Отраженные боли не переходят за среднюю линию.

Неодонтогенная зубная боль

Как упоминалось ранее, зубная боль, как правило, является результа­том одонтогенной патологии (т.е. существует истинный одонтогенный источник боли). Однако иногда боль ощущается в зубах и окружающих тканях, где каких-либо патологических изменении выявить не удается. Кроме того, особенности развития и данные анамнеза могут быть не­характерными для одонтогенной боли. В таких случаях следует рассмот­реть возможность других патологических состояний.

Боль, обусловленная патологией верхнечелюстных пазух и слизистой оболочки носа

Моляры и премоляры верхней челюсти располагаются в непосредственной близости от верхнечелюстных пазух. Часто можно видеть, как корни этих зубов вдаются в полость пазухи (рис. 1-9). При острых или хрони­ческих синуитах в этих зубах ощущаются постоянные, тупые, давящие

бичи, или отмечается дискомфорт (табл. 1 -3). Они становятся чувстви­тельны к перкуссии, жеванию и холоду. Характерно, что боль чаще отмечается в нескольких зубах, чем в одном. Обычно в анамнезе у та­ких пациентов есть указания на инфекцию верхних дыхательных пу­тей, затрудненное носовое дыхание или заболевания носовых пазух, предшествующих или сопутствующих зубной боли. В этом случае опре­деляются болезненность при пальпации в инфраорбитальной области над пораженной пазухой и усиление болезненности при наклоне голо­вы вперед. Рентгенография по Water помогает выявить уровень жидко­сти и утолщение слизистой оболочки пазухи (рис. 1-10). Боли во фрон­тальных зубах верхней челюсти могут наблюдаться при отечности 'слизистой оболочки носа, носовых ходов и нарушении сообщения

Экстренная помощь в стоматологии

 

Глава 1. Диагностика зубной и оро-фациальной боли

верхнечелюстных пазух с полостью носа (рис. 1-11). Эти закономернос­ти были доказаны экспериментально (11). Для уточнения диагноза можно произвести аппликационную анестезию слизистой оболочки носа. Умень­шение при этом зубной боли является свидетельством ее неодонтоген-ного происхождения.

Воспаление придаточных пазух носа может излечиваться после 10-дневного курса амоксициллина (250-500 мг 3 раза вдень) и использо­вания местных препаратов, таких как оксиметазолин, применяемых по необходимости. Противоотечные препараты общего действия обычно неэффективны, и их применение не рекомендуется (12).

Зубная боль миофасциального происхождения

Зубная боль может быть отраженной из миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательной мускулатуре (табл. 1-4). Природа миофасциальных болей окончательно не ясна и объясняется на основе

Экстренная помощь в стоматологии

Глава i Диагностика зубной и оро фациальнои бот

 

Таблица 1-4 Зубная боль миофасциального происхождения

Описание

Характеристики

Происхождение Отражение болей из миофасциальных триггерных точек в жевательных мышцах жевательной височной передней двубрюшном

Клинические Непульсирующая постоянная тупая вариабельная и цик характеристики лическая усиливается при стрессе и нагрузке на соответ ствующие мышцы

Местная анестезия Блокада зубов не меняет боли боль исчезает при введении анестетиков в область триггерных точек

Лечение Лечение и устранение триггерных точек с помощью аэрозо­ля, растяжения инъекции и физиотерапии

эмпирических наблюдений и редких публикаций Жевательная, височ­ная и передняя двубрюшная мышцы могут иметь триггерные зоны, яв­ляющиеся источником болевых ощущений в зубах Travell и Simons пред­ставили указанные феномены в виде схемы (рис 1-12, 1-13, 1-14) (13)

Миофасциальная зубная боль имеет непульсирующий характер и более постоянна по сравнению с пульпитной Она меняется с течением времени, может появляться и исчезать через месяцы и годы Боль уси­ливается при интенсивной нагрузке на мускулатуру, содержащую триг-

Экстренная помощь в стоматологии

горные зоны, а также при стрессе. Пальпация и надавливание на мио-фасциальные триггерные точки обычно вызывают изменение болей (ос­лабление или усиление). Локальная анестезия или нижнеальвеолярная блокада болей не прекращают. В то же время местная анестезия триггер-ньгх точек быстро снимает болевые ощущения. Лечение миофасциаль-ных триггерных зон осуществляется с применением замораживающего аэрозоля (фторметан) и техники растяжения, инъекций местных анес-тетиков без вазоконстрикторов и растяжения или методами физиотера­пии, включая массаж и ультразвук (13).

Нейропатическая зубная боль (невралгия тройничного нерва)

Нейропатическая боль вызывается аномальными реакциями нервных тканей и может возникать при отсутствии болевой стимуляции пери­ферических нервов (табл. 1-5). Невралгия является одной из форм ней-ропатической боли, которая характеризуется повторяющимися паро­ксизмами внезапной взрывной или интенсивной пронизывающей боли. которые продолжаются секунды или минуты и затем исчезают. Неврал­гия тройничного нерва (tic douloureux) возникает при вовлечении вет­ви тройничного нерва, обычно верхнечелюстной или нижнечелюстной. Боль часто бывает односторонней и вовлекает всю ветвь, но также мо­жет возникать лишь в одном или нескольких зубах, иннервируемых поврежденным нервом. Боль может возникать спонтанно или при не­значительном раздражении — прикосновении к триггерным зонам (губы, десны), чистке зубов или жевании. Между болевыми приступа­ми симптоматика обычно отсутствует.

Глоссофарингеальная невралгия является аналогичным расстрой­ством, затрагивающим девятую пару черепных нервов, но обычно не сопровождается зубной болью. Боль появляется при глотании, жева­нии или разговоре и ощущается в ротоглотке, ухе и задних отделах

Таблица 1-5 Зубная боль нейронагического происхождения (невралгия тройничного нерва)

Характеристики _______ Описание

Происхождение Клинические характеристики Местная анестезия Лечение

Нарушение функций нервов, иннервирующих зубы (верхне- и нижнечелюстные ветви тройничного нерва) Односторонние пароксизмы интенсивных взрывных болей типа удара током, вызываются минимальным поверхностным раздражением; могут ощущаться в зубах; в межприступном периоде симптоматики нет Местная анестезия кожи и слизистой оболочки в облас­ти триггерных зон, а также блокада нервов прекраща­ют боль Направление к неврологу или нейрохирургу

 

Глава!• Диагностика зубной и оро-фациальноч боли

нижней челюсти. Она носит пароксизмальный характер, но чаще менее интенсивная, чем при тригеминальной невралгии.

Невралгическая боль снимается местной анестезией триггерной зоны на коже или слизистой или блокадой соответствующей ветви нерва (14). Следует иметь в виду, что причиной невралгии тройничного нерва может быть центральное или периферическое новообразование, осо­бенно если боль сопровождается онемением и мышечной слабостью (2). Пациенты с невралгией должны быть направлены к невропатологу или нейрохирургу для обследования и лечения.