Lovshin L L Vascular neck pain a common syndrome seldom recognized analysis of 100 consecutive cases Cleve Clin Q 27 5, 1960

Raskm N H Prosiner, S Carotidynia Neurology 2743, 1977

Brooke, R I Periodic migrainous neuralgia a cause of dental pain Oral Suig Oral Med Oral Pathol 46511 1978

Delcanho R.E GraffRadford SB Chrome paroxysmal hemiciania presenting as toothache J Orofacial Pain 7 300 1993

Глава 2

Диагностика и лечение боли дентального происхождения

lohnny G. Cailleteau

В зубоврачебной практике наиболее непредсказуемые и сложные ситуа­ции, с которыми приходится сталкиваться практическим стоматоло­гам, являются следствием заболевании пульпы и верхушечного пери-одонта. Это острые состояния, обычно требующие немедленной терапии В связи с непредвиденным возникновением подобных ситуаций стома­толог имеет минимум времени для выполнения диагностических и ле­чебных процедур В данной паве рассматриваются различные заболева­ния пульпы и верхушечного периодонта, акцентируется внимание на диагностических симптомах и универсальном минимальном лечении для \странения или уменьшения симптомов щльпита и периодонтита

Проницательный клиницист, понимая необходимость постановки точного диагноза для проведения лечения, должен понаблюдать за раз­витием симптоматики в течение непродолжительного периода време­ни, так как в острых ситуациях i пациента может быть много симпто­мов, причем некоторые из них моцт противоречить друг другу Для постановки правильного диагноза и назначения адекватного течения врач должен во время наблюдения опираться на свои знания о дина­мике течения патологических процессов пульпы

Эта глава написана как клиническое руководство по диагностике и лечению неотложных состоянии пул тарного происхождения для сту­дентов и практических врачей, но не как глубокая монография по за­болеваниям эндодонта Поэтому такие разделы, как биалогия пульпы, апикальная хирургия, различные инструментальные и обтурационные способы лечения опущены или рассматриваются поверхностно Эта гла­ва описывает базовые навыки, необходимые для диагностики и лече­ния, наиболее часто встречающихся форм пульпита и периодонтита, встречающихся в практике, и подготавливает практического врача к ситуациям, которые не являются обычными или требуют дополни­тельной диагностической информации, альтернативных методов лече­ния или консультации энд одонтолога

Глава состоит из разделов, описывающих заболевания пульпы и пер и апикальных тканей Дифференциальный диагноз должен быть ос­нован на данных анамнеза и ответах на клинические тесты, описан

Экстренная помощь в стоматологии

ные в первой главе, до выбора метода и начала лечения. Хотя эти процессы обычно взаимосвязаны (воспаление пульпы, в конечном счете, заканчивается периапикальным воспалением), начальная ди­агностика пульпита дает возможность врачу лучше сосредоточится вначале на его симптомах, а уж затем на периапикальных Это позво­ляет распознавать и правильно лечить нестандартные ситуации с про­тиворечивыми диагностическими данными, такими как наличие зуба с жизнеспособной пульпой и значительного периапикального рент­генологически определяемого остеопороза Понимание патологичес­ких процессов пульпы и верхушечного периодонта, рассматриваемых в данной главе (рис 2-1 и 2-2), более основано на анамнезе и клини­ческих данных, чем на результатах гистологического исследования Эти диагностические классификации используются как базисные при вы­боре метода лечения За информацией о диагностическом процессе следует обращаться к первой главе

/ шва ^ диагностика и лечение оаш жнтальчого происхвжоения s \

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУЛЬПЫ

Обратимый пульпит

Общие сведения

Термин «обратимый пульпит» объединяет группу симптомов, возни­кающих в результате воспаления пульпы Поэтому обратимый пульпит — это не заболевание, а скорее клинический синдром с лежащим в его основе воспалением пульпы

Обратимый пульпит является наиболее распространенным патоло­гическим состоянием пульпы и может иметь различное происхождение Хотя симптомы, вызванные воспалением, указывают на патотогичес-кое состояние пульпы, термин «обратимый» означает возможность воз­вращения к норме при устранении причины, вызвавшей воспаление Общими причинами пульпита являются кариес (рис 2-3 и 2-4), недав­но проводимое или неправильное (без подкладки) пломбирование (рис 2-5, 2-6), травма, открытые дентиновые канальцы и удаление зубного камня

