Проведение поддерживающей терапии

Общая поддерживающая (конституциональная) терапия имеет боль­шое значение для обеспечения максимального иммунного ответа Па­циент, который выглядит обезвоженным, утомленным, находящий­ся в течение суток без сна и пищи, вероятнее всего способен лишь на ограниченный иммунный ответ Антибиотики могут быть полезны, но без поддержки иммунного ответа они будут неэффективны При назначении лечения врач должен определить, имеет ли пациент адек­ватную поддержку, средства и инициативу для обеспечения заботы о себе в период проведения терапии Если на этот счет есть сомнения, должно быть найдено альтернативное решение для обеспечения соот­ветствующей конституциональной поддержки Оно может включать в себя обеспечение ухода за пациентом во время проведения лечения, требующее наличия лица для домашнего ухода или направление па­циента в больницу

Экстренная помощь в стоматологии

При лечении инфекции часто приходится иметь дело с дегидра­тацией. Потребность в жидкости быстро возрастает из-за лихорадки, увеличения неощутимых потерь воды, перераспределения жидкости в третье пространство и увеличения метаболизма. Признаки дегид­ратации включают сухость кожных покровов и глаз, снижение диу­реза, выраженную жажду, тахикардию и бледность. Обеспечение поступления жидкости должно выполняться в числе первых мероп­риятий при лечении, и врач должен настаивать на увеличении при­ема жидкости внутрь

Строгое соблюдение предписаний врача является важным компо­нентом поддерживающей терапии. Врач должен контролировать поступ­ление жидкости и пищи, динамику симптомов пациента и согласовы­вать назначения препаратов как можно чаще. Во время проведения первой части терапии пациент должен наблюдаться врачом ежедневно в течение нескольких дней; после начала процесса разрешения — каж­дый второй-третий день вплоть до выздоровления. Если в течение пер­вых 24-48 ч ухудшения общей симптоматики не наблюдается или сим­птомы инфекции ухудшаются, показано немедленное направление больного к челюстно-лицевому хирургу.

ЛИТЕРАТУРА

1 Peterson, L J • Principles of antibiotic therapy In Management of Infections of the Oral and Maxillofacial Regions. Edited by R.G Topaaan.MH Cotter Philadelphia, W. В Saunders, 1981

Глава 10

Диагностика и лечение хирургических осложнений в стоматологии

Jeffrey В. Dembo

Хирургическая помощь в стоматологии является травматичной. Боль­шие надежды возлагаются на репаративные способности организма: об­разование тромба, борьбу с инфекцией, заживление ран и восстанов­ление функций. Хотя у большинства пациентов послеоперационный период протекает гладко, иногда встречаются осложнения, требующие специальной помощи или консультации специалиста.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Общие сведения, этиология и патогенез

Кровотечение — это предсказуемый и обязательный результат повреж­дения тканей Оно является важным условием заживления раны, так как при этом высвобождаются факторы, инициирующие и стимулиру­ющие репаративные процессы.

Тщательный сбор медицинского анамнеза до хирургического вме­шательства необходим для выяснения наличия коагулопатии; однако, ответы пациента иногда бывает трудно правильно интерпретировать. Пациент может описывать кровотечение без каких-либо типичных при­знаков, симптомов и семейного анамнеза, указывающих на истинную коагулопатию. Иногда пациент может отмечать склонность к кровото­чивости, основываясь на том, что при предыдущем вмешательстве (по мнению пациента) прошло слишком много времени до образования тромба. К счастью, большинство истинных или потенциальных коагу­лопатии могут быть достоверно идентифицированы.

Чрезмерное послеоперационное кровотечение может являться ре-эультатом одной из трех следующих причин: наличия сопутствующих заболеваний, приема медикаментов или влияния местных факторов, относящихся к хирургическому вмешательству (табл. 10-1).

