Lorry С. Breeding, Leo I. Kupp, Donna L. Dixon

За последние 10 лет быстро увеличилось число больных, которым про­ведена дентальная имплантация с использованием титановых конст­рукций для восстановления полностью или частично лишенного зубов альвеолярного гребня. В 1992 г. было установлено примерно 300 000 зубных имплантатов (1). Так как в настоящее время доступны 17 про­фессиональных систем для имплантации (табл. 12-1) и популярны кур­сы по обучению проведению имплантации, ожидается дальнейшее уве­личение применения зубных имплантатов для восстановления зубных рядов. В результате широкого использования зубных имплантатов вста­ет вопрос о долгосрочное™ и успешной эксплуатации зубных протезов. В настоящее время предполагается, что от 5 до 15% имплантатов (от 15 000 до 45 000 в год) вызывают патологические изменения в окружа­ющих тканях, что делает необходимым их удаление (2). Поэтому в на­стоящее время значительные усилия имплантологоа направлены на вы­работку методик, продлевающих срок функциональной пригодности имплантатов, и минимизацию связанных с этим проблем.

Неудачи имплантации наблюдаются в ранней и поздней стадиях лечения. Ранние осложнения обычно связаны непосредственно с хи­рургическими манипуляциями и являются результатом неправильной хирургической техники, как, например, перегрев кости во время под­готовки ложа для имтшантата. Поздние осложнения наступают по про­шествии некоторого времени после операции и успешной интеграции имплантата в костную ткань, с нормальным его функционированием в течение определенного времени. Эти осложнения обычно связаны с чрезмерным окклюзионным давлением, передаваемым на имплантат при функциональных и парафункциональных нагрузках на протез, фиксируемый на имплантатах

II Зак 2178

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 12-1 Современные системы для зубной имплантации

Производитель	tmi
Bosker TMI-System, W Lorenz	T
Bioceram Implant Systems	АО
Core-Vent Implant System, Dentsply	НА Т. ТА
Flexiroot Implant System	Т
IMZ-lnterpore Implant System, Interpore International	НА, PS
Impla-Med, Inc	НА, Т, PS
Implant Innovations, Inc	Т, НА Т, PS
Integral and Omniloc Implant Systems, Calcitek, Inc	НА
ITI Implant Systems, The Strauman Company	PS
Nobelpharma Implant System, Nobelpharma USA, Inc	Т
Sten-oss Implant System, Denar	НА
Sustain, Inc /Life-Core Biomedical HA	Т
The «O» Company	НА, ТА
Titanodont Implant System	ТА
Omnn Implant System	ТА

 

НА гчдроксиапатит (hydroxyapatite), Т титан (titanium), ТА титановые сплавы (titanium alloy), PS титановое плазменное напыление (plasma sprayed titanium), АО керамика на основе алю миния оксида (aluminum oxide ceramic)

В настоящее время исследователи систематизируют костные имп-лантаты по способу интеграции на две большие группы При успеш­ной интеграции имплантата, покрытого гидроксиапатитом, говорят о биоинтеграции, тогда как остеоинтеграция подразумевает интег­рацию титановых имплантатов (1) Доказано, что оптимальным для обоих типов имплантатов является наличие эпителиального прикреп­ления у их шейки, хотя вокруг шеек некоторых имплантатов отме­чается образование соединительной ткани Эпителиальное прикреп­ление является более уязвимым по сравнению с таковым у естественного зуба, и, следовательно, не следует применять обыч­ных методов обследования имплантата из-за возможности наруше­ния целостности прикрепления

Smith и Zarb предложили критерии для определения успешности внутрикостной имплантации (2) Эти критерии применимы только к ин­дивидуальным имплантатам, которые во время тестирования должны находиться под функциональной нагрузкой

Среди критериев успешности выделяют следующие

• неподвижность отдельного имплантата,

• отсутствие признаков рентгенологического просветления вокруг имплантата,

• средняя вертикальная потеря костной ткани в первый год не долж­на превышать 1 6 мм и не более 0 2 мм ежегодно после первого года службы имплантата,