Симптомы обратимого пульпита появляются в рез^ьтате воспа­лительной реакции пульпы в ответ на ее патологическую стимуля­цию Гистологически отнесение пульпита к разряду обратимых озна­чает наличие в пульпе достаточного количества репаративных клеток, позволяющих ей восстанавливаться после повреждения. Воспалитель­ная реакция выражается классической манифестацией в виде вазодилатации, увеличения межклеточного тканевого давления из проницаемых сосудов, увеличения клеточной инфильтрации (поли-морфонуклеарные лейкоциты) и уровня таких медиаторов воспале­ния, как простагландин и различные нейропептиды Диагностика обратимого пульпита основывается, прежде всего, на данных анам­неза и клинических признаках, которые присутствуют одновремен­но Хотя существует общая корреляция между степенью поврежде ни я пульпы и симптоматикой, предсказание дальнейшей динамики процесса затруднительно Поэтому, хотя и ожидается восстановле­ние пульпы, и врач и пациент дояжны знать о том, что настоящее состояние пульпы в дальнейшем может ухудшаться вплоть до необ­ходимости проведения энд одонтологи ч ее кого лечения

Особенности анамнеза

Как подчеркивалось в первой главе, тщательный сбор анамнеза до про ведения тестов и начала терапии является очень важным для практи­ческого врача Характерными симптомами обратимого пульпита явля­ются чувствительность или незначительная кратковременная болевая реакция после стимуляции тепльм, холодным или сладким Боль исче­зает быстро после прекращения действия раздражителя Наличие спон-

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 2-1 Симотомы обратимого пульпита

раздражитель	Ответ	Длительность ответа	Интенсивность боли
Температура	Гиперчувствительный	Короткий (<30 с)	Слабая
Сладкое	Чувствительный (в слу­	Короткий	Слабая
	чае кариеса, трещины,
	вскрытия дентина)
Надавливание	Нет (пока зуб не трес­	-	Нет
при наку-	нул)
сывании

 

танной боли не характерно для обратимого пульпита (табл 2-1) Данные анамнеза используются для формирования предварительного диагноза и помогают в выборе необходимых клинических тестов для его под­тверждения Хотя пределы ответов могут варьировать, наличие в анам­незе спонтанной или длительной боли, локализованной в области пред­полагаемого зуба, указывает на необратимое воспаление пульпы, требующее лечения корневого канала.

Таблица 2-2 Клинические признаки обратимого пульпита
Клинические тесты	Комментарии
Визуальный осмотр	Проверка на наличие разрушения, перело­
	ма, припухлости, свищевого хода оценка
	расположения зуба, гиперокклюзии
Пальпация	Нет ответа
Перкуссия	Нет ответа
Подвижность	Нет (пока периодонт интактныи)
Периодонтальные пробы	Результаты в пределах нормы (до появления
	сопутствующих периодонтальных заболе­
	ваний)
Температурный тест	Гиперчувствительный ответ на горячее и
	холодное
Электрический пульпарный тест	Есть ответ
Трансиллюминация	Иногда применяется если предполагаемой
	причиной является возможный перелом
Селективная анестезия	Обычно не является необходимой
Зондирование пульпарной камеры	Обычно не является необходимым, т к зуб
	жизнеспособен
Рентгенологическое исследование	Периапикальная рентгенография выявляет
	нормальную картину верхушечного перио-
	донта

 

Глава 2 Диагностика и гечение боли дента-гьного происхождения 35

Клинические особенности

Сразу после постановки предварительного диагноза проводятся пульпарные и клинические тесты для подтверждения впечатлений, полученных в результате субъективного исследования Обычно боль вызывается температурным тестом, но быстро исчезает после уст­ранения стимула Часто выявляется наличие патологических про­цессов (кариес, неправильное пломбирование). Зубы отвечают на электрический пульпарный тест, но не чувствительны при пальпа­ции (табл 2-2)

Диагностика

После сбора анамнестических и клинических данных выставляется пред­операционный диагноз. Данные анамнеза должны подтверждаться кли­ническими исследованиями. При наличии несоответствия между глав­ной жалобой пациента, субъективными симптомами и данными клинического обследования необходимо получить дополнительную информацию и произвести более детальную интерпретацию получен­ных данных. До начала лечения должны быть выставлены предопераци­онные диагнозы пульпита и верхушечного периодонтита

Если обратимый пульпит является единственным патологичес­ким состоянием, пери апикальная зона должна быть без изменений. При наличии чувствительности к перкуссии состояние пульпы дол­жно быть переоценено или предположена иная, чем патология пуль­пы, причина (бруксизм, преждевременный окклюзионный контакт на пломбе).

