Применение антибактериальной терапии

Среди других видов лечения антибактериальная терапия имеет наи­меньшее значение. Во многих случаях необходимость в назначении ан­тибиотиков отпадает при соблюдении трех основных принципов лече­ния. Врач должен понимать, что инфекцию должны победить защитные силы пациента, а не антибиотики. Несмотря на доступность широкого спектра антибиотиков, врач должен помнить о риске, связанном с их назначением. Аллергия, токсичность и другие побочные эффекты мо­гут вызывать серьезные и возможно фатальные последствия. Суперин­фекция эндогенной флорой или устойчивыми микробами может де­лать лечение более трудным. Наконец, с позиции глобальной перспективы, чем чаще используются антибиотики, тем выше вероят­ность мутаций среди микробов и селекции их устойчивых форм. Таким образом, пенициллин, высокоэффективный и широко используемый при большинстве одонтогенных инфекций препарат, может стать не­эффективным уже через десять дней после начала его применения.

Инфекции ротовой полости обычно полимикробные и существует множество антибиотиков, эффективных против них. Для начальной эм­пирической антибактериальной терапии используются «стандартные» препараты. Редко когда приходится дожидаться ответа о чувствительно­сти флоры к антибиотикам до начала проведения антибактериальной терапии. Тем более этот ответ обычно не привносит новой или неожи­данной информации, указывая на наличие смешанной оральной фло­ры. Лечение глубоких и тяжелых воспалительных процессов, наличие

Глава 9 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области 247

резистентной к антибиотикам микрофлоры требует обязательного мик­робиологического исследования для видовой идентификации возбуди­телей заболевания и определения ее чувствительности к антибиотикам.

Для максимальной эффективности антибиотика должна быть созда­на его адекватная тканевая концентрация (не сывороточная) на протя­жении достаточного промежутка времени. Несмотря на достаточно вы­сокий уровень антибиотиков в сыворотке крови, при глубоких разлитых воспалительных процессах не может быть достигнут достаточный тка­невый уровень антибиотиков. Поэтому успех проведения антибактери­альной терапии зависит от четырех факторов: правильно подобранной дозы, правильного интервала между приемами, оптимального пути введения и достаточно длительной терапии.

Для часто используемых антибиотиков установлены средние дози­ровки (см. приложение). Для наиболее эффективного бактерицидного действия антибиотики должны находится в тканях в трех-четырех крат­ной необходимой минимальной ингибирующей концентрации (МИК).

Выбор дозировки основывается на знании пиковых сывороточных концентраций, которые могут быть получены при различных дозах вве­дения препарата. Недостаточная дозировка приводит к неэффективнос­ти лечения и может временно маскировать инфекцию После прекраще­ния приема антибиотика наступает реинфицирование. Например, 500 мг пенициллина V, принимаемого перорально, могут создать сывороточ­ную концентрацию 3 4 мкг/мл, что слегка превышает границы МИК (0.1-3.0 мкг/мл) для предполагаемых микробов (1). Хотя эти дозы яв­ляются недостаточными для уничтожения микробов, МИК которых находится в верхних пределах этого промежутка, рост данных микро­организмов, вероятно, будет остановлен. Для сравнения, 250 мг пени­циллина V создают сывороточную концентрацию всего лишь 2 мкг/мл и, вероятнее всего, микробы из верхней границы МИК останутся не­затронутыми. По этой причине в случаях, когда показано проведение терапии пенициллином V, важно назначать его в дозе не менее 500 мг.

Выбор интервала введения основывается на периоде полувыведе­ния препарата (Т,„). Например, пенициллин G для парентерального применения (Т,„ = 1 ч) назначается через каждые 4 ч, в то время как цефазолин (Т,„ = 1.8 ч) назначается через каждые 8 ч (1). Экскреция почками является главным определяющим фактором периода полувы­ведения; таким образом, заболевания почек могут значительно про­лонгировать присутствие препарата в сыворотке В таких случаях интер­валы между приемами должны выбираться в соответствии с тяжестью почечной патологии. Определение этого соответствия может быть зат­руднительным, и в некоторых случаях возникает необходимость в из­мерении сывороточных концентраций препарата. В таких сложных слу­чаях лечение обычно проводится в тесном сотрудничестве с врачами различного профиля, включая невропатолога, терапевта или инфек­циониста.

