Ведущая жалоба — это описание боли самим пациентом. Пациент указывает на локализацию боли в полости рта или на лице, одном или нескольких зубах. Характерно, что пульпитную боль (глубо-

Гшва!• Диагностика зубной и оро-фациальной боли 7

vwo. соматическую, висцеральную) трудно локализовать, в то время как периапикальная или периодонтальная боль (глубокая, сомати­ческая, мышеч но-скелетная) может быть локализована более точно. Описание особенностей болевых ощущений помогает разграничить различные типы болей. Одонтогенная боль обычно описывается как тупая, давящая или пульсирующая. Вместе с тем, при действии раздражающих факторов могут наблюдаться эпизоды острых ин­тенсивных болей. Упорные, монотонные, нестихаемые, жгучие и пароксизмальные болезненные ощущения не характерны для ти­пичной одонтогенной боли.

Возникновение и длительность болей

Большое значение имеет информация, касающаяся возникновения болевых ощущений. Например, боль после травмы имеет иной патоге­нез, чем возникающая при кариесе, и это может помочь в объяснении

симптоматики при отсутствии таких очевидных отклонений, как кари­ес. Развитие зубной боли часто происходит незаметно, с постепенным усилением со временем ее выраженности и может занимать часы, дни и недели до того, как пациент обратится за помощью. Характерной чертой одонтогенной боли, в связи с ее воспалительной природой, является тенденция к затиханию (если этиологический фактор устра­нен) или усилению (если сохраняется действие этиологического фак­тора). Этот процесс может¹ занимать-дни или недели. Устойчивость, не­изменный характер в течение длительного времени для одонтогенной -боли не характерны.

Провокация боли

Идентификация¹ факторов, вызывающих боль, помогает установить характер и источник болевых ощущений, а также определить состояние пульпы и периапикальных тканей. Непродолжительная боль в ответ на температурное раздражение (например, холод) указывает на минималь­ные или умеренные воспалительные изменения пульпы, носящие об­ратимый характер. Спонтанные или длительные боли после темпера­турной стимуляции сввдетельствуют об обширном и необратимом воспалительном поражении тканей пульпы. Боль, возникающая в от­вет на биомеханическую стимуляцию (например, жевание, накусыва- ние, перкуссия или пальпация зуба), характерна для периапикального воспаления. Боль во время жевания и накусывай ия — основная жалоба при неполном переломе зуба (трещине), который бывает трудно под­твердить. Интенсивная пароксизмальная 'боль в ответ на минимальное раздражение, так же как и упорная, неутихающая, жгучая боль, ука­зывают на ее нейропатический характер. Боль с постепенньгм началом, не провоцируемая термической и механической стимуляцией, вариа- бельная и рецидивирующая, усиливающаяся при эмоциональном на­пряжении и без определенного¹ объективным обследованием одонто- генного источника, может иметь миогенное происхождение. Хроническая боль, возникающая при действии разнообразных стимулов, мигриру-

8 Экстренная помощь в стоматологии

ющая от одного зуба к другому или охватывающая множество зубов, имеющая неожиданный анатомический и физиологический характер, может иметь психогенную основу

Устранение болей

Характерно, что боли, возникающие в результате обратимых измене­ний пульпы, быстро исчезают вслед за устранением раздражающих факторов Необратимые изменения пульпы вызывают длительные, спон­танные или непрерывные боли, несмотря на прекращение действия раздражающих стимулов Периапикальные и периодонтальные боли могут носить фоновый неинтенсивный характер, усиливаясь при био­механической стимуляции (жевание, накусывание) Умеренные зубные боли часто купируются ненаркотическими аналгетиками Интенсивные боли обычно требуют комбинирования наркотических и ненаркотичес­ких препаратов (см гл 14) В некоторых случаях не помогает ничего, кроме блокады нерва местными анестетиками

Дополнительные данные

В большинстве наблюдений данные анамнеза и клинические про­явления подтверждают диагноз одонтогенной боли. Однако в неко­торых случаях необычное проявление боли или отсутствие установ­ленного одонтогенного источника предполагают возможность развития болей другого происхождения В таких случаях следует проводить расширенный опрос для получения дополнительной информации, которая включает детальное описание хронических и рецидивирующих болей в других участках головы и шеи, перене­сенных ранее травм и хирургических вмешательств на лице, голове и шее, вредных привычек, сопутствующих медицинских или эмо­циональных проблем

Клиническое обследование

После того, как на основании анамнеза установлены локализация бо­левых ощущений, провоцирующие факторы и характер болей (глубо­кая соматическая висцеральная, глубокая соматическая мышечно-ске-летная), проводится клиническое обследование, которое должно подтвердить анамнестические данные и определить истинный источ­ник болей Во многих случаях локализация болей указывает на их ис­точник (зуб, который беспокоит и является источником проблемы) Однако в тех случаях, когда причину болевых ощущений не удается установить достаточно легко, клиническое обследование может обна­ружить иной источник болей, нежели предполагалось первоначально (например, отраженные боли)

Визуальное обследование

Во многих случаях источник болей очевиден (значительное кариозное разрушение, изменение окраски зуба, перелом коронки, припухлость десны) Общее обследование полости рта позволяет выявить дополни-

Глава I Диагностика зубной и оро-фациалъной боли 9

тельные причины болей, гигиеническое состояние полости рта, следы пооведенного ранее лечения и другие существенные детали Также отме­чаются наличие и локализация ссадин, эрозий слизистой, стертости эмали чубов Могут быть выявлены острый одонтогенный периостит или пери-одонтальный свищ Источник и расположение свища могут быть уточне­ны введением в него тонкого зонда и выполнением фистулограмм

Пальпация

Чувствительность при пальпации челюсти в области верхушки зуба указывает на периапикальное воспаление Наличие флюктуации и инфильтрации указывает на абсцесс При пальпации могут быть вы­явлены дефекты на поверхности челюсти или подвижность альвео­лярного отростка при травме

Перкуссия

Боль или чувствительность при перкуссии свидетельствуют о периапи-кальном воспалении Воспаление наиболее часто обусловлено как апи­кальным распространением процесса из коронковой части пульпы, так и окклюзионной травмой или бруксизмом Зубы с неполным перело­мом также чувствительны к перкуссии Для определения места перело­ма необходимо перкутировать каждый бугорок зуба С этой же целью можно предложить пациенту накусить палочку из апельсинового дере­ва или резиновый диск

Определение подвижности

С помощью зубоврачебного пинцета необходимо оценить горизонталь­ную и вертикальную подвижность зуба Горизонтальная подвижность может наблюдаться при нарушениях фиксирующего аппарата вслед­ствие отсутствия кости, гиперокклюзии, тупой травмы, или при пере­ломе корня, коронки или альвеолы Вертикальная подвижность (сжи­маемость) встречается при острых периапикальных абсцессах или заболеваниях периодонта

Исследование периодонта

Для оценки состояния периодонта следует определить глубину десне-вой борозды вокруг больного зуба Боль может свидетельствовать о пе-риодонтальном абсцессе Осторожное исследование необходимо для определения дефекта альвеолы зуба Обследование периодонта также необходимо для выработки лечебной тактики и решения вопроса о со­хранении или удалении зуба.