Принципы назначения обезболивающих препаратов

Стоматологи должны руководствоваться определенными принципами для успешного лечения пациентов с болевым синдромом. Во-первых, врач должен тщательно изучить медицинский анамнез, целенаправ­ленно выявляя наличие у пациента лекарственной аллергии; кровото­чивости, болезней почек, печени или пептической язвы; неврологи­ческих расстройств, химической зависимости; лекарственной зависимости, так как многие аналгетики отрицательно влияют на эти состояния Во-вторых, выбор аналгетика должен быть индивидуаль­ным, чтобы соответствовать уровню боли пациента Боль легкой и средней интенсивности обычно купируется НПВП. Боль средней/высокой ин­тенсивности лучше копировать НПВП или комбинацией аналгетиков (опиоиды + ацетаминофен или аспирин) (табл. 14-18). В-третьих, при выборе препарата следует учитывать состояние здоровья пациента, по­бочные эффекты и стоимость Врач должен помнить, что препараты с длительным периодом полуактивности требуют меньших дозировок и встречают одобрение со стороны пациентов. В-четвертых, снижение дозы препарата и увеличение интервала между назначениями может быть необходимо у пациентов с нарушенной функцией печени или почек и у стариков для уменьшения опасности развития побочных эффектов и отрицательного влияния на деятельность мозга и идиосинкратических реакций

Важным правилом, о котором нужно помнить, является назначе­ние аналгетиков до операции, если это возможно Раннее назначение

Таблица 14-18
Предлагаемые аналгетики для острой зубной	боли
			Альтернатива для
			пациентов с аллер­
Легкая	Средняя	Сильная	гией к кодеину
Аспирин 650 мг	Ибупрофен 600-800 мг	Оксикодон 5 мг	НПВП
Ацетаминофен	Кеторолак10 мг	+ аспирин	Пропоксифен
650мг	Кодеин 30-60 мг + аспирин	325 мг или	50-100 мг
Ибупрофен	650 мг или ацетаминофен	ацетаминофен	Меперидин
400мг	650мг	325-500 мг	50-100 мг
	Дигидрокодеин 16 мг +	Гидроморфон	Пентазоцин
	ацетаминофен 356 мг,	2-4 мг	12 5-50 мг
	каффеин 30 мг
	Гидрокодон 5-7 5 мг +
	аспирин 500 мг или аце­
	таминофен 500-750 мг

 

Глава 14 Обезболивающие средства

аналгетиков обеспечивает быстрое достижение максимальной концент­рации в плазме крови и более быстрое купирование боли, чем прием препарата в случае возникновения боли Послеоперационная боль мо­жет быть снижена в дальнейшем при использовании длительно дей­ствующих местных анестетиков во время лечения Следуя этому прави­лу, можно добиться устранения боли во время операции и снизить послеоперационную боль Как правило, ацетаминофен, аспирин и НПВП не должны назначаться конкурентно, так как каждый препарат уменьшает противовоспалительную активность других, что приводит к увеличению частоты побочных реакций

Аналгетические препараты должны назначаться внутрь с целым ста­каном теплой воды, прием препаратов должен быть регулярным (по часам) Это обеспечивает достижение высоких концентраций в плазме крови и лучше снимает боль, чем прием препарата при возникнове­нии боли. Вместе с препаратом может приниматься пища для профи­лактики расстройств ЖКТ, но при этом может замедляться всасывание препарата. Если пациент не способен проглотить препарат в твердой форме, должны быть использованы другие пути назначения, такие как растворы для приема внутрь, местные формы, парентеральные и рек­тальные формы и местные инъекции анестетика

Необходимым требованием является определение чувствительнос­ти к препарату у пациентов с аллергией к аспирину или кодеину. Чув­ствительность обычно вызывает желудочные расстройства, в то время как аллергические реакции приводят к появлению сыпи, зуда, при­пухлости мягких тканей (ангиоотек) или затруднению дыхания. Если в последний раз при приеме препарата развилась чувствительная реак­ция, синтетические производные часто могут приниматься без побоч­ных эффектов, хотя они и близки по строению. Прием препарата со стаканом теплой воды помогает уменьшить побочное действие на же­лудок. Если пациент имеет тяжелую аллергию в анамнезе, следует выб­рать аналгетик из препаратов другого класса