31 1

Глава 12 Проблемы, связанные с дентальной имплантацией

• отсутствие после имплантации постоянной боли, дискомфорта или воспаления,

• конструкция имплантата позволяет установить коронку или протез по внешнему виду, удовлетворяющему запросы пациента и стома­толога,

• минимальный уровень успеха должен составлять 85% после 5 лет наблюдения и 80% по прошествии 10-летнего периода Оставшаяся часть данной главы посвящена проблемам конструк­ции имплантатов и протезов, фиксируемых на имплантатах

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С КОНСТРУКЦИЕЙ ИМПЛАНТАТА

Периимплантит

Общие сведения

Исследователи рассматривают периимплантит как прогрессирую­щую воспалительную потерю кости с образованием кармана вок­руг имплантата Следует делать различие между периимплантитом и неудачной имплантацией (3) Термин «неудачный имплантат» подразумевает подвижность арматуры, имплантат имеет плохой прогноз и должен быть удален как можно скорее Напротив, при периимплантите проявляется такая патология, как рентгенологи­чески определяемое разрежение кости, нагноение, кровотечение и увеличение глубины зондирования, но имплантат неподвижен В этом случае некоторые виды лечения могут помочь исправить ситуацию

Периимплантит имеет аналогичное происхождение с периодонти­том постоянных зубов Микрофлора, определяемая при периимпланти­те, включает Porphyromonas gingivalis и Actmobacillus actino-mycetemcomrtance, которые в течение уже многих лет связаны с патогенезом острого периодонтита (4-6) Недавние исследования пока­зали, что большинство видов патогенных микроорганизмов может су­ществовать при частичном, но не полном отсутствии зубов. Возможно, это является путем обсеменения тканей при имплантации, что пред­ставляет собой один из предрасполагающих факторов развития воспа­ления и разрушения тканей (7) Стрептококковая инфекция также мо­жет играть роль в развитии периимплантита (8)

Вопрос относительно важности закрытия имплантата слизистой обо­лочкой и керати низании тканей вокруг имплантата остается дискута-бельным Zarb предположил, что вопрос о ценности мягких тканей не­уместен, так как неудачи являются результатом окклюзионной перегрузки зубного имплантата (9) И наоборот, Teeriinck и соавт уста-

Экстренная помощь в стоматологии

новили, что наиболее важными факторами успешной имплантации яв­ляются тип окружающей имплантат ткани и длина имплантата, а не другие факторы, такие как диаметр имплантата, тип соединения, дли­тельность функционирования или тип кости (10).

Другие специалисты считают главным фактором для успешной им­плантации тип архитектоники кости. В связи с этим была предложена классификация костной ткани альвеолярных отростков челюсти: от I типа, к которому отнесена толстая кортикальная кость над губчатой костью минимальной плотности, до IV типа — тонкая кортикальная кость над крупнопетлистой губчатой костью (рис. 12-1). В настоящее время исследователи могут обосновать увеличение числа неудачных имплантаций только при постановке короткого имплантата (8 мм и менее) в кость IV типа в дистальном участке верхней челюсти. По­скольку важным фактором, влияющим на долговечность имплантата, является тщательная гигиена полости рта, протез в виде переднего кон-соля предпочтительнее заднего при использовании примыкающих им-плантатов (рис. 12-2).

Особенности анамнеза

Если пациент с установленным имплантатом начинает ощущать боль или дискомфорт, он должен быть немедленно осмотрен врачом. Следу­ет оценить наличие нагноения, кровоточивости или подвижности им­плантата. Если на имплантат уже установлен мостовидный протез, его следует снять и оценить подвижность имплантата. Подвижный имплан­тат является отторгающимся или отторгнутым и должен быть удален. При рентгенологическом исследовании часто выявляется полное расса­сывание кости вокруг имплантата.

Рисунок 12-1.

Типы архитектоники кости. Тип 1: Почти полностью представлен плотной кортикаль­ной костью над незначительным количеством губчатой кости. Тип II: Толстый слой кортикальной кости над грубой трабекулярной костью. Тип III: Тонкий слой корти­кальной кости над густопетлистой губчатой костью. Тип IV: Тонкий слой кортикаль­ной кости над губчатой костью с тонкими трабекулами.

