Глава 2 Диагностика и лечение боли дентального происхождения

Тайлииа 2-5 Клинические признаки необратимого пульпита
Клинические тесты	Комментарии
Визуальный осмотр	Проверка на наличие разрушения перелома припухлос­
	ти свищевого хода, оценка положения зуба гиперок-
	клюзми
Пальпация	Нет ответа в начале может-появляться в поздних стадиях
Перкуссия	Нет ответа в начале может появляться в поздних стадиях
Подвижность	Нет (пока периодонт интактный)
Периодонтальные пробы	Результаты в пределах нормы (до появления сопутствую­
	щих пер подо нтальных заболеваний)
Температурный тест	Гиперчувствителыный ответ на горячее и холодное с
	пролонгированным ответом
Электрический пульпарный	Есть ответ
тест
Трансилл юми нация	Иногда применяется когда предполагаемой причиной
	является возможный перелом
Селективная анестезия	При осторожном применении может помочь в определе­
	нии больного зуба
Зондирование пульпарной	Обычно не является необходимым, т к зуб жизнеспосо­
камеры	бен
Рентге нол оги ческое	Пери апикальная рентгенография выявляет в поздней
исследование	стадии нормальную или несколько расширенную перио-
	дрнтальную связку

 

Из анамнеза нужно выяснить тип температурного раздражителя (го­рячее, холодное) и характер болевого ощущения при раздражении В с^чае, когда пациента беспокоит сильная боль при холодовом раздра­жении, врач должен начать тестирование с аккуратного обдувания струёй воздуха, во избежание появления значительной боли Если пациент отмечает чувствительность к горячему, может быть полезно примене­ние в качестве раздражителя подогретой гуттаперчи

Хотя гиперчувствительная реакция на термические раздражители оказывает на обратимое состояние пульпы, пролонгированный ответ или появление спонтанных болей с гиперчувствительностью или без нее указывают на необратимость процесса Ответ считают пролонгиро­ванным, если продолжительность реакции на стимуляцию составляет более 30-60 с Он может существовать, по крайней мере, в двух различ­ных формах Первая из них выражается в немедленной гиперчувстви-тельности и острой бал и, которая поддерживается несколько минут на высоком уровне Эта реакция наиболее драматична и может требовать применения местной анестезии для купирования боли Вторая форма ответа менее драматична и более трудна в распознавании В этом случае начальный ответ также гиперчувствительный, с острой, но быстро ис­чезающей болью Однако, при дополнительном рас просе, пациент опи-

40 Экстренная помощь в стоматологии

Рисунок 2-8. 1 -и мочяр верхней челюсти с наложенной на пульпу обширной амальгамовой пломбой, которая привела к необратимым воспалитель ным изменениям в пульпе и незначительным в периа-пикальных тканях

сывает тупую, менее острую, пульсирующую боль, которая продол­жается несколько минут. Эта, хотя и менее драматичная, форма ответа также указывает на наличие необратимого пульпита.

Электрическое тестирование пульпы указывает лишь на жизнеспо­собность или некроз пульпы, поэтому температурные тесты более ин­формативны. Чувствительность к перкуссии или пальпации появляется только при распространении воспалительного процесса на периапикаль-ные ткани. Также важно оценить состояние периодонта и подвижность зуба. В начальной стадии необратимого пульпита имеются лишь ми­нимальные рентгенографические изменения в периапикальной ткани (рис. 2-8); однако, при прогрессировании воспалительного процесса в сторону апекса, появляются видимые рентгенологические признаки, на­пример, незначительное или умеренное расширение периодонтального связочного пространства в области верхушки корня

Диагностика

Объективные и субъективные данные обнаруживают некоторые отли­чительные черты, характерные для необратимого пульпита:

1. Пролонгированная гиперчувствительная реакция на горячее и хо­лодное.

2. Наличие в анамнезе спонтанной боли.

3. Полностью или частично жизнеспособная пульпа.

4. Чувствительность к перкуссии только в поздних стадиях воспали­тельного процесса.

Во многих случаях, когда воспаление распространяется на периапи-кальные ткани, происходит незначительное выдвижение зуба из лунки, являющееся результатом травматической окклюзии или гиперокклюзии;

однако, если выставлен диагноз необратимого пульпита, лечение одной лишь окклюзии не является адекватной терапией, так как гиперокклю-зия — это результат воспаления верхушечного периодонта. Следователь­но, методом выбора является лечение корневого канала.

Глава 2. Диагностика и лечение боли дентального происхождения 41

ДВВаШВЕЗШСЗЕ] Е]В[ЗЕШ][1][1]

Терапия, направленная на уменьшение симптоматики, должна быть начата сразу после постановки диагноза необратимого пульпита. При этом существует всего два признанных метода лечения: терапия корневого }уанала или экстракция зуба. Выбор метода основывается на желании па­циента и стоматолога сохранить зуб, проведя лечение корневого канала. В выборе терапии важным фактором является наличие времени. В следую-цих разделах рассматривается регламент рекомендуемой минимальной и юлной неотложной терапии (табл. 2-6). Среди факторов, влияющих на выбор метода лечения, можно выделить практические навыки врача, тип зуба, подлежащего лечению (передний или задний), форма и раз­мер полости зуба (кальцифицированная или вскрытая), изгибы корней, количество каналов, лимит времени и тяжесть воспалительного процес­са (наличие или отсутствие чувствительности к перкуссии)

Основная начальная процедура — удаление кариозно измененного дентина, который может привести к неадекватному пломбированию, микробному обсеменению корневого пространства и обострению в про­межутках между лечением. В случаях, когда остается малая часть струк­туры зуба, необходимо проведение временного восстановления, чтобы обеспечить надежную изоляцию перед созданием доступа к корневому каналу. Он должен быть максимально хорошим, принимая во внима­ние остающуюся часть коронки зуба На рис. 2-9 показана подготовка наилучшего доступа для каждого зуба

Таблица 2-6 Лечение необратимого пульпита

Минимальный комплекс неотложной терапии

Пульпотомия (ткань пульпы удаляется под контролем кровотечения) Большой канальный ример

Обильно смоченный формокрезолом ватный шарик над жизнеспо­собной пульпой

Временное восстановление (IRM, Cavrt) Полный комплекс неотложной терапии

Пульпоэктомия (полное удаление пульпы) Идеальная рабочая длина

Полностью обработанный канал с помощью эндодонтических инст­рументов (файлов) по крайней мере № 25 при малом канале и № 35-40 при большом

Обильное промывание 2 6% раствором натрия гипохлорида Оставление раствора или осушение канала Закрытие канала сухим ватным шариком Временное восстановление (IRM, Cavrt)

экстренная помощь в стоматологии