Зубы при патологии периодонта

Такие зубы могут представлять диагностические трудности. Часто они имеют повышенную чувствительность на изменения температуры, ко­торая может быть ошибочно интерпретирована как симптом необрати­мого пульпита. Эта чувствительность, которая может появляться после \даления зубного камня и полирования корня или после хирургичес­кого вмешательства (рис. 2-11), часто является реакцией пульпы в ре­зультате необратимого воспаления. Тяжесть ответной реакции обычно уменьшается с течением времени, так как полость канала кальцифици-руется. В этом случае ключом к постановке правильного диагноза явля­ется наличие или отсутствие длительно не проходящей боли, а не только гиперчувствительности

Экстренная помощь в стоматологии

Анестезия

При необратимом пульпите достижение адекватной анестезии часто бывает затруднительно Это характерно как для верхней, так и нижней челюсти В зависимости от объема воспалительного процесса в пульпе может требоваться дополнительное введение анестетика, поскольку ее иннервация обеспечивается несколькими различными группами нервных волокон Нижние моляры могут получать дополнительную иннерва­цию из ветвей n mylohyoideus (челюстно-подъязычного) и поперечно­го шейного нерва Инфильтрация языка анестетиками вызывает блока­ду терминальных ветвей поперечного шейного нерва. Часто бывает необходима инфильтрация анестетиком ретромотарного пространства Несмотря на тщательно проведенную инфильтрацию анестетиком, зубы с тяжелым воспалительным процессом пульпы часто не поддаются обез­боливанию («горячие зубы») и требуют проведения дополнительных мероприятий (см следующий раздел по интраоперативным проблемам) Заблаговременное предупреждение о сложности достижения адекват ной анестезии в таком случае предупредит излишний дискомфорт для пациента и повысит его доверие к доктору

Некроз пульпы

Общие сведения

Некроз пульпы является результатом продолжающейся дегенерации нерва при остром пульпите При прогрессировании воспалительного процесса в апикальном направлении ткани начинают утрачивать свою клеточную организацию Причины этого состояния аналогичны тако­вым при необратимом пульпите, но в противоположность последне­му, при тотальном некрозе пульпы отсутствует восстановительный потенциал Также, в отличие от обратимого и необратимого пульпита, некроз пульпы обычно проявляется признаками и симптомами, отра­жающими отсутствие жизнеспособной пульпы Во многих случаях при некрозе пульпы рентгенологически выявляется повреждение периапи-кальных тканей больного зуба (рис 2-12) При наличии околоверхушеч­ных рентгенологических признаков диагноз может показаться простым, и зачастую пульпарные тесты, подтверждающие некроз пульпы, не проводятся (рис 2-13), однако, при кажущемся простом диагнозе врач может легко пропустить неодонтогенную причину Поэтому пульпар­ные тесты до лечения должны проводиться в любом случае, каким бы очевидным не казался диагноз

Особенности анамнеза

Анамнез необратимого пульпита обычно включает последователь­но развивающуюся характерную симптоматику При опросе паци­ент часто ссылается на изменение температурной чувствительности в подозрительном зубе Начальное впечатление может привести врача

Глава 2 Диагностика и лечение боли дентального происхождения

к подозрению жизнеспособной пульпы в качестве источника боли, однако, при последовательном опросе, сфокусированном на теку­щем моменте, удается установить, что чувствительность наблюда­лась несколько месяцев назад, и с тех пор пациент оберегает зуб от подобной стимуляции Другое субъективное свидетельство в пользу некроза пульпы — это спонтанная боль, которая ощущается как

Экстренная помощь в стоматологии

тупая и пульсирующая, увеличивающаяся в горизонтальном поло­жении или возникающая при жевании, накусывании (тупая, пуль­сирующая боль) Некротизированная пульпа не отвечает на раздра­жение, обычно вызывающее ответ при жизнеспособной пульпе Поэтому отсутствие ответа на термические раздражители является убедительным дифференциальным признаком некротизированнои пульпы (табл 2-7)