Глава 12. Проблемы, связанные с дентальной имплантацией

Рисунок 12-2. Открытое промывное про­странство, доступное для ги­гиенических процедур дома в несъемном протезе, фиксиро­ванном на имплантатах.

Если имплантат неподвижен, но нагноение является очевидным, необходимо тщательно промыть образовавшийся карман между имп­лантатом и десной раствором хлоргексидина. Решение о назначении антибиотиков принимает лечащий врач; режимы антибактериальной терапии приведены в табл. 12-2, которая может быть использована в качестве руководства (см. также статьи Bader, Cavanagh и Goldberg, Lang [11-13]).

Таблица 12-2 Режимы антибактериальной терапии при перннмллаитите^1
Пенициллин	2 г в день в течение 7-10 дней
Амоксициллин	2 г в день в течение 7-10 дней
Тетрациклин	1 г в день в течение 14-21 дня
Доксициклин	200 мг начальная доза, затем по 100 мг в
	день в течение t4-21 дня
Миноциклин	200 мг начальная доза, затем по 100 мг в
	день в течение 14-21 дня
Аугментин (амоксициллин и клавулановая	1.5 г в день в течение 7-10 дней
кислота)
Амоксициллин и метронидаэол	1 г каждого препарата в день в течение 7-
	10 дней
Аугментин и метронидаэол	1 г каждого препарата в день в течение 7-
	10' дней
Кпнвдамицин	600' мг в день в течение 7 дней

 

' В случае устойчивости инфекции врач датаен провести исследования микрофлоры и назначить

соответствующие антибиотики. Например, если результаты посева указывают на наличие ки-

шечмой палочки и псеваомонаяы, следует.назначишь ме"пю'н»шаэсм/цип'рофлоксацин (по I г каждого' препарата в день. в. течение 7-10 яиеЯг).

Экстренная помощь в стоматологии

Рисунок 12-3.

Клиника периимплантита А Клинические проявления у имплантата для фиксации съемного протеза Скопление налета и рецессия мягких тканей В Тот же имплант во время хирургического вмешательства, видна потеря кости от 4 до 6 мм и обнажение резьбы импланта (фотографии любезно предоставлены Dr Herbert Abrams, University of Kentucky)

Иногда пациент может предъявлять жалобы на дискомфорт во время жевания или когда его просят сжать зубы, что указывает на окклюзионную перегрузку имплантата Врач должен провести вни­мательную оценку и при необходимости коррекцию окклюзии, обильно орошая протез для предотвращения его перегрева Если рен­тгенологически резорбция кости является очевидной без клиничес­ких признаков воспаления, следует также произвести оценку окк­люзии и затем наблюдать за имплантатом через небольшие промежутки времени

Клинические особенности

Клиническая картина при периимплантите варьирует от хронического гингиаита (кровоточивость без нарушения прикрепления) до острого, стремительно развивающегося периодонтита (формирование абсцесса с сопутствующей потерей кости) или медленно развивающегося, хро­нического периодонтита с кровоточивостью, образованием кармана и потерей кости в течение длительного периода времени (рис 12-3) Во время всех последующих посещений следует оценивать воспалитель­ную реакцию на имплантат и уточнять ее причину

Зондирование вокруг имплантата является спорным, и использо­вание обычных методов зондирования импланто-десневой бороздки не рекомендуется Однако это не исключает возможности использова­ния периодонтального зонда при клинических признаках воспаления

Глава 12 Проблемы, связанные с дентальной имплантацчеч

»•_•. —к,» *» * •* •• •ч • •• • «. • «• ••• • к* «• • •• *„•••."•** /^ *J'L *"*<•••

^X^WA^^^^^.^.S?!^^'^^

Рисунок 12-4.