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 10-1 Системные причины послеоперационных кровотечений

Проблема	Лабораторный тест	Определение/коррекция патологии
Низкое количество	Полный подсчет тром­	В норме 150-300 тыс в мкл
тромбоцитов	боцитов	Коагуляция ухудшается при снижении
Тромбоцито-		количества тромбоцитов менее
пения		80-100 тыс в мкл
Угнетение		Спонтанное кровотечение может наблю­
функции		даться при падении числа тромбоци­
костного		тов ниже 50 тыс в мкл
мозга		Может требоваться трансфузия тромбо­
		цитов
Нарушение функции	Время кровотечения	В норме менее 5 минут
тромбоцитов		Также может определяться дефицит
Длительное		тромбоцитов
лечение		Длительное применение аспирина нару­
аспирином		шает функцию тромбоцитов, прекра­
Болезнь		щение его приема на 6-8 дней возоб­
Виллебранда		новляет нормальную функцию
Патология факторов,	Протромби новое вре­	Для нормализации коагуляции необхо­
участвующих в	мя (ПВ)	дима консультация гематолога
тромбо-	Частичное тромбопла-	В некоторых случаях могут быть назна­
образовании	стиновое время	чены антифибринолитики (например,
Гемофилия А	(ЧТВ)	f-аминокапроновая кислота)
или В	При необходимости	Операция может выполняться безопас­
Болезнь	дополнительного	но, если ПВ и ЧТВ не превышают
Виллебранда	обследования сы­	контрольных значений более чем в 1 5-
Длительный	воротка может быть	2 раза Врач должен выбрать способ
прием	фракционирована	для стимуляции гемостаза (например,
варфарина	для оценки тромбо-	тампонада, гемостатические препара­
(коумадина)	образующих факто­	ты) Операция не должна выполняться
Гепарино-	ров	если ПВ или ЧТВ превышают конт­
терапия	Замечание варфарин	рольные значения более чем в 2 раза
	оказывает значитель­
	ный эффект на ПВ, в
	то время как гепа-
	рин — на ЧТВ

 

В норме тромбирование происходит в первые 30-60 минут после любого хирургического вмешательства. При длительном кровотечении отсутствуют признаки формирования или созревания тромба. Может существовать единственный явный источник кровотечения (крупный сосуд), или оно может носить диффузный характер. Кровотечение мо­жет наблюдаться в раннем (в пределах первых суток) или позднем (до 7-10 дней после операции) послеоперационном периоде

Глава 10. Хирургические осложнения в стоматологии

Гематомы опасны из-за потенциальной возможности развития на их месте инфекции Образованный кровяной сгусток не имеет крово­снабжения до своей организации; следовательно, иммунный ответ на рост микробов также отсутствует

Особенности анамнеза

Пациент может отмечать продолжение кровотечения, требующего от­харкивания и нарушающего прием пищи Также может иметь место нормальное формирование тромба в начальном периоде заживления с возобновлением кровотечения в послеоперационном периоде.

Хотя пациент получает послеоперационные рекомендации, но их небрежное выполнение может являться причиной кровотечения. На­пример, энергичное полоскание или сосание через соломинку может механически сорвать тромб Избыточное применение марли пациентом при попытке остановки минимального кровотечения может разрушать тромб или предотвращать его созревание

Пациенты часто ошибочно принимают незначительную примесь крови в слюне за кровотечение. При общении с пациентом по телефону для врача важно выяснить истинную величину кровотечения; это по­зволит принять решение о возможности инструктировать пациента по телефону или о необходимости оказания немедленной помощи.

Клиническое обследование

Кровотечение обычно является очевидным, но иногда может быть скры­тым и не сразу заметным Подкожная/подслизистая гематома может не проявляться клинически в течение нескольких часов после завершения операции Гематома выглядит как плотная, умеренно сжимаемая, чет­ко ограниченная припухлость рядом с местом проведения операции (рис. 10-1) Это место обычно чувствительно при пальпации и может

254 ' Экстренная помощь в стоматологии

вызывать нарушение функции органов (например, парестезии и зат­руднение открывания рта).

Появление из хирургической раны ярко-красной крови может ука­зывать на недостаточное формирование начальной тромбоцитарной розетки или пропущенный во время операции не перевязанный крово­точащий сосуд. Формирование тромба с просачиванием крови по краям может быть признаком недостаточного созревания тромба. Такой тромб имеет вид желе с пурпурным оттенком и его часто называют «печеноч­ным тромбом».

