Рассечение промежуточной части ЧНП

Если решено удалить только часть ЧНП с расцементированной корон­кой, промежуточная часть должна быть распилена с минимальным по­вреждением соседней, хорошо зацементированной коронки. Для этой цели рекомендуется использование алмазного или карбидного бора. При наличии хорошего доступа также может быть использован алмазный сепарационный диск; однако, диск трудно контролировать, и следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить мягкие ткани рта. В конце поверхность распила шлифуется с помощью резинового наконечника.

После снятия ЧНП оценивается состояние опорных зубов с удале­нием пораженных кариесом твердых тканей. Если повреждения мини­мальны, после обработки они пломбируются стеклоиономерным це­ментом для прокладок или усиленным стеклоиономерным цементом для постоянного пломбирования. При обширных повреждениях без вовлечения пульпы, если позволяет время, может быть изготовлен временный протез. В условиях ограниченного времени и хорошего сцеп­ления и краевого прилегания для временного несъемного ЧНП нужно соблюдать описанную в следующем разделе последовательность дей­ствий. При вовлечении пульпы должно быть начато эндодонтическое

Экстренная помощь в стоматологии

лечение. Если зуб нельзя восстановить или пациент отказывается от проведения эндодонтического лечения, зуб следует удалить.

Если на опорных зубах нет кариозных повреждений или они мини­мальны, культя зуба прочная и может обеспечить адекватную фикса­цию и снятый мостовидный протез не поврежден, он может быть вновь зафиксирован постоянным пломбировочным материалом, как описано в предыдущем разделе. В случае минимальных повреждений ЧНП во время распиливания коронки щель может быть заполнена самополиме-ризующейся акриловой пластмассой и коронка цементирована времен­ным материалом. В случае разрушения ЧНП во время распила коронки, при помощи слепка или матрицы, полученных еще до снятия протеза, изготавливается временный ЧНП. Если позволяют эстетика и функ­ция, возможно изготовление временных коронок отдельно для каждо­го опорного зуба. В случаях, когда после снятия ЧНП необходимо про­ведение эндодонтического лечения, следует установить временный штифт и провести восстановление, как описано выше.

Пациенты могут предъявлять жалобы на боль в результате подвиж­ности ЧНП. Подвижность может являться следствием окклюзионной травмы, расцементировки, кариеса или перелома промежуточной час­ти. По каждому отдельному случаю следует обращаться к соответствую­щим разделам данной главы.

Последующее лечение

Если боль не является результатом чувствительности зуба, окклюзион­ной травмы, которая может быть устранена, или расцементировки ЧНП, который может быть вновь фиксирован, протез необходимо переде­лать.

Проблемы, возникающие в результате врачебной ошибки

Перелом промежуточной части

Общие сведения

Перелом одной или более промежуточных частей протеза может вызы­вать жалобы пациента на подвижность опорных зубов. Переломы про­межуточных частей часто являются результатом небрежного изготовле­ния ЧНП. Для прочности промежуточная часть должна содержать достаточное количество металла без пор. Большая длина промежуточ­ных частей, короткие опорные зубы и парафункциональные состояния увеличивают нагрузку на промежуточные части. Они могут быть изго­товлены при спаивании нескольких частей вместе. Результаты при этом в значительной степени зависят от техники выполнения. При поломке ЧНП обычно происходит смещение его фрагментов, следовательно, на опорные зубы приходятся чрезмерные нагрузки. Реже поломанная промежуточная часть может быть исправлена интраорально предвари-

Глава 7. Неотложное лечение поврежденных зубов

тельной методикой; описание этой техники в данной книге не рас­сматривается. Самое надежное лечение состоит в удалении поврежден­ного мостовидного протеза; однако, для соблюдения эстетики может быть проведено краткосрочное протезирование.

ШВВаШВЕЗШЕЕ ЕЗВЗИШШЕ

При снятии протеза его интактная часть отделяется алмазным бором на фарфоровых участках и карбидным бором на металлических. Эта проце­дура выполняется высокоскоростным инструментом с обильным оро­шением водой для предотвращения перегрева зуба. Распил мостовид­ного протеза производится со стороны промежуточной части вдоль вертикальной оси опорного зуба. Во время этого процесса нужно со­блюдать осторожность, чтобы не повредить край опорной коронки. Препарированная поверхность коронки обрабатывается камнем и затем шлифуется. Если пациент хочет временно заместить отсутствующий зуб, может быть сделан необратимый гидроколлоидный слепок для изготов­ления временного съемного частичного зубного протеза (см. гл. 8).

Для краткосрочного восстановления металлокерамических ЧНП, мож­но попробовать использовать композитные материалы. Для завершения этого над областью перелома устанавливается рабердам, и линия пере­лома расширяется до 0.5 мм с помощью алмазного бора. В зоне вокруг перелома металл обрабатывается пескоструйным аппаратом. Фарфор про­травливается специальным гелем на линии перелома и на 2 мм по краям от линии в обе стороны (табл. 7-6). После протравливания он тщательно промывается и высушивается. Протравленный фарфор обра­батывается связывающим средством и высушивается. Затем наносится бонд, после чего щель заполняется композитным материалом с после­дующей фотополимеризацией. Реконструированный протез шлифуется с сохранением максимально большого количества композита в интере­сах прочности.

