Восстановление дефектов зубного ряда

Решение об удалении временных зубов с последующим восстанов­лением дефектов зависит от таких факторов, как влияние экстрак­ции конкретного зуба на окклюзию, возраст ребенка, нормальная смена зубов, согласие пациента и способ восстановления дефектов. В табл. 4-11 приведены сроки прорезывания постоянных зубов в боко­вом сегменте челюсти.

Таблица 4-11 Сроки прорезывания постоянных зубов
Возраст	Верхняя челюсть	Нижняя челюсть
6 лет 11 лет 12 лет	Первые постоянные моляры Клыки Первые премоляры Вторые премоляры Вторые постоянные моляры	Первые постоянные моляры Первые премоляры Вторые премоляры Клыки Вторые постоянные моляры

 

Глава 4. Заболевания временных зубов

После принятия решения о необходимости восстановления дефектов оно должно быть включено в план лечения. Родителей следует ознакомить с планом рекомендуемой терапии и альтернативным способом лечения.

Временный прикус

При преждевременной потере временного первого моляра необходимо использование таких ортопедических аппаратов, как «обруч с петлей» (band and loop), из-за наличия переднего момента силы при прорезыва­нии первого постоянного моляра. При преждевременной потере второ­го временного моляра для стимуляции прорезывания первого постоян­ного моляра используется «дистальная туфелька» (distal shoe space maintainer). После окончательного его прорезывания конструкция про­теза видоизменяется и остается на месте до полной окклюзии первого моляра с противоположным зубом. При преждевременной потере клы­ков или резцов протезирование обычно не показано, так как их преем­ники самостоятельно занимают в челюстной дуге правильное положе­ние по истечении определенного времени.

Смешанный прикус

При потере временного моляра необходимость в протезировании зави­сит от таких факторов, как сроки прорезывания постоянных зубов и окклюзии первых постоянных моляров. Если после удаления временно­го зуба не отмечается смещения оставшихся, то это вряд ли случится в дальнейшем; однако необходимо убедиться в наличии зачатка посто­янного зуба. Если его нет, то дефект зубного ряда следует заполнить и через некоторое время осуществить постоянное протезирование. Кроме того, протезирование показано для правильного ориентирования не­полностью прорезавшегося постоянного моляра после преждевремен­ной потери рядом стоявшего второго временного моляра (см. раздел «Дистальная туфелька»).

Показания к применению и типы ортопедических конструкций, восполняющих дефекты зубного ряда

Ортопедические конструкции всегда должны подбираться строго инди­видуально для каждого пациента. Несоблюдение этого правила может привести к серьезному повреждению зубов. При неуверенности в со­гласии пациента этот способ восстановления зубных рядов должен быть исключен из лечебного плана. План проведения ортопедического лече­ния должен записываться в карточке пациента для возможности в пос­ледующем его коллегиального обсуждения.

Обруч с петлей

Обычно это приспособление используется при восстановлении одно­стороннего дефекта, но иногда его используют в двух или более задних

Экстренная помощь в стоматологии

 

Глава 4 Заболевания временных з^бов

сегментах челюстей (рис 4-7) Оно является идеальным при временном прикусе с потерей первого моляра и может применяться при потере одного заднего зуба при смешанном прикусе Однако из-за последую шего прорезывания постоянного зуба бочее целесообразно применение аппарата другого типа, такого, как лингвальная дуга Обруч с петлей изготавливают из нержавеющей стальной ортодонтическои проволоки No 36 и хорошо адаптированной ортодонтическои ленты

Лингвальная дуга

Применение этого приспособления показано при билатеральной (дву­сторонней) потере з\бов в смешанном прикусе после прорезывания резцов (рис 4-8) Оно состоит из проволоки № 36-40, припаянной к двум задним лентам Иногда применяется съемная проволочная дуга Приспособление может применяться в качестве второго аппарата, пос­те того как обруч с петлей становится неэффективным В последнем случае родители должны знать, что при лечении будут использованы два устройства

Небная дуга

Небная дуга применяется при бтатеральнои потере зубов верхней челюсти до окончательного прорезывания верхнечелюстных резцов (рис 4-9) Это приспособление наиболее универсально, так как не зависит от сроков прорезывания зубов но не является самым рас п ростра не нным

Экстренная помощь в стоматологии

«Дистальная туфелька»

