватность реакций на проводимую терапию (2). Паци­енты с такими симптомами должны быть направлены для обследова­ния к психиатру.

ЛИТЕРАТУРА

1 International Association for the Study of Pain Task Force on Acute Pain Management of Acute Pain A Practical Guide Seattle, 1ASP Publications, 1992, p 2

2 Bell, W E Orofacial Pains Classification, Diagnosis, Management 4th ed Chicago, Year Book Medical Publishers, 1989, p 109

3 Coderre, TJ, Katz, J, Vaccanno, A.L, Melzach, К Contribution of central neuroplasticity to pathological pain гече» of clinical and expen mental evidence Pain 52 259, '993

4 Lundy, Т, Stanley, H R Correlation ofpulpal histology and clinical symptoms in human teeth subjected to experimental imtation Oral Surg Oral Med Oral Pathol 27 187. 1969

5 Sessle, В I, Ни, J W, Amano, N, Zhong. G Contergence of cutaneous, tooth pulp, visceral, neck and muscle afferents onto nociceptiwe «axl non-nociceptive neurons in tngeminal subnucleus caudal is (medullary dorsal horn I and its implications for referred pain Pain 27219, 1986

6 Da пап-Smith, I, Mutton, P, Proctor, К Functional organization of tact lie cutaneous afferents within the semilunar ganglion and tngeminal tract of the cat J Neurophysiol 28682, 1965

⁷ Кипе, Z Significance of fresh anatomic data on spinal tngeminal iract for possibility of selective tractotomies, In Pain Edited bi R S Knighton, P R Dumke Boston, Little Brown and Company 1966. p 351

8 Glick, D H Locating referred pul pal pa ins Oral Surg 15 613, 1962

9 Robertson, S., Goodell, H, Wolff, H G The teeth as a source of headache and other pain Arch Neurol Psychiatry 5 т 277, 1947

10 Falace, D A., Muse, Т L Clinical characteristics and patterns of referred odontogenic pain J Dent Res (AADR Abstracts) 71 150, 1992

11 Hutchms, H С, Refolds, D E Experimental investigation of the referred pain of aerodontalgia J Dent Res 26 3, 1947

12 Jones, R D Personal communication, Apn I 19'93

13 Trawll, J G, Simons, D G Myofascia] Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual Baltimore, Williams & Wiltms, 1984 pp 219,273

14 Walker, i\ E The differential diagnosis oftngeniinal neuralgia In Tngemina] Neuralgia Edited by К Hassler, A E Walker Stuttgart, Gentian», Geoig Thiema Veriag, 1970, p 30

15 Grafl-Radford, S В, Solberg, W К Atypical odontallgia J Cramomand Disord Facial Oral Pain 6 260. 1992

16 Bittar, О, Graff-Radfond, S В Д retmspectBe stud» of patients with cluster headaches

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Ч 519, 1992 1 "' Graff Radford, S В Headache problems that can present as toothache Dent Clin North

Am 35 155, 1991

28 Экстренная помощь в стоматологии