Неодонтогенные Воспалительные заболевания лица

ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ

Общие сведения

Фурункулы и карбункулы составляют 30% среди заболеваний кожи. При этом около 28% фурункулов и карбункулов локализуются на ли­це. Среди госпитализированных в нашу клини­ку хирургической стоматологии больные с фу­рункулами и карбункулами лица в 1970 г. соста­вили лишь 0.9%, в 1975 г. - 4.1%, а в 1979 г. -6.6% общего числа больных.

Этиология и патогенез

Возбудитель фурункулов и карбункулов — чаще золотистый стафилококк, реже — стрепто­кокки, кишечная палочка, протей, энтерококки.

Патогенез фурункулов и карбункулов имеет много общего. На неповрежденной коже здоро­вого человека постоянно имеются непатогенные стафилококки; встречаются и патогенные фор­мы, но клинически они себя не проявляют, пото­му что неповрежденный роговой слой эпидер­миса в результате постоянного шелушения удаля­ет микрофлору с поверхности кожи. Выделяе­мое железами кожи сало, содержащее свободную жирную кислоту, а также выделяющийся пот обладают антимикробными свойствами благодаря кислой реакции. Положительным фактором яв­ляется также антагонизм между постоянно при­сутствующими на коже микроорганизмами и попадающими на нее извне. Однако в целом защитная функция кожи зависит от общего со­стояния организма и условий внешней среды.

При снижении общей реактивности организма создаются благоприятные условия для повыше­ния патогенное™ микрофлоры, инфицирования кожи и развития в ней гнойничков, фурункулов и карбункулов. Особенно это наблюдается при несоблюдении санитарно-гигиенического режи­ма, загрязнении кожи, выдавливании угрей и гнойников,' переохлаждении или перегревании организма.

Предрасполагающими факторами могут быть различные общие заболевания (диабет, авита­миноз и т. д.). У больных с сахарным диабетом фурункулез протекает очень тяжело и длитель­но. При появлении фурункула, и особенно при повторных фурункулах, всегда следует подумать о наличии у больного диабета.

Большое значение имеет также локализация воспалительного очага в зависимости от топо-графо-анатомических особенностей челюстно-лицевой области. Наиболее опасными являются фурункулы и карбункулы, располагающиеся в об­ласти верхней губы, носогубной борозды, углов

рта. Выделение их в отдельную группу обуслов­лено особой тяжестью клинического течения. Фурункулы, особенно карбункулы в области нижней губы, подбородка, могут быть в ряде случаев не менее опасными.

Фурункул

Фурункул (ftirunculus) — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фоллику­ла и окружающей соединительной ткани; воз­никает в результате внедрения извне патоген­ных и вирулентных стафилококков (золотистых или белых).

Пл

изменения при фурункуле сводятся к некрозу волосяного фолликула, сальной же­лезы и окружающей соединительной ткани; в центре некротических масс - очаги скопления стафилококков. Вокруг омертвевших тканей виден широкий вал из ссг-ментоядерных нейтрофильных фанулоцитов и макро­фагов, проникающих в зону некроза. Далее - отек, расширение кровеносных и лимфатических сосудов и инфильтрат из нейтрофильных гранулоцитов, лимфоци­тов и плазматических клеток. Эпителий отслоен, под ним - гнойный пузырек.

Локализуется фурункул обычно на подбородке, гу­бах, на носу, реже - на лбу и щеках.

Клиника

Начинается болезнь с явлений фолликулита, распространяющегося вокруг устья волосяного фолликула. Спустя 1-2 суток в собственно коже появляется воспалительный инфильтрат в фор­ме нерезко ограниченного узла, быстро увели­чивающегося и слегка возвышающегося (в виде конуса) над окружающей здоровой кожей. Кожа над инфильтратом окрашена в багрово-синюш­ный цвет. В этой стадии больные жалуются на значительную болезненность. Через 3-4 дня от начала заболевания в центре инфильтрата выяв­ляется флюктуация; на месте подсохшей к это­му времени начальной пустулы возникает но­вая, достигающая в диаметре 0.5 см. Вскоре фу­рункул вскрывается и из него выделяется в нс-большом количестве гной. На месте вскрытия видна верхушка так называемого некротиче­ского стержня. Постепенно гноевыделение уменьшается, и некротический стержень оттор­гается. Кратерообразная язва-рана заполняется грануляциями и заживает с образованием не­сколько втянутого рубца.

Диагноз

Диагноз обычно не вызывает затруднений, однако, если в центре пузырька содержится се-розно-кровянистая жидкость или имеются чер­ные корки, необходимо дифференцировать ба-

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии ч хирургической стоматологии

нальный фурункул от сибиреязвенного фурун­кула (с помощью бактериологического исследо­вания содержимого пузырька или материала, взятого из-под корочки).

