Повреждение окружающих мягких тканей

Повреждение окружающих мягких тканей во время удаления зуба происходит в результате грубой и неосторожной работы врача. Иногда оно бывает следствием несчастного случая в практике достаточно опытного врача. Когда пе­ред удалением зуба не произведено отделение десны от шейки зуба или же сделано это нев­нимательно (неполно), во время извлечения зу­ба могут возникнуть лентообразные разрывы и отслойка слизистых или слизисто-псриостальных лоскутов.

Лечение

Если врач заметил, что за зубом «тянется* слизистая оболочка, он должен приостановить извлечение зуба и отсечь слизистую оболочку скальпелем, чтобы не происходило дальнейшее отслаивание и отрыв лоскута; но когда это уже произошло, немедленно уложить оторванные ткани на их место и ушить разрывы тонкой лес­кой.

При многократном неосторожном наложении щипцов поверх слизистой оболочки края десны происходят размозжение и отрыв ущемленных мягких тканей. При этом кровотечение может и не наступить: обычно оно возникает позже. По­этому врач должен наложить сближающие швы на края размозженной раны даже в случае от­сутствия существенного кровотечения.

В связи с чрезмерно энергичным удалением разрушенного нижнего зуба прямым элеватором он может соскользнуть и поранить язык или ткани дна полости рта.

В случае ранения артериального или веноз­ного сосуда возникает кровотечение, которое необходимо остановить при помощи обшивания кровоточащего участка.

Лечение в этих случаях заключается в нало­жении швов на поврежденные мягкие ткани, которые следует производить под пенициллин-новокаиновой инфильтрационной анестезией для предупреждения дальнейшего нагноения. С этой же целью назначают антибиотики внутри­мышечно после операции.

Проталкивание корня зуба вод мягкие ткани десны или дна полости рта

Это осложнение может произойти при рез­ких и неосторожных движениях в процессе уда­ления нижних зубов мудрости элеватором или же при выдалбливании их.

Лечение

Заметив «исчезновение» удаляемого корня, необходимо сделать рентгенограммы челюсти (в двух проекциях) или же серию томограмм, что­бы ориентироваться относительно расположе­ния корня. Лишь после этого можно приступить к удалению его в условиях стационара.

Внезапное профузиое кровотечение

Внезапное профузное кровотечение из опе­рационной раны является результатом случай­ного вскрытия сосудистой опухоли (гемангиомы), развившейся в альвеолярном отростке и нераспознанной перед удалением зуба. В таком случае необходимо немедленно закрыть паль­цем, а потом затампонировать рану широким йодоформным тампоном (или разогретым стенсом), после чего наложить на стене марлевый тампон, прибинтовать (плотно) нижнюю че­люсть и отправить больного в челюстно-лицевой стационар.

В условиях стационара следует произвести радикальное лечение гемангиомы. О. Е. Ма­нуйлов рекомендует электрокоагулировать кро­воточащие сосуды и тампонировать рану кетгу­том, жировой клетчаткой, ушить лунку или за­крыть ее лоскутом слизистой оболочки. Мы считаем необходимым в таких случаях после

временной остановки кровотечения подготовить больного к радикальной операции резекции участка челюсти, пораженного гемангиомой. Эту операцию следует осуществить под интубационным наркозом, используя при этом пере­ливание крови, кровезаменители и противошо-ковые средства. Только такая радикальная опе­рация в условиях стационара, осуществленная после перевязки обеих наружных сонных арте­рий, может обеспечить стойкий гемостаз и из­бавить больного от угрозы повторного смер­тельного кровотечения.

Казуистические местные осложнения

1 Проглатыванче зуба — заканчивается про­хождением его через весь пищевой канал и вы­ходом вместе с каловыми массами.

2. Попадание удаленного зуба в дыхательные пути может вызвать более или менее выражен­ные признаки нарастающего нарушения дыха­ния (асфиксия). При этом осложнении необхо­димо срочно доставить больного в ЛОР-отделение либо пригласить оториноларинголога для производства трахеобронхоскопии и извле­чения указанного инородного тела. В случае же появления признаков полной обтурации трахеи зубом (асфиксия) — немедленно произвести трахеотомию, переместив больного с кресла на операционный или перевязочный стол, а при отсутствии такового — на кушетку или на пол.

3. «Выскальзывание» (из щипцов) удаленного зу­ба, который потом обнаруживается либо в кис-тозной полости, либо в верхнечелюстной пазу­хе, на полу кабинета, в кармане врачебного ха­лата.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Луночковое кровотечение

Луночковое кровотечение может возникнуть сразу же после операции, через полчаса, час, су­тки и более после удаления зуба. Когда оно, возникнув во время операции, так и не прекра­щается после нее, это служит поводом для об­ращения пациента к врачу через тот или иной отрезок времени, зависящий от интенсивности кровотечения и других обстоятельств.

Статистика. По данным Л. 3. Полонского (1965), удаление зуба осложняется кровотечением у 0.25% больных (на 80430 операций оно было у 204 больных)

Кровотечения первичные, то есть возникшие сразу же после удаления зуба, встречаются наиболее часто; по данным К И Татаринцева (1958), в 2 раза чаще, чем вторичные, начинающиеся некоторое время спустя, по данным Л. 3. Полонского, первичные кровотечения на­ступали у 94.1%, а вторичные у 5.9% больных.