Причер пластмассового периодонтального зонда <Pro-Dentee) На зонде нанесена мар

кировка для определения гтубины кармана

или рентгенологических признаках, указывающих на потерю костной ткани вокруг имплантата Использование зонда из нержавеющей ста­ли не рекомендуется из-за возможности контаминации, для этого сей­час выпускаются надежные пластмассовые зонды (рис 12-4)

Оценка потери костной ткани может быть затруднительна, так как приемлемая (допустимая) потеря кости может иметь несколько проявлений Обычная потеря 15-16 мм, которая часто наблюдает­ся в течение первого года, может проявляться как гребешковый блюдцеобразный дефект (рис 12-5) или как пример горизонталь­ной потери кости Причина ранней потери кости, вероятно, заклю­чается в начальной хирургической процедуре при установке имплан­тата и последующей процедуре, необходимой при двухмоментном способе имплантации После начальной потери костной ткани ис­следователи описывают ежегодную потерю в 0 1-0 13 мм (2) Если

Экстренная помощь в стоматологии

рентгенологические данные указывают на потерю кости больше 0.1-0.2 мм, должны быть выполнены зондирование вокруг имп-лантата, измерение кармана, установлены кровоточивость, нагно­ение и нарушение прикрепления.

Лечение

При периимплантите обычно не требуется экстренной терапии, по­этому следует сосредоточить внимание на общих принципах лечения.

Если нарушение эпителиального прикрепления не нашло под­тверждения, но имеется кровоточивость, лечение должно быть на­правлено на улучшение гигиены полости рта с последующей тща­тельной профилактикой. Врач также может сократить время до следующего посещения. При нагноении, потере кости и окружаю­щих мягких тканей необходимо хирургическое вмешательство.

Иногда во время имплантации происходят обнажение внутрикос-тной части имплантата и фенестрация. Эта проблема может быть реше­на применением техники, позволяющей добиться регенерации тка­ней во время этого же хирургического вмешательства Правильный план лечения должен включать проведение дополнительных хирурги­ческих мероприятий во время выполнения имплантации (например, увеличение гребня); и решение вопроса о необходимости проведения лечения должно являться результатом тесного сотрудничества между врачом-ортопедом и хирургом (14)

При горизонтальной потере кости вокруг имплантата хирургичес­кое вмешательство на альвеолярной слизистой и десне может предотв­ратить дальнейший процесс потери костной ткани (1). После отделения слизисто-надкостничного лоскута и удаления грануляционной ткани следует перейти к поверхности имплантата. Желательно провести обра­ботку поверхности имплантата лимонной кислотой. Это позволит уда­лить любые остатки эндотоксина (бактериальные липополисахариды), если они есть, как с титановой основы, так и с гидроксиапатитового покрытия имплантата. Другие действия включают коррекцию самого имплантата либо путем стачивания любых обнаженных поверхностей резьбы с помощью бора при обильном промывании изотоническим раствором натрия хлорида, либо удалением обнаженного гидроксиапа-тита Эти манипуляции должны быть выполнены тщательно с образо­ванием гладкой поверхности имплантата, что будет препятствовать ад-гезии и увеличению микробной бляшки.

При наличии кратерообразного дефекта, обнажении имплантата или при глубоких костных дефектах, которые еще могут быть лик­видированы, для улучшения роста новой кости может быть исполь­зована барьерная мембрана. Если мембрана может поддерживать форму «палатки» над дефектом и не спадается, таким образом образуя про­странство для регенерации новой кости, необходимость в костной пересадке отсутствует. Однако, если мембрана не способна поддер­живать это пространство, для заполнения дефекта может использо­ваться аутологичный или аллогенный костный трансплантат (напри-

Глава 12 Проблемы, связанные с дентальной имплантацией

мер, замороженная сухая де минерализованная кость), что может сти­мулировать образование новой кости