Применение «дистальной туфельки» показано при потере второго временного моляра и прорезавшемся первом постоянном моляре (рис. 4-10 А и В) Расширение межальвеолярного расстояния создает пространство для прорезывания и правильного расположения в челюс­тной дуге первого постоянного моляра. Как только коронка прорезав­шегося первого постоянного моляра может быть включена в конструк­цию, «дистальная туфелька» удаляется, и устанавливается устройство «обруч с петлей»

Глава 4. Заболевания временных зуоов

ЛИТЕРАТУРА

Speddmg, R.H Root canal treatments for primary teeth Dent Clin North Am 17 Kb

Ferretti, G A. Persona] communication, 1993

McEvoy, S A: The interim restoration for the two-appointment indirect pulp therapv

technique AS DC J Dent Child 48417, 1981

Hume, W R The pharmacologic and lexicological properties ofanc oxide-eugenol J Am

DentAssoc 113.789, 1986

Meryon, S D, Johnson, SG, Smith, AJ Eugenol release and the cytotoxicity of

different zinc oxide-eugenol combinations J Dent 16'66,1988

Markowitz, К, Moynihan, M, Liu, M, Kirn, S Biologic properties of eugenol and zinc

OMde-eugenol Oral Surg Oral Med Oral Palhol 73.729. 1992

Глава 5

Диагностика и лечение травматических повреждений временных зубов

John R. Mink

Повреждения временных зубов чаще наблюдаются у детей от полутора до двух с половиной лет и с возрастом встречаются реже. Хотя у маль­чиков повреждения могут происходить в любом возрасте, наиболее характерны они для маленьких детей, впервые осваивающих ходьбу и бег. Травмы у этой группы пациентов обычно связаны с падением и ударами о низкую мебель (журнальный столик и т. п.) при попытке самостоятельно ходить или бегать. Такие повреждения обычно бывают связаны с падением на ступеньки или тротуар, на игрушки, с коляски или кроватки. Наиболее тяжелые повреждения наблюдаются при авто­мобильных катастрофах, особенно если ребенок не пристегнут ремнем безопасности и не сидит в специальном ограничивающем сиденье.

Следует помнить, что повреждения лица, головы и тканей полости рта могут являться результатом телесного наказания ребенка. При сочетан-ном повреждении временных зубов и других структур челюстно-лицевой области всегда в качестве возможной причины следует предполагать гру­бое обращение с ребенком, особенно если повреждение является повтор­ным. По данным статистики, в США сотни тысяч детей в год страдают от плохого обращения. Многие дети после физического наказания имеют повреждения мозга и как результат — поведенческие проблемы. При подо­зрении на плохое обращение с ребенком следует поставить в известность соответствующую организацию.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

В 25-30% случаев поврежденные зубы у маленьких детей требуют лече­ния (1,2). Многие мелкие повреждения, представляющие лишь ушиб зуба, могут оставаться незамеченными родителями. Даже если родите­ли не подозревают о травме, зуб может быть поврежден в корневой части и в дальнейшем потребует лечения.

Глава 5. Травматические повреждения временных зубов

У маленьких детей чаще всего повреждаются передние зубы верхней челюсти, обычно центральные резцы. Зубы нижней челюсти поврежаа-{отся реже. Травмы нижних клыков следует считать нетипичными. Иногда возможен перелом боковых зубов, особенно если ребенок падает и уда­ряется подбородком при сомкнутых зубах. Некоторые дети склонны к травматизации и имеют повторные повреждения зубов, что осложняет их лечение.

Кроме диагностики и лечения повреждения, необходимо напра­вить в нужное русло поведение ребенка. Немногие дети двухлетнего возраста спокойно переносят визит к стоматологу, поэтому часто при­ходится искать компромисс более сложному способу лечения.

При травме возможны множественные повреждения, включаю­щие потерю зуба, перелом корня и интрузию одновременно. Комби­нированные повреждения требуют применения нескольких способов лечения. У маленьких детей лечение осложняется из-за поведенческих проблем. Поэтому следует учитывать заинтересованность родителей и их готовность помочь в проведении рентгенологического исследова­ния и последующего лечения. Все эти факторы оказывают влияние на выбор метода. Успех лечения травматических повреждений зубов у маленьких детей зависит не только от собственно терапии, но и от заинтересованности родителей, содействия со стороны ребенка и на­выков стоматолога.