Лечение

Лечение должно проводиться в стационаре, быть строго индивидуализированным и зависеть от особенностей той или иной стадии заболева­ния, от общего состояния больного, местных и общих осложнений. Без врачебного вмешатель­ства болезнь иногда может завершиться выздо­ровлением через 8-10 дней. Задача врача состо­ит в том, чтобы сократить этот срок и предупре­дить развитие грозных осложнений фурункула (карбункул, флегмона, тромбофлебит лицевой вены, сепсис, тромбоз кавернозного синуса, гнойный базальный менингит и т. д.).

Практика свидетельствует, что при фурунку­лах лица с непрогрсссирующим инфильтратом в области очага, когда процесс не имеет тенден­ции к распространению, а также при удовлетво­рительном общем состоянии, то есть при доста­точности общего и местного иммунитета, покой мимической мускулатуры и комплексная кон­сервативная терапия оказываются вполне доста­точными С первых же минут лечения (жела­тельно в условиях стационара) больному запре­щают говорить и переводят его на питание че­рез поильник.

Окружающую кожу протирают эфиром, 70% этиловым или 2% салициловым спиртом. Ок­ружность фурункула инфильтрируют 0.5% рас­твором новокаина. Инфильтрацию повторяют 2-3 раза. Если температура у больного несколь­ко повышена, применяют антибиотики, вита­мины, неспецифическую иммунотерапию и фи­зиотерапию (сухое тепло, соллюкс, УФО). Лю­бая операция в неосложненных стадиях заболева­ния может оказаться вредной, так как она нару­шает стойкость защитного барьера, способству­ет внедрению и распространению инфекции и уве­личивает опасность тромбофлебита и других ос­ложнений

Хорошие результаты получены при примене­нии в качестве консервативного способа лече­ния местной гипотермии, которая позволяет со­кратить срок болезни с 8-10 до 4 дней, если больной обращается за помощью в начальной стадии развития фурункула и до 5 дней — при обращении в стадии абсцедирования. Методика гипотермии- кожу в окружности фурункула об­рабатывают 95% этиловым спиртом, затем с по­мощью хлорэтила создают валик из инея на границе инфильтрата. Длится замораживание 5-10 с. Гипотермия способствует абортивному течению процесса у 23.4% больных, сокращает срок лечения в 2 раза.

В стадии абсцедирования абсцесс вскрывают. Н. Д. Лесовая, В. И Багаутдинова (1995) при

лечении фурункула или карбункула для профи­лактики тромбоза и лимфангита производят разрезы по верхней и нижней границах ин­фильтрата и дренируют его (на фоне введения 0.5% раствора новокаина с адреналином вокруг воспалительного очага). Дальнейшее накопле­ние фактических клинических наблюдений по­кажет, насколько эффективен этот метод, столь заманчивый тем, что оставляет, очевидно, менее заметные рубцы, чем рубцы после линейных, а тем более — крестообразных разрезов по центру фурункульного абсцесса или обширного кар­бункула.

По данным А. А. Прохончукова и соавт (1982), в начальной стадии фурункула для обрат­ного развития полезно применить ИГНЛ в ин-гибирующей дозе. В период инфильтрации и абс­цедирования показано ИГНЛ в противовоспали­тельных параметрах, а в стадии разрешения — стимулирующих регенерацию тканей по схеме, описанной выше в разделе о лечении флегмон и абсцессов.

Л. Ф. Позняк (1990, 1991) предложила ис­пользовать в комплексном лечении фурункулов и карбункулов челюстно-лицевой области 01% раствор новоиманина, который является хоро­шим стимулятором неспецифической защиты организма. Кроме того, она доказала немало­важную зависимость тяжести клиники этих за­болеваний от группы крови: у больных с О (I) группой криви они протекали тяжелее, чем при А (II) группе.

При появлении метастатических очагов наря­ду с указанными консервативными методами лечения применяют хирургический метод. Когда клиническое течение фурункула начинает при­обретать «малигненный» характер (общее тяже­лое состояние, высокая температура с ознобами) и процесс имеет тенденцию к распространению в окружающие ткани (перерастает в карбункул лица), описанное консервативное лечение уже небезопасно. В этих случаях на фоне общей ин­тенсивной комплексной терапии (внутри-каротидной инфузии антибиотиков широкого спектра действия, внутривенного капельного введения гемодеза, витаминов и т. д.) окруж­ность карбункула ежедневно обрабатывают ан­тисептиками, а его присыпают окисью цинка в виде 10% присыпки или закрывают повязками с эмульсиями или мазями, содержащими анти­биотики. Если такое лечение не дает положи­тельного результата или процесс прогрессирует, следует прибегнуть к превентивной перевязке угловой вены либо передней лицевой вены (когда процесс локализован в области нижней губы и подбородка) или радикальному опера­тивному вмешательству, обеспечивающему широ­кий отток экссудата отовсюду, куда проникла инфекция. Такая тактика может избавить боль­ного от тяжелых осложнений.