Дополнительные сведения

При проведении имлантации важной задачей является предупреж­дение развития периимплантита. Далее будут рассмотрены мероп­риятия, которые позволяют предотвратить при этом потерю имп­лантата. Важным моментом, о котором следует помнить, является то, что пациенты, подвергшиеся имплантации, потеряли зубы в результате развития периодонтита, который в свою очередь явился осложнением пульпита, кариеса и плохой гигиены полости рта. Из этого можно сделать вывод, что они не знакомы с качественной гигиеной полости рта и требуют повторного обучения и трениро­вок Иногда пациенты не способны содержать имплантат в должном порядке, так как боятся повредить имплантат или протез Обяза­тельными для длительной успешной эксплуатации имплантата яв­ляются ежедневное проведение гигиенических процедур, повтор­ные посещения врача через 3-4 месяца и ежегодное проведение периапикальной рентгенографии, главной целью которой является исследование области импланто-десневой бороздки Поэтому во время каждого последующего посещения клиническое обследова­ние должно быть направлено на выявление признаков воспаления, экссудации и подвижности имплантата.

Инструменты для ухода за имплантатом не сложны. Пескоструй­ные системы очистки, порошок пемзы, ультразвуковые очиститель­ные приборы и кюретки из нержавеющей стали или карбидные кю-ретки являются слишком грубыми и абразивными для титановых имплантатов; поэтому созданы деревянные и пластиковые кюретки для снятия бляшки; некоторые пластиковые кюретки созданы по по­добию традиционных кюреток Gracey (Грэйси) (рис. 12-6). Для эф­фективной очистки имплантата может быть использована круглая зубочистка в пластиковой рукоятке Также существуют пластиковые наконечники для ультразвуковых приборов («soft-tip*), обеспечива-

Экстренная помощь в стоматологии

Глава 12. Проблемы, связанные с дентальной имплантацией

юшие безопасность при работе с титановыми имплантатами. Для очи­стки и полировки титановых поверхностей может быть использован олова оксид. Пациент должен быть проинструктирован о возможнос­ти использования зубных нитей Super-Floss или марлевой ленты 2х2 для очистки имплантата до блеска и удаления бляшки (рис. 12-7) Существуют специальные щетки (рис. 12-8), но при их использова­нии пациент должен соблюдать осторожность, чтобы не поцарапать поверхность имплантата; поэтому щетки для очистки промежуточ­ной части не должны содержать металлических компонентов. Допол­нительным гигиеническим мероприятием является ежедневная апп­ликация хлоргексидина глюконата на ватном тампоне Эффективность проведения гигиены полости рта пациента должна оцениваться во время каждого посещения.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ФИКСИРУЕМЫМИ НА ИМПЛАНТАТАХ ПРОТЕЗАМИ (СУ П РАСТРУ КТУ РАМ И) И СВЯЗУЮЩИМИ КОМПОНЕНТАМИ

Общие сведения

Плохо сконструированные или изготовленные протезы, фиксируемые на имплантатах, могут способствовать возникновению проблем, свя­занных с внутрикостной частью имплантата; однако, рассмотрение дан­ных проблем и путей их решения в данном руководстве не приводится. В руководстве авторы ограничиваются лишь мероприятиями при нео­тложных состояниях, связанных с протезами и связующими компо­нентами. Хотя некоторые подобные проблемы могут быть решены быс­тро, многие из них требуют наличия необходимых замещающих компонентов и длительных назначений, что бывает недоступно при неотложной помощи. В данной главе описываются как методы быстрой фиксации протезов, если это возможно, так и более радикальная по­мощь, которая может требовать не одного посещения, в случае, когда позволяет время.

Фиксируемые на имплантатах супраструктуры цементируются на го­ловках имплантатов или фиксируются винтами (рис. 12-9). Протез мо­жет быть фиксирован при помощи цемента целиком (рис. 12-10); при помощи винтов (рис. 12-11); может применяться комбинация этих ме­тодов (рис. 12-12) или конструкция с несъемными компонентами, ко­торые остаются во рту, и съемными компонентами или частичными съемными протезами, которые фиксируются и стабилизируются к несъемным компонентам (рис. 12-13 А, В). Несъемные конструкции протезов, фиксированные на имплантатах, и несъемные компоненты,

320 Экстренная помощь в стоматологии

Глава 12 Проблемы, связанные с дентальной имплантацией 3 2 1

Экстренная помощь в стоматологии

разработанные для фиксации и стабилизации полньк и частичных съем­ных протезов, в данной главе называются супраструктурами. Диагнос­тические и лечебные процедуры обычно касаются супраструктуры, а съемная часть протеза будет рассмотрена далее.

