Общие сведения о воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области

Микробиология

Хорошо известно, что в большинстве случаев одонтогенные вос-палитечьные заболевания вызываются ассоциативной микрофло-

Экстренная помощь в стоматологии

рой с участием грамположительных аэробных и анаэробных кок­ков, грамположительных и грамотрицательных палочек. Стрепто­кокки и их анаэробные аналоги пептострептококки, стафилокок­ки с их анаэробными аналогами пептококками преобладают среди грамположительных кокков. Грамположительные палочки представ­лены лактобациллами, дифтероидами и актиномицетами. Грамот-рицательные палочки включают фузобактерии, бактероиды, штам­мы эйкенеллы; иногда преобладающей является псевдомонадная инфекция Пенициллиноустойчивые разновидности бактероидов могут вызывать наиболее резистентные к лечению инфекции. Ак-тиномикоз также представляет трудность при лечении из-за мед­ленного коварного опухолеподобного роста актиномицетов в тка­невых пластах. Хотя актиномицеты и чувствительны к пенициллину, для полной ликвидации данной инфекции требу­ется проведение длительной терапии.

Факторы макроорганизма

Иммунный ответ организма против инфекций полости рта основан на трех защитных механизмах, работающих совместно. Любые фак­торы, снижающие эффективность хотя бы одного из этих механиз­мов, предрасполагают пациента к возникновению воспалительных заболеваний, значительно уменьшают или сводят на нет способ­ность противостоять уже существующей инфекции. Эти механизмы включают гуморальные, клеточные и местные факторы.

Гуморальные факторы

Циркулирующие иммуноглобулины, протеины из системы комп­лемента и другие вещества помогают мобилизации и концентра­ции усилий иммунной системы в зоне потенциального воспале­ния Иммуноглобулины вместе с комплементом образуют так называемые опсонины, которые повышают фагоцитарную актив­ность макрофагов. Кроме того, иммуноглобулины (особенно IgA) могут предотвращать колонизацию микробов на поверхности сли­зистой оболочки ротовой полости, нарушая соединение с рецеп­торами эпителиальных клеток. В период инфицирования тканей гистамин, серотонин и простагландины поддерживают воспали­тельный ответ, вызывая вазодилатацию и увеличивая сосудистую проницаемость

Клеточные факторы

Фагоциты поглощают и убивают микробов, таким образом, удаляя из тканей и предотвращая их размножение. Лейкоциты продуцируют вещества, участвующие в гуморальном механизме защиты, а именно лимфокины и иммуноглобулины. Лимфокины выполняют различные функции, такие, как подавление миграции фагоцитарных клеток, сти­муляция репродукции других лимфоцитов и пр.

Гшва 9 Воспалительные заболевания челюстно -лицевой области 233

Местные факторы

Полость рта по сравнению с другими анатомическими областями име­ет уникальное строение и обладает ярко выраженными защитными свой­ствами. Специфическими факторами, приводящими к значительной резистентности, являются следующие

• обильное кровоснабжение тканей, позволяющее гуморальным и кле­точным механизмам иметь эффективный доступ к местам потенци­альной инфекции;

• механическая очистка в результате слюнотечения;

• содержание в слюне секреторного IgA;

• способность эпителия к слущиванию вместе с прилипшими мик­робными клетками (хорошая очищающая способность эпителия);

• разнообразие постоянной микрофлоры, конкурирующей за продукты жизнедеятельности.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Особенности анамнеза

Анамнез заболевания может быть очень разнообразным Так, напри­мер, часто встречается длительно текущий вялый воспалительный про­цесс с периодическим появлением припухлости и эпизодами обостре­ния, заставляющими пациента обращаться за медицинской помощью;

и наоборот, прежде спокойный зуб может давать внезапную острую симптоматику без каких-либо предвестников.

Анамнез может служить важным критерием для проведения нео­тложной терапии Медленно увеличивающаяся припухлость, сопро­вождающаяся тупой болью, вероятно, не требует применения ак­тивной хирургической тактики, так же как и повторно возникающий абсцесс с первоначальным появлением припухлости и дальнейшим спонтанным вскрытием. Эти ситуации указывают, что иммунный ответ пациента с той или иной степенью эффективности сдерживает распространение инфекции С другой стороны, болезненная припух­лость в течение суток с появлением боли при глотании и выражен­ный тризм (невозможность раскрыть рот) требуют применения ак­тивных мероприятий

Из анамнеза пациента можно выяснить причины, приводящие к снижению иммунитета При наличии таких состояний (табл. 9-1), по­пытка лечения воспалительных заболеваний может не дать желаемого результата до тех пор, пока упомянутая проблема не будет полностью установлена и разрешена

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 9-1 Факторы, уменьшающие эффективность иммунного ответа

Факторы макроорганизма

Нарушение периферического кровообращения

Системные заболевания (например, сахарный диабет)

Пониженное питание (например, при алкоголизме)

