Дующими болевыми ощущениями, необычными проявлениями или неожиданным ответом на проводимую терапию.

Соматические боли можно разделить на поверхностные и глубо­кие. Поверхностные боли возникают в коже и слизистых оболочках, определенно связаны с действием раздражителя и могут быть точно локализованы. Примером поверхностных болей является боль при афтозной язве. Глубокие боли возникают во внутренних структурах. Они имеют тупой, гнетущий характер, их точная локализация зат­руднительна. Дополнительной чертой глубокой боли является ее спо­собность вызывать «центральную сенситизацию». Этот термин отно­сится к физиологическим и биохимическим изменениям в стволе мозга или задних рогах спинного мозга, которые появляются после^ выраженных или стойких патологических воздействий. Эти измене­ния вызывают ряд эффектов, включая отраженные боли (3). Зубная боль одонтогенного происхождения — пример глубокой соматичес­кой боли, при которой частой клинической находкой являются от­раженные боли.

Глубокую соматическую боль можно подразделить на мышечно-ске-летную и висцеральную. Мышеч но-скелетная боль исходит из таких структур, как кость, суставы, мышцы, периодонтальные связки и тес­но связана с биомеханической функцией (движение соответствующих структур вызывает 'боль-, пропорциональную стимуляции). Кроме того, источник боли обычно можно, локализовать. Боль при артрите — при­мер мышеч но-скелетных 'болей. Висцеральная 'боль исходит из различ­ных тканей (кровеносные сосуды, железы, желудочнокишечный тракт, внутренние органы) и пульпы зуба. Боль не провоцируется биомеха­ническими факторами (движением) и часто не воспринимается до до­стижения определенного порога стимуляции. Боли при язве желудка или двенадцатиперстной кишки являются примером висцеральных бо­лей. Глубокая соматическая висцеральная боль имеет преимущественно диффузный характер и трудно локализуется. Глубокую соматическую мышеч но-скелетную боль локализовать гораздо легче. Зубная одонто-генная боль может быть как висцерального¹ (пульпитная боль), так и мы шечно-скелетного (периапикального или периодонтального) про­исхождения (рис. 1-2).

Так как зубная боль является распространенной проблемой, остав­шаяся часть этой главы в первую очередь посвящена дифференциаль­ной диагностике зубной батги. Хотя в о-громном большинстве случаев зубная боль имеет истинное одонтогенное происхождение, необходи­мо иметь в виду возможность зубных болей нсодонтогенного характера. При дифференциальной диагностике этот вариант следует рассматри­вать всякий раз, когда источник болея не может быть- установлен, или анамнестические и клинические данные не подтверждают ее одонто-гениого происхождения. Подобно этому, если при диагностированной одонтогенной боли нс наступает облегчения вследствие обычно успеш­ной терапии, следует отложить другие методы лечения (экстракция) и пересмотреть диагноз. В некоторых случаях точный диагноз невозможен

Экстренная помощь в стоматологии

из-за противоречивости и неопределенности жалоб больных и клини­ческих данных. В таких обстоятельствах требуется терпение, а лечебные мероприятия должны быть приостановлены до прояснения картины и установления диагноза. На протяжении такого периода может быть про­ведена паллиативная терапия.

ЗУБНАЯ БОЛЬ

Зубная пульпа состоит из клеточных, сосудистых, невральных и струк­турных компонентов. Клеточный компонент представлен одонтобласта-ми, фибробластами, макрофагами, дендритными клетками, лимфо­цитами и тучными клетками. Они выполняют структурную, защитную и репаративную функции. Васкулярный компонент в тканях пульпы представлен артериолами, капиллярами, венулами и лимфатическими сосудами. После прохождения артериолами апикального отверстия они ветвятся и достигают коронковой трети пультовой камеры. В этой обла­сти артериолы распадаются на множество капиллярных зон. Миелино-вые нервные волокна также проникают через апикальное отверстие и следуют совместно с сосудами до '/, коронки, где теряют миелиновые оболочки и превращаются в сплетение тонких немиелинизированных волокон (ноцицепторы). Некоторые из этих немиелинизированных не­рвных волокон проникают в дентинные канальцы приблизительно на 100 мкм. В апикальной трети наблюдается незначительное ветвление сосудов и нервов. Эта область не столь густо иннервируется и васкуля-ризируется, как коронковая треть пульповой камеры. С распределением сосудов и нервов тесно взаимосвязана клеточная организация пульпы. Коронковая треть, особенно на границе пульпы и дентина, густо за­