Быстрый рост числа типов зубных имплантатов представляет ог­ромную проблему оказания экстренной помощи пациентам с протеза­ми на основе имплантатов. Выпускаются многочисленные системы в целях использования широкого ассортимента компонентов и винтов для соединения супраструктуры с внутрикостной частью имплантата. Существует также множество отверток и ключей, подходящих к этим конструкциям (рис. 12-14). Идентификация имплантационной системы или комбинации систем, установленных у пациента, может представ­лять собой очень трудную задачу. Пациенты, нуждающиеся в неотлож­ной помощи, связанной с зубными имплантатами, должны быть, по возможности, направлены в специализированный стоматологический офис, где персонал постоянно работает с зубными имплантатами.

Наиболее распространенными неотложными проблемами зубных им­плантатов являются выпадение цементированных супраструктур, раз-винчивание или перелом фиксирующих винтов. Менее распространен­ными неотложными проблемами являются переломы удерживаемых супраструктур, опорных головок или внутрикостной части имплантата. Все эти проблемы могут являться результатом окклюзионной пере­грузки, травмы или плохо подогнанной супраструктуры.

Расцементировка протезов, фиксированных на имплантатах

Общие сведения

Пациент может жаловаться на ощущение подвижности супраструктуры или ее полное отделение от имплантата. Для цементирования супраст­руктуры к имплантату часто используются временные цементы, что обеспечивает в случае необходимости их легкое удаление. Подбор вре­менного средства, которое способно выдерживать нормальные функ­циональные нагрузки, но в то же время может быть легко отделено

^=^@o

\_) Рисунок 12-14.

^-—/4^^|П ——.-1 - -VI Отвертки для имплантатов

Глава 12. Проблемы, связанные с дентальной имплантацией

стоматологом от супраструктуры, является спорной и сложной задачей. Пациент может знать о типе используемого у него фиксирующего сред­ства и при опросе способен дать необходимую информацию.

ШЗВПШВИШИВ ОВВЕШШЕ

Если выясняется, что цементирующее вещество частично, но не пол­ностью, отделилось от головок имплантатов, супраструктура долж­на быть удалена как можно менее травматично. Применение корон-коснимателя, аналогичное таковому при удалении фиксируемого на зубах протеза, может приводить к микропереломам внутрикостной части имплантата, а также к повреждению кости. Если супраструкту-ру не удается удалить простым захватом рукой и вытягиванием по длинной оси головки имплантата, следует воспользоваться рекомен­дациями из гл. 7, где описаны дополнительные методики. После уда­ления супраструктуры все опорные элементы должны быть оценены на подвижность. Если определяется подвижность супраструктур, це­лесообразно обратиться к разделу данной главы о цементированных опорных головках или разделу об опорных головках, фиксирован­ных винтами.

Если пациент указывает на отделившуюся в некоторых случаях суп-раструктуру, должна быть тщательно проверена конгруэнтность повер­хностей имплантата и супраструктуры. Супраструктура должна без уси­лия сопоставляться со всеми опорными элементами имплантата; однако существует единственный путь сопоставления с оставшимся отломком. Плохо адаптированная супраструктура требует переделки, но до этого она может быть временно зацементирована. Если установка супраструк­туры является приемлемой, должна быть проведена тщательная оценка окклюзии. Внутрикостная часть имплантата жестко фиксируется в кос­ти, поэтому незначительная физиологическая подвижность, которая присуща естественным зубам, отсутствует у имплантата. Физиологи­ческая подвижность зубов, расположенных в той же дуге, что и внут-рикостная часть имплантата, остается при окклюзионной нагрузке. Эта подвижность может приводить к перегрузке супраструктуры, фиксиру­емой на имплантате. Поэтому окклюзия супраструктуры должна быть скорригирована таким образом, чтобы контакт при максимальном сжа­тии зубов был немного слабее, чем на оставшихся естественных зубах. Одновременно должны быть устранены нежелательные боковые окклю-зионные контакты.