Таблица 2-7 Симптомы некроза пульпы

Раздражитель	Ответ	Длительность ответа	Интенсивность боли
Температура	Нет	Нет	Нет
Сладкое	Нет	Нет	Нет
Нет	Спонтанная боль	Различный	Умеренная сильная
	(обычно тупая и
	пульсирующая)
Надавливание при	Обычно чувствитель­	Различный	Умеренная-сильная
накусывании	ный

 

Таблица 2-8 Клинические особенности некроза пульпы
Клинические тесты	Комментарии
Визуальный осмотр	Проверка на наличие разрушения, линии перелома при­
	пухлости, свищевого хода оценка положения зуба в
	дуге, гиперокклюзии
Пальпация	Чувствительность
Перкуссия	Чувствительность (от легкой до значительной в зависимос­
	ти от стадии воспаления периапикальных тканей)
Подвижность	Нет или умеренная в зависимости от разрушения кости
	вокруг апекса (также проверяют состояние периодонта)
Периодонтальные пробы	Результаты в пределах нормы (до появления сопутствую­
	щих периодонтальных заболевании)
Температурный тест	Нет ответа
Электрический	Нет ответа
пульпарный тест
Трансиллюминация	Иногда применяется, когда предполагаемой причиной
	является перелом
Селективная анестезия	При осторожном применении может помочь в определении
	больного зуба
Зондирование пульпарнои	Может использоваться при подозрении на наличие жизне­
камеры	способности
Рентгенологическое	Периапикальная рентгенография выявляет нормальную
исследование	или несколько расширенную периодонтальную связку
	или остеопороз

 

Глава 2 Диагностика и лечение боли дентального происхождения 5 1

Клинические особенности

Как и при других состояниях пульпы, при некрозе должны прово­диться тесты на ее жизнеспособность для обоснования субъективных данных и снятия предположения о непульпарном происхождении боли, особенно когда имеется и рентгенологическое его подтвержде­ние (табл 2-8) При тотальном некрозе пульпы в однокорневом зубе реакция на термическую и электрическую стимуляцию отсутствует В случае с многокорневыми зубами трудно говорить о полной жизне­способности или нежизнеспособности В таких случаях один корень может содержать жизнеспособную или частично жизнеспособную пульпу, в то время как в других она может быть нежизнеспособной Чувствительность к перкуссии является результатом воспаления пе­риапикальных тканей

Диагностика

Отличительными чертами некроза пульпы являются следующие' (1) отсутствие ответа на термический и (2) на электрический пульпар­ный тест

Исчезновение ответа на температурную стимуляцию является наи­более надежным признаком Однако при значительной кальцификации надежность этих тестов снижается из-за изолирующего эффекта вто­ричного дентина Жидкость, возможно находящаяся в полости канала некротизированного зуба, может служить проводником для электри­ческого тока и вызывать ложноположительный ответ Как указывалось ранее, наличие остеопороза в области верхушки корня зуба является важным, но не окончательным свидетельством, подтверждающим не­кроз пульпы (рис 2-14)

Экстренная помощь в стоматологии

ШВВаШВЕЗШЕЗВ ПВЗИШШЕ

При некрозе пульпы возможны лишь два варианта лечения терапия корневого канала или экстракция Нужно стараться по возможности со­хранить зуб и провести лечение корневого канала В этом разделе рассмат­риваются рекомендуемый минимальный и полный объемы неотложной терапии (табл 2-9), выбор которых зависит от нескольких факторов

Лечение должно начинаться с удаления очагов поражения, оценки восстановительной способности и выбора наиболее удобного доступа для лечения (рис 2-9), принимая во внимание количество остающейся структуры зуба При некрозе пульпы, в отличие от необратимого пуль­пита, зубы содержат больше бактериальных компонентов Следователь­но, для уменьшения количества некротизированньк частиц и микроб-но загрязненной пульпы должна проводиться хотя бы некоторая инструментальная обработка канала, что позволит начаться процессу заживления Основным отличием минимальной и полной терапии яв­ляется объем инструментальной обработки канала