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА

О травме врач часто узнает по телефону. Лично или по телефону должна быть получена следующая информация:

1. Когда случилась травма (день и время)?

2. Возраст ребенка.

3. Тип травмы (паде н ие, автомобильн ая авария).

4. Наличие сломанных или потерянных зубов.

5. Наличие кровотечения из полости рта.

6. Наличие повреждений и кровотечения вне полости рта.

Основываясь на полученной информации, стоматолог решает, дол­жен ли ребенок быть осмотрен немедленно или визит можно отложить;

возможно, ребенка следует направить к врачу общего профиля, в боль­ницу или вызвать скорую помощь в связи с возможностью черепно-мозговой травмы. К прибытию пациента врач должен подготовиться, используя полученную по телефону информацию.

Должен быть собран или дополнен соответствующий медицинский анамнез, особое внимание при этом следует уделять такому медицин­скому аспекту, как необходимость профилактического назначения ан­тибиотиков. Следует выяснить, когда ребенок прививался от столбняка. При любом повреждении тканей полости рта существует возможность микробного загрязнения, поэтому необходимо установить показания и провести профилактику столбняка, если ребенок не привит.

Экстренная помощь в стоматологии

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Из-за трудностей, связанных с поведением маленьких детей при про­ведении обследования, обычно необходима помощь родителей При проведении клинического, особенно рентгенологического обследова­ния, лучше, когда ребенка держит один из родителей

Визуальный осмотр

Мягкие ткани челюстно-лицевой области осматриваются снаружи на наличие ушибов, ссадин, разрывов Обследуя полость рта, особое вни мание уделяют состоянию губ и языка, так как именно они наиболее часто повреждаются Следует определить наличие инородных тел и зубных фрагментов, внедренных в мягкие ткани Уточнить их локали­зацию можно с помощью рентгенографии Хотя чаще всего поврежде­ние мягких тканей полости рта требует обычной ревизии, иногда не обходима и более расширенная хирургическая обработка Края ран при разрывах языка, губ необходимо точно сопоставить и наложить швы (см гл 10) Обычным повреждением является отслойка уздечки верх­ней губы и прилежащей слизистой оболочки десны в области цент­ральных резцов (рис 5-1) Если при этом обнажается подлежащая кость, ее необходимо укрыть слизистой оболочкой, а рану зашить

Глава 5 Травматические повреждения временных зубов

Зубы исследуются на наличие признаков перелома эмали или ден­тина, обнажения пульпы, смещения, интрузии (вколочения) или авульсии (полного вывиха) Оценка подвижности и чувствительности при перкуссии должна производиться бережно, так как эти манипуля­ции могут причинять ребенку боль Также следует обращать внимание на изменение положения зубов и прикуса в результате смешения зуба или перелома альвеолярного отростка

Электроодонтодиагностика

Метод электроодонтоди агностики недостоверен у маленьких детей, поэтому его применение не рекомендуется

Рентгенография

На основании клинического обследования определяется необходимость рентгенографии Исследуется состояние развивающихся постоянных зу­бов и корней временных зубов Даже при отсутствии очевидного по­вреждения следует выполнять обзорную рентгенографию для проведе­ния сравнительной оценки в дальнейшем Из-за возможных поведенческих проблем при проведении рентгенографии необходима помощь родителей Ребенок находится на коленях у одного из родите­лей, который должен удерживать в правильном положении рентгено­вскую пленку Родитель и ребенок должны быть закрыты свинцовым фартуком Периапикальныи снимок лучше всего получается при зак­реплении пченки «взрослого» размера в фиксаторе, который дочжен одерживаться родителем Для снимка центральных зубов верхней челю­сти плоскость окклюзии должна быть параллельна полу, а угол рентге­новского луча должен быть наклонен вниз на +60° (рис 5-2) При этом

Экстренная помощь в стоматологии

получается хороший обзор центральных зубов верхней челюсти По­добная процедура выполняется и для нижних зубов с углом наклона луча -15° и нижней челюсти +45° (рис. 5-3) При подозрении на нали­чие инородных тел или зубных фрагментов в области рваной раны губы можно поместить пленку между губой и зубами. Время экспозиции должно составлять²/, от обычного.