Если припасовка, сцепление и окклюзионные контакты супраст­руктуры достаточно хорошие или могут быть легко скорригированы, следует выбрать временное цементирующее средство (табл. 7-6) для обеспечения лучшего контакта супраструктуры. Если головка имплан­тата имеет гладкую или полированную поверхность, сцепление мо­жет быть усилено при использовании абразивного инструмента инт-раорально для придания поверхности большей шероховатости. В то же время не следует создавать грубые поверхности, которые останутся

Экстренная помощь в стоматологии

открытыми после установки протеза, из-за сложности их очистки в дальнейшем. После тщательной очистки протеза и опорных элементов и цементировки протеза, при необходимости должна быть проведена коррекция окклюзии. Избыток цемента должен быть удален из имп-ланто-десневой бороздки, не повреждая головки имплантатов.

Если супраструктура поддерживает съемные протезы, должно быть оценено соответствие съемных компонентов супраструктуре. Если про­тез поддерживается супраструктурой и мягкими тканями, врач дол­жен оценить межокклюзионные контакты зубов на супраструктуре во время функциональных движений нижней челюсти. Временное цементирующее средство редко бывает достаточно прочным, чтобы предотвратить отделение супраструктуры от опорных головок после снятия съемного протеза. В такой ситуации наиболее подходят посто­янные цементы, хотя их применение несколько осложняет удаление супраструктуры.

Опорная головка имплантата обычно вворачивается в его внутри-костную часть; однако иногда она может фиксироваться цементом. Для проведения такой фиксации рекомендуется использовать пласт­массы, благодаря их высокой прочности сцепления и низкой раство­римости. Окончательная диагностика отсоединившейся головки имп­лантата требует предварительного снятия супраструктуры. То, что вначале было диагностировано как отсоединение супраструктуры от головки имплантата, может на самом деле являться отсоединением самой головки от тела имплантата. Опорная головка может оставаться зацементированной в протезе при его снятии или оставаться в имп-лантате. Если цементированная головка имплантата отсоединилась от тела имплантата, ситуация должна быть тщательно проанализирована для выяснения причины этого отсоединения Опорную головку сле­дует вернуть в тело имплантата и вновь оценить припасовку супраст­руктуры. Если головка имплантата установлена неправильно после цементировки и изготовления супраструктуры, протез должен быть переделан; однако возможна коррекция супраструктуры для выполне­ния временного протезирования. И наоборот, если существует доста­точное количество интактных опор для краткосрочного поддержания супраструктуры, отсоединенная головка может быть заменена на за­щитный колпачок для предотвращения разрушения тканей над внут-рикостной частью, и супраструктура может быть временно зацемен­тирована на оставшиеся опорные элементы.

Если не найдено никаких очевидных причин отсоединения опор­ной головки и соответствие супраструктуры приемлемое, она может быть вновь зацементирована. Если оригинальная (промышленная) форма головки была изменена для обеспечения соответствия линии с други­ми опорными элементами или изменен угол наклона, она должна быть вновь зацементирована в первоначальном положении. Это может быть выполнено при установке супраструктуры на опорные элементы до на­несения цемента на фиксируемую головку. Несколько опорных головок должны цементироваться по очереди (по одной за раз). Фиксирующие

Глава 12. Проблемы, связанные с дентальной имплантацией

пластмассы ограничивают время работы, поэтому работать нужно с максимальной скоростью. Если соединение между внутрикостной час­тью и опорной головкой расположено субгингивально, необходимо проведение рентгенологического контроля для подтверждения отсут­ствия пространства между телом и головкой имплантата после выпол­нения цементирования. При субгингивальном удалении избытка це­ментирующего вещества должна соблюдаться осторожность, чтобы не повредить имплантат.

Последующее лечение

Если дизайн или припасовка супраструктуры неприемлемы, она долж­на быть переделана. До этого врач должен определить, имеется ли дос­таточное количество имплантатов для удержания супраструктуры. Опор-ные головки имплантата могут нуждаться в проведении реконтурирования или замены.