Причиной кровотечения может быть какой-либо местный или общий фактор. Согласно на­блюдениям К. И. Татаринцева (1958), первич­ные кровотечения в 77 4% случаев развиваются на почве местных, а в 22.6% — общих причин;

вторичные кровотечения обычно тоже. связаны с местными факторами. Эти данные аналогичны данным Л. 3. Полонского. К местным причинам относятся:

1. Разрывы и размозжение мягких тканей.

2. Оглом части альвеолы или межкорневой пе­регородки.

3. Наличие воспалительного процесса в облас­ти удаленного зуба.

4. Прекращение действия инъецированного адреналина, что влечет за собой стойкий вазопарез вокруг раны.

5. Гнойное расплавление сгустка крови в связи с развитием альвеолита.

6. Повреждение аномально расположенного внутрикостного сосуда или проходящего в мягких тканях десны.

7. Наличие внутрикостной сосудистой опухо­ли, которая не была вскрыта во время уда­ления зуба, но стенка которой постепенно подвергалась эрозированию. Среди причин, обусловливающих первичные и вторичные кровотечения, первое место зани­мают грубые повреждения тканей пародонта.

К причинам общего характера относится прежде всего геморрагический диатез, то есть предрасположение к кровоточивости Возникает оно не только под влиянием травмы, но и само­стоятельно. Патогенетически случаи кровоточи­вости можно разделить на следующие четыре группы:

1. Нарушение процесса свертывания крови в результате недостатка отдельных компонен­тов свертывающей системы крови (гемо­филия, псевдогемофилические заболевания — гипофибриногенемия, гипопроконвертин-емия, гипопротромбинемия на почве К-авитаминоза и др.).

2. Функциональная или количественная недос­таточность тромбоцитов, сочетающаяся все­гда с функциональной нестойкостью стенок капилляров (болезнь Верльгофа), лейкозы, иммунные нарушения в организме с образо­ванием антитромбоцитарных тел и др.

3. Поражение сосудистой стенки без заметного нарушения процесса свертывания крови (болезнь Шенлейн-Геноха, или геморраги­ческий васкулит), цинга, болезнь Ослера или множественные врожденные телеангиэктазии, некоторые инфекционные заболе­вания — сыпной тиф, скарлатина и др

4. Гормональные геморрагии, то есть имеющие гормональный генез (геморрагическая метропатия, в основе которой лежат нарушения

функций передней доли гипофиза и яични­ков; климактерическая кровоточивость) Среди общих причин на первом месте стоит гипертоническая болезнь; в единичных случаях - цирроз печени, тромбоцитопения и др Уста­новлено, что во время менструации свертывае­мость крови у женщин повышается, а не пони­жается, поэтому кровотечения, возникающие после удаления зуба у менструирующих жен­щин, зависят не от наклонности к викарному кровотечению, как считают некоторые авторы, а от значительных повреждений мягких и кост­ных тканей, окружающих зуб

Лечение

Необходимо высушить рану тампонами, ос­мотреть ее и установить источник, интенсив­ность и характер (венозное, артериальное) кро­вотечения. Если кровь изливается из сосуда, зияющего в стенке лунки или в межкорневой перегородке, производят сдавление кровоточа­щего сосуда щипцами и тугую тампонаду лунки при помощи узкого марлевого тампона, пропи­танного йодоформспиртовой смесью Тампонаду обязательно начинают со дна лунки и гармошкообразно «утрамбовывают» марлевую полоску (рис 19). Поверх тампона следует наложить 1-2 шва полиамидной нитью на края мягких тканей раны, сверху — марлевый шарик, который боль­ной прикусывает Тампон в лунке удерживают 4-5 дней. Так как за этот период в лунке может обостриться воспалительный процесс, необхо­димо назначить с профилактической целью ан­тибиотики внутримышечно или внутрь

При костном кровотечении нельзя ограничи­ваться лишь наложением на рану марлевого или ватного шарика и прикусыванием его; обычно он быстро пропитывается кровью и не оказыва­ет кровоостанавливающего воздействия. К со­жалению, таким методом нередко пользуются врачи скорой помощи, доставляя больных в че-люстно-лицевой стационар в состоянии значи­тельного обескровливания

Если источником кровотечения являются со­суды мягких тканей десны или переходной складки, накладывают швы на кровоточащий участок (из кетгута, полиамидной нити).