ШЗВВШВЕЗСЭВВ QEiQQEIDEi]

Выбор лечения обратимого пульпита с интактной периапикальной зоной основывается на его происхождении (табл 2-3) Например, если причинами являются кариес или открытые денти новые канал ьцы, то

прекращение процесса разрушения или преждевременной окклюзии и закрытие дентиновых канальцев должно привести к уменьшению симптоматики и исчезновению пульпита Если причиной является недавнее оперативное вмешательство или снятие зубного камня, сле­дует успокоить пациента, наблюдать за симптоматикой и проводить паллиативною (симптоматическую) терапию (понижающая чувстви­тельность паста после снятия зубного камня), не назначая никакого дополнительного лечения

При обработке кариозной полости следует помнить, что пульпа уже воспалена и манипуляция должна проводиться как можно менее травматично с обильным водным охлаждением для предотвращения развития ятрогенного пульпита Доказано, что низкоскоростной инст­румент является более травматичным для пульпы, чем высокоскорост­ной, однако использование только высокоскоростных инструментов может привести к чрезмерному увеличению глубины полости и ненуж­ному вскрытию пульпы

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 2-3 Лечение обратимого пульпита

Устранить вызывающую причину, если она имеется (кариес перелом вскрытие ден­тальных канальцев) Если нет раскрытия пульпы Использовать кальцийсодержащую подкладку, восстановить зуб, наблюдать При вскрытии пульпы Вследствие кариозного процесса Начать лечение корневого канала Механическом >1 мм начать лечение корневого канала <1 мм, коронка планируется начать лечение корневого канала <1 мм прямое закрытие пульпы или лечение корневого канала При отсутствии раздражающей причины (недавняя операция, травма), следует отло­жить лечение и продолжить наблюдение

 

Дополнительные сведения

Несмотря на попытки установки правильного диагноза, иногда встре­чается случайное вскрытие пульпы Если оно возникает при некрото-мии кариозного дентина, предоперационный диагноз определяют как необратимый пульпит и начинают стандартное лечение корневого ка­нала. Такие факторы как неполностью сформированный корень, эконо­мия средств или желание пациента, могут приводить к попытке пря­мого закрытия пульпы или пульпотомии с использованием кальцийгидроксидных препаратов; однако, прогноз прямого закрытия пульпы при полностью сформированном зубе неблагоприятный. Кли­нические наблюдения доказывают необходимость проведения допол­нительной терапии в течение 3-5 лет или менее.

Необратимый пульпит

Общие сведения

Необратимый пульпит представляет собой стадию воспаления и деге­нерации пульпы с характерной клинической симптоматикой в резуль­тате значительного повреждения ткани пульпы. Причиной поврежде­ния могут являться кариес (рис. 2-7) или кумулятивные эффекты от ранее перенесенных повреждений в результате проведения восстанови­тельных процедур, травмы или других вмешательств В любом случае, величина повреждения и способность пульпы к восстановлению зави­сят от физиологических изменений и состояния ее ткани в момент повреждения Подобно обратимому, диагноз необратимого пульпита

Глава 2 Диагностика и лечение боли дентального происхождения

Рисунок 2-7.

Д метальная полость в первоч н/челюстном мопяре, сообщающаяся с полостью зуба и

вызвавшая симптомы необратимого пучьпита

основывается на анамнестических и клинических признаках, которые необязательно точно отражают тяжесть повреждения ткани пульпы

Хотя этиология обратимого и необратимого пульпитов, в общем, одинакова, для необратимого пульпита не характерно исчезновение симптомов даже при устранении вызвавшей его причины Поэтому после постановки диагноза необратимого пульпита методом выбора является лечение корневого канала или удаление зуба.

Неспособность пульпы к восстановлению обусловлена рядом фак­торов, таких как ее физиологический возраст и характер повреждения В период от 20 до 70 лет число клеток пульпы уменьшается примерно на 50% Вместе с тем, наблюдается снижение васкуляризации пульпы (1). В результате, физиологически более старая пульпа имеет снижен­ную способность восстановления после повреждения Поэтому при возникновении пульпита большая часть ткани повреждается, так как при плохой васкуляризации затруднено адекватное удаление тканями токсических продуктов,

и снижается способность к репаративным процессам

Гистологически зона формирования абсцесса выглядит так же. как интенсивная воспалительная реакция. В начальной стадии про­цесса большая часть щльпы структурно интактиа, но при прогрес-сировании воспаления клеточная организация начинает разрушаться Воспаление распространяется апикально, иногда вовлекая в процесс