имев / Диагностика зубной и оро-фациальной боли 5

полнена клетками. В этой же области наблюдается наиболее активный клеточный метаболизм. Структурными компонентами зубной пульпы являются дентин (продуцируется одонтобластами) и коллаген (проду­цируется фибробластами).

При патологическом раздражении пульпы возникает реактивный воспалительный ответ. В зависимости от исходного состояния пульпы, степени и характера повреждения могут наблюдаться структурные и клеточные изменения ее ткани. В отличие от других мягких тканей, пульпа заключена в твердую оболочку, состоящую из эмали, цемента и дентина. При воспалении и развитии отека ткань пульпы имеет огра­ниченные возможности расширения, что приводит к нарушению кро-вотока и увеличению тканевого давления, вызывающих повреждение ткани. На рис. 1-3 представлена классификация поражений путалы. Каждое из перечисленных состояний имеет характерные анамнестические и кли­нические особенности, которые помогают клиницистам в диагностике.

Как и другие ткани, пульпа подвержена процессу старения. Возраст пульпы можно рассматривать хронологически или физиологически. Вначале физиологический и хронологический возрасты идентичны Однако при воздействии таких факторов как кариес, травма, заболева­ния периодонта, физиологический возраст часто превышает хроноло­гический. При планировании лечения необходимо определить физио­логический возраст пульпы. При старении зубной пульпы пульпарная камера уменьшается в размерах из-за увеличения продукции дентина. Одновременно с сокращением объема пульпарной камеры происходит развитие фиброза, уменьшается количество клеток, что ограничивает возможности восстановления пульпы при ее повреждениях. Вот почему физиологически старая, бедная клетками фиброзированная пульпа ма­ложизнеспособна и менее восстановима в условиях значительных по­вреждений, например, кариеса. Это должно учитываться при выборе соответствующего лечения.

Вначале воспаление ограничивается тканью коронковой пульпы, однако, при увеличении объема вовлеченных тканей, воспалительный

:

6 Экстренная помощь в стоматологии

процесс распространяется апикально, вплоть до выхода в периапикаль-ные ткани. В связи с этим зона, окружающая верхушку корня зуба, становится чувствительной к пальпации и перкуссии. На рис. 1-4 пред­ставлена классификация периапикальньк поражений. Хотя поражения пульпы являются основной причиной воспаления периапикальньк тка­ней, не связанные с этим патологические состояния, такие как гипер-окклюзия и бруксизм, могут вызывать похожие симптомы.

Диагностический процесс

Диагностика зубной и оро-фациальной боли требует строгого систем­ного подхода, основанного на изучении анамнеза и клиническом об­следовании. Изучение анамнеза представляется наиболее важным, так как позволяет установить первичную локализацию, провоцирующие факторы, характер или тип боли. Клиническое обследование затем по­зволяет уточнить и дополнить анамнестические впечатления и опреде­лить истинные источники болевых ощущений.

Анамнез

Изучение анамнеза первоначально строится на выделении ведущей жалобы. Социальный и семейный анамнез, так же как и медицинский, часто обеспечивают ценную дополнительную информацию. Субъектив­ное описание боли, включая ее возникновение, периодичность, дли­тельность, провоцирующие и облегчающие факторы, сопутствующие проявления, помогают определить первичную локализацию боли, ее тип и характер.

Ведущая жалоба