При повреждении керамической облицовки на ЧНП следует обра­титься к соответствующему разделу данной главы.

Последующее лечение

Весь протез должен быть переделан.

Глава 8

Диагностика и устранение неотложных проблем, касающихся полных и частичных съемных зубных протезов

Timothy M. Armentrout

ОБЪЕМ И ЗНАЧИМОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

Некоторые работы по ремонту протезов сложны и требуют специ альных знаний и наличия лабораторного оборудования Однако, большинство ремонтных работ, встречающихся в практике, могут быть выполнены в офисе с минимальным использованием обору­дования и небольшого количества общеизвестных лабораторных процедур

Способность производить полный ремонт непосредственно в офисе способствует оттачиванию практических навыков персонала, что осо­бенно важно в районах, расположенных на значительном расстоя­нии от лаборатории Пациенты, лишившиеся протеза лишь на один день, вместо нескольких, бывают очень благодарны персоналу и со­ветуют знакомым, имеющим аналогичные проблемы, обращаться сюда же Проведение починок протезов в офисе является также эко­номически выгодным делом, так как обслуживание в лаборатории пациенту обходится дороже, а нужно еще учитывать и стоимость проезда Лаборатория выставляет счет практическому врачу, кото­рый, в свою очередь, вынужден перекладывать эти расходы на пле­чи пациента При проведении починок протезов в офисе стоимость в значительной степени снижается Если врач понимает выгоду этого, но не может уложиться в необходимое для ремонта время, имеет смысл обучить кого-либо из персонала проведению ремонта частич-

Гмва 8 Проблемы, касающиеся съемных зубных протезов

ных и полных съемных протезов В данной главе будут рассмотрены наиболее частые проблемы, связанные со съемными протезами, и приведены советы по их ремонту

ДИАГНОСТИКА

Спектр работ по ремонту съемных протезов может варьировать от простых до сложных манипуляций Для врача, которому необходимо оценить степень повреждения и выбрать соответствующий план вос­становления, важно знать, является ли перелом единичным или мно­жественным Хотя ремонт, казалось бы, имеет чисто техническую природу, стоматолог должен выяснить конкретную причину про­изошедшего Отказ от проведения анализа причины может приво­дить к повторному возникновению данной проблемы в результате разделения технического и диагностического процессов

Например, у пациентов, не имеющих понятия о причине поломки протеза, при обследовании можно выявить гипертрофированные жева­тельные мышцы, противостоящие протезу естественные зубы и чрез­мерный износ искусственных зубов Наиболее вероятной причиной является чрезмерно сильное сжатие зубов, вследствие чего окклюзион-ное давление превышает прочность материала Если подход к устране­нию повреждения был шаблонным, вероятнее всего, оно повторится Однако если пациент знает о причине возникновения проблемы, мо­гут быть предприняты другие действия, включающие утолщение мате­риала в зоне перелома, используя его укрепление металлической сет­кой, или изготовление нового протеза с полностью металлической небной частью

Частой причиной перелома является неправильная припасовка протеза С течением времени способность базиса протеза противо­стоять нагрузкам может меняться, приводя к нарушению его фик­сации и стабилизации Ввиду балансировки протеза при развитии жевательных усилий, базис протеза испытывает усиленные нагруз­ки в точке приложения силы Если эта сила превышает прочность базиса, происходит перелом протеза Иногда в дополнение к ре­монту для лучшей адаптации к тканям протезного ложа необходи­мо укорочение границ протеза

Диагностика и выбор лечения могут представлять собой инте­ресную задачу с необходимостью проведения анализа причины и механизма перелома Перед созданием плана ремонта нужно про­вести анализ внутренних и внешних сил Чаще всего перелом яв­ляется следствием более глубоких причин, требующих коррекции Этими причинами могут быть неправильная припасовка протеза, нарушение окклюзионных взаимоотношений, чрезмерное жева­тельное давление или простое падение протеза на пол при гигие­нической обработке

Экстренная помощь в стоматологии

КОМПЛЕКТЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО РЕМОНТА ПРОТЕЗОВ

Комплекты для самостоятельного ремонта протезов позволили мно­гим пациентам при необходимости получить быстрое и недорогое лечение (рис. 8-1). Эти комплекты обычно включают искусственные зубы, порошок и жидкость для проведения ремонта. К. сожалению, эта форма домашнего восстановления протезов часто не обеспечива­ет полного желаемого результата для пациента и врача, который в конечном итоге сталкивается с проблемой починки уже «ремонтиро­ванного» протеза, когда повреждение выходит далеко за рамки пер­воначального. Ключевым принципом восстановления протезов яв­ляется воссоздание первоначальных взаимоотношений частей протеза, как это было до перелома. При воссоздании взаимоотношений час­тей должны учитываться два параметра: прилежание базиса к тканям полости рта и окклюзионные взаимоотношения искусственных зу­бов с антагонистами. Поверхность полного съемного протеза, обра­щенная к тканям ротовой полости, представляет собой их негатив­ное отображение, как при снятии слепка. Поэтому любая попытка сопоставления частей иначе, чем точно в первоначальную позицию, может привести к несоответствию протеза и тканей протезного ложа и нарушению окклюзионных взаимоотношений. Так как пациент при самостоятельном ремонте не соблюдает эти принципы, все его по­пытки обычно бывают неудачными. Поэтому лучше эти комплекты не использовать.