ШВВОШВЕЗШВЕ DGQClfflElE]

При консультации по телефону врач должен выяснить, имеет ли ме­сто обильное кровотечение. Если происходит простое просачивание крови, пациента следует убедить, что это нормальное явление в пер­вые 12-24 ч после операции. При подозрении на значительное кровоте­чение пациент должен сильно прижимать к участку кровотечения мар­левый тампон (рис. 10-2), в течение, по крайней мере, 30 минут, не меняя марлю. После этого стоматолог снова связывается с пациентом для повторной оценки кровотечения.

Хотя описанное прижатие является общепризнанным методом ос­тановки кровотечения, некоторые врачи (и пациенты) отдают пред­почтение прикусыванию мокрого пакетика с чаем. Содержащийся в чае танин, возможно, может действовать как местный гемостатик, улуч­шающий формирование тромба.

Если простое надавливание оказывается недостаточным или же пациент отмечает профузное кровотечение, его следует обследо-

Глма 10. Хирургические осложнения в стоматологии

вать в клинике как можно скорее. Если источник не единичный, должно быть применено марлевое надавливание в течение 15 ми­нут.

Если источник не удается выявить, должна быть выполнена ме­стная анестезия, которая позволит провести тщательное обследова­ние. Добавление к анестетику вазоконстрикторов также может спо­собствовать достижению гемостаза. В случае кровотечения из лунки зуба его причиной может являться остаточная грануляционная ткань, для удаления которой применяется кюретаж. Если кровотечение про­исходит из внутрикостного сосуда, для разрушения поверхностной кости с целью проведения тампонады могут быть использованы костная пилка, кровоостанавливающий зажим или щипцы Rongeur (рис. 10-3). В случае кровотечения из мягких тканей сосуд должен быть фиксирован кровоостанавливающим зажимом для ускорения коагуляции. Если кровотечение продолжается после удаления зажи­ма, может возникнуть необходимость в проведении электрокоагу­ляции или перевязки кровоточащего сосуда (рис. 10-4).

Гемостаз может быть достигнут тампонадой лунки гемостатиками, та­кими как Gelfoam или Surgicel, с дополнительным наружным придавли-ванием десны с помощью марлевого тампона. Для удержания гемостатика в лунке возможно использование шва в виде восьмерки (рис. 10-5). Если местные мероприятия оказались безуспешными, и источник кровотече-

Экстренная помощь в стоматологии

ния выявить не удалось, следует обратиться за консультацией к челюст-но-лицевому хирургу. Дополнительно может быть показана консультация гематолога для выявления недиагностированной коагулопатии.

При ранней диагностике гематомы больших размеров должна быть начата антибактериальная терапия. При нагноении гематомы антибак­териальную терапию дополняют хирургическим лечением, включаю­щим дренирование и промывание.

Дополнительные сведения

Перед началом любого стоматологического лечения, особенно хирурги­ческого вмешательства, должны быть тщательно собраны сведения о со­стоянии здоровья пациента. Нужно выяснить принимает ли пациент в настоящее время какие-либо медикаменты (например, аспирин, варфа-рин, химиотерапевтические, противовоспалительные препараты), ко-

Глава 10. Хирургические осложнения в стоматологии

торые могут способствовать возникновению послеоперационного крово­течения. Перед началом лечения необходимо уточнить семейный анам­нез о наличии коагулопатии и о других индивидуальных особенностях.

Важным аспектом хирургического лечения является бережное обра­щение с тканями и идентификация потенциального источника крово­течения во время проведения операции. При экстракции зуба должна быть проведена ревизия лунки с удалением грануляционной ткани, сглаживанием острых костных краев и наложением швов для сопостав­ления краев раны и достижения гемостаза. Пациент не должен быть отпущен, пока врач не убедится в отсутствии признаков кровотечения. Пациенту должны быть даны детальные послеоперационные инструк­ции (желательно в устной и письменной форме), описывающие в об­щих чертах нормальные ожидаемые послеоперационные результаты и возможные осложнения.

Образование гематомы может быть предотвращено выполнением вы­шеописанных действий, а также надавливанием и применением холо­да (льда) над местом операции в первые 12-24 ч.

ТРИЗМ