Необходимо обсудить также лекарственную зависимость и устой­чивость, два состояния, о которых следует помнить, но которые не­часто встречаются при лечении пациентов с острой зубной болью. Не­обходимо замечать поведение «поиска наркотика» у «профессионального пациента», когда пациент требует конкретный наркотик, обосновы­вая его необходимость тяжелыми стоматологическими проблемами, но не желающий быть осмотренным или получить лечение, или если жалобы пациента на боль не соответствуют объективным данным Если речь идет о лекарственной зависимости, можно прописать НПВП Другим путем является назначение нескольких таблеток, содержащих опиоид списка III с аспирином, до достижения купирования боли Врач должен помнить, что страх развития лекарственной зависимос­ти пациента с острой болью не является законной причиной для воз­держания от адекватной краткосрочной анестезии Стоматолог должен понимать, что существует большая разница в реакции пациентов на определенные обезболивающие препараты (опиоиды), и некоторые

Экстренная помощь в стоматологии

пациенты находят достаточно эффективными специфические препа­раты Стоматолог должен стараться обеспечить пациента лекарством, позволяющим сохранить работоспособность и имеющим минималь­ную вероятность развития лекарственной зависимости Если на выб­ранный аналгетик в течение нескольких дней нет успешной ответной реакции, требуется дальнейшее клиническое обследование у стомато­лога

ПОДБОР ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ ПРИ ОСТРОЙ ЗУБНОЙ БОЛИ

Закись азота + кислород

Показания и применение

Закись азота — это неорганический, бесцветный, нераздражающий газ, имеющий слабый сладковатый запах при вдыхании Закисно-кислород ная смесь может эффективно использоваться для достижения седатив-ного эффекта и аналгезии во время инвазивных стоматологических процедур Эта смесь обычно вдыхается через назальную маску и может обеспечивать гладкую индукцию с седативным эффектом и аналгезией у беспокойных пациентов

Фармакокинетика

Закисно-кислородная смесь действует быстро, чувствительные измене­ния наступают менее, чем через 1 минуту и выраженный седативныи эффект достигается через 3-4 минуты Подача закиси должна начинать­ся с 20% концентрации и увеличиваться по 5% до достижения седатив-ного эффекта Хотя существуют индивидуальные различия, эффект обычно наступает при концентрации 30-50% Концентрация кислорода никогда не должна быть ниже 30% После прекращения подачи закис-но-кислородной смеси восстановление психомоторного статуса проис­ходит быстро Обычно пациент не нуждается в сопровождающем лице Во избежание общей гипоксии во время восстановления пациенту сле­дует в течение 5 минут подавать 100% кислород Закись азота выводит­ся, главным образом, в неизменном виде с выдыхаемым воздухом, и очень небольшая ее часть выводится с потом и мочой (49)

Побочные эффекты

Очевидно, использование газа противопоказано при непроходимос­ти носовых путей Закись азота вызывает потерю чувствительности и эйфорию, что может расстраивать некоторых пациентов Кроме того,

Глава 14 Обезболивающие средства

могут появляться фантазии и сны, в результате чего в операцион­ной требуется присутствие дополнительного персонала, чтобы по­мочь отличить сон от реальности Тошнота возникает нечасто Паци­енты не должны есть за несколько часов до операции При длительной экспозиции закиси азота возникает увеличение частоты выкидышей, недоразвития плода и заболеваний печени у персонала, часто вды­хающего газ (просочившийся из системы) (50) Отрицательное дей­ствие на плод не отмечено при однократном и кратковременном ис­пользовании В целях уменьшения риска персонала должно использоваться специальное оборудование для обработки выдыхае­мого воздуха Вредное действие закиси азота связано с миелонейро-патией, в результате чего развиваются атаксия и неустойчивость походки, чувствительные изменения в конечностях и потеря мы­шечной координации Этот синдром обычно исчезает через несколь­ко месяцев после применения препарата