Прием медикаментов, подавляющих гуморальный/клеточный ответ (например, цито-статики, стероиды, иммуносупрессоры)

Заболевания иммунной системы (например, лейкоз, лимфома, агранулоцитоэ)

Ксеростомия Микробные факторы

Образование устойчивых форм микроорганизмов после проведения антибиотикоте-рапии

Вирулентность специфических микроорганизмов Местные факторы

Гематома

Травматичная операция

Предшествующая инфекция

Хронический перикоронит

Анатомическая среда инфекции (анаэробная или аэробная)

Недостаточное кровоснабжение

Некроз тканей

Существуют специфические признаки, предупреждающие о том, что иммунная система пациента неэффективно борется с инфекцией. Они включают диспноэ (затруднение дыхания), дисфагию (трудность или боль при глотании), тяжелый тризм и быстро прогрессирующую припухлость. Любые из этих признаков могут являться предвестника­ми потенциально угрожающих жизни осложнений, способных ухуд­шить состояние пациента в течение нескольких часов. В таких случаях для спасения жизни пациента необходимо проведение неотложной те­рапии с привлечением консультантов других специальностей.

Сложность комплексной терапии требует от врача знаний и значи­тельных усилий при лечении одонтогенных воспалительных заболева­ний. Хотя мы не можем точно предсказать, какое из предстоящих ме­дицинских вмешательств повлияет на состояние иммунной системы, всегда важным является понимание основньк принципов лечения ин­фекционных заболеваний.

Клинические особенности

Воспаление представляет собой стереотипный ответ тканей на повреж­дение и инвазию микроорганизмов, который включает в себя вазоди-латацию. увеличение проницаемости капилляров, мобилизацию лей­коцитов и фагоцитоз. С этим связаны четкие кардинальные признаки и

Глава 9 Воспалительные заболевания че-жстно-лицевой области 235

симптомы воспаления: rubor (покраснение), color (повышение темпе­ратуры), dolor (боль), tumor (припухлость). Другие сопутствующие признаки могут проявляться в нарушении функции пораженной обла­сти (тризм, нарушение чувствительности), местной лимфаденопатии, лихорадке, тахикардии или тахипноэ, повышении количества лейко­цитов. Общие признаки могут включать недомогание, снижение массы тела, потерю аппетита, дегидратацию и генерализованные токсические проявления

Начальной стадией инфекционного процесса обычно является цел-люлит — диффузный, вначале не локализованный воспалительный ответ. В этой стадии микробы только начинают преодолевать защитный барь­ер и распространяться за пределы тех тканей, которые в норме высту­пают как ограничители дальнейшего распространения инфекции. Для целлюлита характерны диффузное воспаление с гиперемией тканей, образованием отека и инфильтрации, в начальной стадии чувствитель­ной при пальпации, без признаков ограничения (рис. 9-1) При созре­вании воспалительного процесса становится очевидным формирование истинного абсцесса, сопровождаемое фокальным накоплением гноя и возможным спонтанным прорывом в полость рта или наружу (рис. 9-2).

Ткани полости рта должны быть тщательно осмотрены. Участки припухлости и инфильтрации должны быть выявлены при визуальном осмотре и пальпации Следует оценивать состояние и консистенцию тканей, которые могут варьировать от мягкой флюктуации (наполне-

Экстренная помощь в стоматологии

ние жидкостью) до плотного состояния (индурация). О характере вос­паления свидетельствуют цвет и температура вовлеченных тканей. Струк­тура воспаленной ткани должна рассматриваться в сравнении с неиз­мененной; например, сглаживание обычно хорошо определяемой переходной складки является важным признаком наличия отека, ин­фильтрации. Мягкое небо должно выглядеть симметрично с язычком, расположенным по средней линии; любое отклонение указывает на вовлечение в процесс бокового окологлоточного или парафарингеаль-ного пространства. Необходимо оценивать симметричность таких ана­томических образований, как носогубные складки, орбиты, крылья носа и т. д.

Всегда важно определить причину возникновения воспаления. В боль­шинстве случаев причиной является какой-либо конкретный зуб. В ди­агностике могут помочь сбор анамнеза, исследование чувствительнос­ти зуба при перкуссии, определение его жизнеспособности. Важными диагностическими критериями являются рентгенографические; расши­рение периодонтальной щели, периапикальное разрежение кости и впервые выявленный или повторный кариес могут указывать на зуб, как потенциальный источник инфекции. Иногда, однако, при нали­чии множественных кариозных зубов, расположенных близко к месту воспаления, выявление конкретной причины затруднено.

Помимо местного обследования, должен оцениваться общий ста­тус больного, причем особое внимание следует уделять температуре

Глава 9. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области 237

тела и частоте сердечных сокращений. Температура выше 38.3-38.8 °С, сопровождаемая тахикардией, указывает на развитие системного вос­паления и предупреждает клинициста о возрастающей необходимости проведения неотложной терапии.