Путь введения конкретных антибиотиков определяется формой вы­пуска. Например, гентамицин используется только для парентерально-

Экстренная помощь в стоматологии

го введения. И наоборот, хотя эритромицин и существует в оральной и парентеральной формах, он редко применяется парентерально из-за его токсического действия на стенки сосудов (вен) Пенициллин, мно­гие цефалоспорины, клиндамицин, метронидазол и тетрациклин мо­гут назначаться орально и парентерально. Оральный способ приема яв­ляется наименее дорогостоящим и наиболее часто используется в стоматологической практике. Иногда выбор парентерального способа введения может быть обусловлен тяжестью инфекции или необходи­мостью назначения препаратов, для которых не существует оральной формы. Парентеральное применение препаратов предполагает быстрое и предсказуемое достижение необходимой сывороточной концентра­ции, в то время как оральная абсорбция может быть неуправляемой и иногда недостаточной.

Антибиотики должны приниматься, по крайней мере, на протяже­нии 1 недели Слишком короткий курс не обеспечивает создания адек­ватного тканевого уровня (МИК или минимальной бактерицидной концентрации) антибиотика. Также не является разумной быстрая сме­на антибиотика в течение 1 недели Адекватный тканевый уровень пре­парата достигается только через 24-48 ч, когда препарат начинает ока­зывать свое максимальное действие. Далее бактерицидная активность сохраняется на протяжении 3-5 дней Преждевременный вывод о неэф­фективности антибиотика ведет к генерализации инфекции и увеличи­вает время, необходимое для лечения.

Пенициллин пока остается препаратом выбора при эмпирическом назначении терапии одонтогенных инфекций Это относительно вы­годно благодаря его низкой токсичности, дешевизне, в первую оче­редь бактерицидному действию и малому количеству побочных эф­фектов Хотя аллергия является значительным недостатком, аллергические реакции к пенициллину возникают лишь в 5% случаев. Цефалоспорины (цефалексин, цефаклор) имеют несколько более ши­рокий спектр действия и также являются бактерицидными. Хотя веро­ятность возникновения перекрестной аллергии к цефалоспоринам у пациентов с аллергией к пенициллину невелика, цефалоспорины дол­жны назначаться с осторожностью при наличии в анамнезе анафилак­тической реакции на пенициллин или документированной аллергии к цефалоспоринам. Эритромицин, хотя и обладает бактериостатичес-ким эффектом, является хорошим препаратом второго ряда при эмпирическом назначении пациентам с аллергией на пенициллин Боль­шим недостатком эритромицина является появление гастроинтести-нальных расстройств, это является частой жалобой пациентов, при­нимавших его в прошлом. Сейчас эритромицин выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой, которая растворяется в просвете ки­шечника, (E-Mycm, ERYC), что снижает появление подобных по­бочных эффектов Клиндамицин также доказал свою эффективность при эмпирическом использовании При применении клиндамицина вероятен рост Clostndium difficile, в результате чего развивается псев-домембранозный колит. Тяжелая диарея, дегидратация и потеря элек-

Глава 9 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области 249

тролитов, которые при этом развиваются, требуют немедленного ме­дикаментозного лечения, поэтому пациенты, принимающие клинда­мицин, должны знать о необходимости прекращения приема препа­рата при появлении первых признаков диареи

Если предполагаемая инфекция является по своей природе пре­имущественно анаэробной, пенициллин остается высоко эффектив­ным, однако при этом эмпирическими препаратами первого ряда яв­ляются клиндамицин и метронидазол Метронидазол приобрел популярность благодаря его отличной анаэробной активности Иногда метронидазол используется парентерально совместно с пенициллином при тяжелых и потенциально опасньк для жизни верхнечелюстнолице-вых инфекциях из-за высокой микробной чувствительности к этой ком­бинации препаратов. Так как метронидазол не дает эффекта по отноше­нию к аэробам, более предпочтительным препаратом выбора из препаратов первого ряда для смешанных инфекций (аэробы + анаэро­бы), является клиндамицин

На сегодняшний день доступны комбинированные препараты для более эффективного подавления роста пенициллиназообразующих мик­робов. Аугментин, например, представляет собой комбинацию амок-сициллина и клавулановой кислоты, которая является средством, пре­дотвращающим влияние пенициллиназы на действие амоксициллина Хотя, как препарат первого ряда, аугментин может показаться привле­кательным, стоимость проведения недельного курса лечения в десять раз превышает стоимость лечения пенициллином и при этом не дает гарантии увеличения эффективности при лечении типичной инфек­ции, вызванной смешанной флорой ротовой полости Хотя существует необходимость в подобном подходе к лечению определенных инфек­ций, рутинное использование таких препаратов не всегда оправдано, если с применением более дешевых препаратов может быть достигнут такой же эффект.