Глава 8. Проблемы, касающиеся съемных зубных протезов 199

ОБОРУДОВАНИЕ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Большинство лабораторий, имеющихся в распоряжении частнопрак­тикующих стоматологов, оснащены хуже централизованных. Было бы не практичным приобретение оборудования, необходимого для вы­полнения всех технологических этапов, без консультаций собственно­го техника Однако площади и оборудование, необходимые для выпол­нения ремонта протезов в условиях кабинета, должны соответствовать общепринятым стандартам для стоматологических поликлинических лабораторий Обычно в любом стоматологическом офисе должны нахо­диться зуботехническая шлейф-машина с ременным приводом или установка с воздушным приводом (рис. 8-2). Кроме всего прочего, не­обходимо иметь емкость с возможностью контроля в ней давления, используемую для полимеризации пластмассы. Ее приобретение воз­можно через любого поставщика стоматологического оборудования.

Эта емкость необходима для качественного выполнения ремонта (рис. 8-3). При этом требуется компрессор, обычно имеющийся в сто­матологических офисах. Пластмасса, полимеризованная под давлени­ем, прочнее и лучше связывается с базисом протеза, чем полимеризу-емая при нормальном атмосферном давлении. При проведении полимеризации под давлением 20 фунтов получается более плотная пластмасса без микропор, характерных для химической реакции без давления Нагревание способствует ускорению химической реакции

Экстренная помощь в стоматологии

полимеризации до 5-10 минут, против 10-20 минут при нормальной комнатной температуре. Чаще всего емкость заполняют горячей водой или подключают внешний источник тепла (специальная плитка с тер­морегулятором). Эта плитка способствует поддержанию постоянной тем­пературы воды.

Часто в процессе ремонта используется гипс для формирования матрицы или слепка (модели и контрмодели), служащих для пози­ционирования. Это позволяет обработать и подготовить к нанесению пластмассы поверхности перелома, сохраняя их первоначальное вза­иморасположение. При поломке полных съемных протезов матрица готовится аналогично изготовлению слепка. Гипс или другой сле-почный материал наносится на поверхность пластмассового базиса, прилежащую к тканям протезного ложа. Все участки, кроме области перелома, изолируются, что позволяет затем отделить протез от модели. После этого края базиса у линии перелома можно подготав­ливать к нанесению пластмассы, для чего протез помещают на мо­дель или в матрицу.

Этот принцип формирования матрицы, иногда называемый ин­дексированием, позволяет восстановить первоначальные взаимоотно­шения любых поломанных структур, независимо от того, что это — края протеза или сломанный искусственный зуб. Для завершения это­го этапа применяются лабораторный гипс или другие слепочные ма­териалы.

Базисные пластмассы выпускаются различными фирмами. Каждый тип пластмассы для базисов имеет соответствующие пластмассы для починок. Пластмассы для ремонта совпадают по цвету с базисом. Как правило, это различные оттенки розового, имитирующие цвет десны.

Глава 8. Проблемы, касающиеся съемных зубных протезов

Восстанавливающие пластмассы отличаются от базисных методом полимеризации. Базисные пластмассы затвердевают (полимеризуются) при воздействии определенной температуры и в течение заданного вре­мени. Термин «горячая полимеризация» обычно связан с акрилами, которые используются для изготовления базиса протеза. Обычно поли­меризация таких пластмасс происходит за 9 ч при температуре 74 °С (165 °F). Восстанавливающие пластмассы известны как самополимери-зующиеся, так как процесс их полимеризации начинается при добав­лении жидкой части (мономера). В результате, полимеризация проис­ходит при комнатной температуре примерно за 20 минут. Этот процесс может быть ускорен при использовании горячей воды в качестве ката­лизатора реакции.

Как и протезные пластмассы, искусственные зубы выпускаются многими производителями. Все они имеют специфические формы и оттенки, а также руководства по их подбору. Фирма Dentsply предла­гает несколько типов зубов с описанием их форм и размеров. Обыч­но существует выбор от 10 до 15 оттенков зубов квадратной, конусо­видной или овальной формы и комбинации этих форм. Для каждой расцветки существует соответствующий набор форм и наоборот. Фир­ма Dentsply предлагает полный набор зубов для протезов (Bioblend, Bioform, Biotone) (рис. 8-4), это позволяет провести замену почти любого зуба.

Средства, используемые в процессе ремонта, включают также изолирующее вещество между пластмассой и гипсом (Alcote, Dentsply), кисточки, лотки, кюветы и иногда циркуль для измерений, связанных с подбором зубов. Липкий воск, дихлорэтановый клей и ортопедичес­кая проволока также используются при многих типах ремонтных ра­бот, связанных со съемными протезами.

202 Экстренная помощь в стоматологии