В случае безуспешности предпринятых хи­рургических способов больного госпитализиру­ют для остановки кровотечения в ране и прове­дения общих гемостатических мероприятий (инъекции аминокапроновой кислоты*, викасо-ла, переливание компонентов крови и т п)

Аминокапроновую кислоту вводят внутривенно ка-пельно до 100 мл 5% раствора препарата Внутрь назна­чают ее из расчета 0 1 г на 1 кг массы больного через 4 ч В случае необходимости (обычно при гипофибрино-генемии) внутривенные вливания повторяют с проме­жутками в 4 ч

Обычно в этом возникает необходимость тогда, когда причиной продолжающегося кровотече­ния служит какое-либо общее заболевание (геморрагический диатез) В связи с этим жела­тельно провести срочную консультацию со спе­циалистом-гематологом, а при отсутствии такой возможности - с терапевтом

Существуют также различные физические, химические и биологические способы остановки кровотечения в ране. прижигание трихлорук-сусным железом, кристаллами калия перманганата, воздействие белковой эмульсией; вапори­зация, применение препаратов (фибрин, серно­кислая медь), «пломбирование» лунки кетгутом или прогипсованным тампоном, йодоформной турундой, воском, тампонами, пропитанными различными сыворотками или гембфобином, и т. д. Хорошие результаты получены при приме­нении гемостатической губки, предложенной в 1948 г Л. Г Богомоловой. Губка приготавлива­ется из плазмы гомо- и гетерокрови, высушен­ной вакуумзамораживающим методом. Приме­няется губка гемостатическая в чистом виде ли­бо с амбином или канамицином. При соедине­нии губки с кровью образуется пленка желтого цвета, которая закрывает просвет мелких крово­точащих сосудов, благодаря этому наступает ге-мостаз и образование сгустка крови Хорошие результаты также получены после тампонирова­ния ран фибринной пленкой, состоящей из фибрина, этакридина лактата и альбуцида; лишь у 15 (2 9%) из 167 больных, страдающих гемо­филией, у которых она была применена, воз­никли повторные кровотечения У больных с гемофилией удалось добиться гемостаза в усло­виях стационара после неоднократных дробных переливаний крови, введения 10% раствора кальция хлорида внутривенно и тугой тампона­ды кровоточащей раны.

О применении пасты Мудрого см выше. По нашим данным, наиболее надежным ме­тодом гемостаза, особенно при повреждении крупных и средней величины артериальных со-

Рис. 19. Тампонада кровоточащей лунки после

удаления зуба"

1 — неправильно, 2 — правильно

судов в межкорневых перегородках, является тугая тампонада костной раны йодоформными турундами (по Lexer), а при повреждении круп­ных сосудов в мягких тканях — прошивание и лигированис их

Э А Гулунян и К В Лалаев (1982) предло­жили достаточно эффективный гемостатический препарат — амифер (капрофер) Методика при­менения ватный шарик объемом 0 5х0 5 см пропитывают амифером и вводят в лунку ближе ко дну ее При этом образуется кровяной cry сток Постепенно выводят шарик, пропитанный амифером и кровью, достигают послойного на­ращивания кровяного сгустка Эту манипуляцию иногда приходится повторять несколько раз не удаляя первоначально образовавшегося сгустка После окончательного образования плотно-упругого сгустка, имеющего темноко ричневый цвет с черноватым оттенком края лунки сжимают пальцами и накладывают на нее марлевый тампон, плотно прижимают его к лунке При наличии стойкого кровотечения — пропитанный препаратом ватный шарик можно оставить в лунке, из которой он отторгается са­мостоятельно через несколько суток (выталки­вается грануляциями)

Г Г Мингазов (1986) сообщает об успешном применении плаценты человека, содержащей тромбопластический, антигепариновый факто­ры Она берется в стерильных условиях родиль­ной комнаты, отмывается в стерильном изото­ническом растворе натрия хлорида, затем иссле­дуется на стерильность, консервируют ее в сте­рильном физиологическом растворе с добавле­нием антибиотиков Хранение - в бытовом хо­лодильнике, при температуре +4 "С Консервант (в соотношении к ткани 10 1) меняется раз в неделю Бактериологическое исследование — раз в 2 недели Консервированная плацента годна к использованию в течение 3 месяцев со дня заго товки Техника применения плаценты стерильными ножницами вырезают кусочек плаценты соответственно размеру кровоточащей лунки Если кровь выталкивает плаценту, последнюю подшивают к краю лунки кетгутом

В В Шишкин (1990) утверждает, что при луночковых кровотечениях использование эмбриопласта позволяет остановить их, в среднем, через 0 85±0 12 минуты, а использование обыч­ной тампонады марлей — через 3 7±0 19 мин

В случае безуспешности предпринятых хи­рургических способов гемостаза больного госпи­тализируют, чтобы вновь попытаться остановить кровотечение в ране и для проведения общих гемостатических мероприятий (инъекции аминокапроновой кислоты, викасола, переливание крови или сывороток и т п) Обычно в этом возникает необходимость тогда, когда причиной продолжающегося кровотечения служит какое-либо общее заболевание (геморрагический диа­

тез) В связи с этим желательно провести сроч­ную консультацию со специалистом-гематоло­гом, а при отсутствии такой возможности — с терапевтом Если им назначено вводить амино капроновую кислоту, то вводят ее внутривенно капельно до 100 мл 5% раствора препарата, а внутрь назначают из расчета 0 1 г на 1 кг массы больного через 4 ч В случае необходимости (обычно при гипофибриногенемии) внутривен­ные вливания повторяют с промежутками в 4 ч

Если есть возможность госпитализировать больного в гематологическое отделение, необхо димо ею воспользоваться немедленно