Часть IV. Воспалительные заболевания

Если фурункул или карбункул развился на фоне сахарного диабета, общее лечение должно быть не только бактериостатическим или бакте­рицидным, но еще и антидиабетическим (при консультации терапевта или эндокринолога), при ежедневном контроле уровня сахарной кри­вой в крови. Локальное же лечение можно при­менить, например, по схеме Л. А. Козиенко и соавт. (1981): в стадиях инфильтрации, нагное­ния и некроза - наложить повязку, пропитан­ную раствором следующего состава: 100 мл 10% раствора натрия хлорида + 2 мл хлористоводо-родной кислоты разведенной + 5 г пепсина. Пепсин способствует протеолизу некротических масс, а гипертонический раствор натрия хлори­да облегчает отток экссудата. По мере высыха­ния повязки, ее нужно смачивать указанной смесью. Через несколько дней наступает час­тичное, а затем и полное отторжение «стержня» - некротических тканей. Этот процесс разре­шения воспаления и отторжения, происходит медленнее, чем у лиц, не страдающих диабетом, а участки некроза — более значительные в их размерах. После очищения раны от некротиче­ских масс наложить повязку с инсулином, кото­рый стимулирует биосинтез РНК, рибонуклеи-дов, белков и тем самым оказывает благоприят­ное воздействие на обменные процессы в клет­ке, а это в свою очередь, — на процесс эпители-зации раны.

Прогноз и осложнения

Фурункулы нередко самоизлечиваются на 8-10 день, но иногда объем фурункула и коли­чество гноя увеличиваются, некротический стержень почти полностью расплавляется, раз­вивается картина абсцесса и флегмонозного воспаления. Особенно тяжело может протекать фурункул на верхней губе, где при попытках вы­давливания он принимает характер злокачест­венного течения: увеличиваются отек и инфильт­рация тканей вокруг него, развивается гнойный тромбофлебит лицевых вен, который, в свою очередь, может осложниться менингитом, сеп­сисом или септикопиемией с образованием рас­сеянных в организме абсцессов и гематогенных остеомиелитических очагов. Наряду с усилением боли в области фурункула появляются общие признаки гнойного воспаления: повышается температура, увеличивается СОЭ, появляется озноб, профузный пот, бледность кожи и т. п.

До недавних пор злокачественно протекаю­щие фурункулы лица заканчивались летально. Теперь под влиянием своевременно начатой ин­тенсивной антибиотикотерапии летальность сведена к нулю. Фурункул лица (особенно -абсцедирующая форма) может осложниться раз­витием карбункула (см. ниже) или остеомиелита нижней челюсти. Чаще всего это бывает в ре­зультате попыток «выдавить* фурункул или ле­

чить его согревающими компрессами, применяя циркулярные повязки.

Профилактика См. ниже («Карбункул»).

Карбункул

Общие сведения

Карбункул (carbunculus) — разлитое гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной основы, исходящее из нескольких луковиц во­лосяных мешочков и сальных желез.

По сводной статистике Л. Д. Дымарского и Н. С. Тимофеева (1951), около 28.4% карбунку­лов и фурункулов локализуется на лице.

Развивается карбункул в результате одновре­менного внедрения инфекции (чаще — стафи­лококка, реже — стрептококка и других микро­бов) в несколько фолликулов волос и сальных желез. Чаще всего он возникает у пожилых, ис­тощенных больных, страдающих авитаминозом, диабетом, а также в связи с попыткой выдавить фурункул на губе, подбородке или щеке.

В детском и юношеском возрасте наблюдает­ся редко, что объясняется особенностями мор­фологических структур кожи и подкожной клетчатки: отсутствием прочных эластических волокон в подкожной клетчатке и коже, неглу­бокими протоками сальных желез, отсутствием волос на лице и др.

Механизм развития аналогичен фурункулам (см. выше).

Пшпюяогнчгская юианоммя. Карбункул характеризу­ется наличием плотного инфильтрата в глубоких слоях кожи и подкожной основы. Кожа над ним напряжена, лоснится и имеет сине-багровый цвет, эпидермис от­слаивается. Иногда появляется сначала несколько плот­ных узлов, которые вскоре сливаются в сплошной, плотный инфильтрат, распространяющийся вглубь и вширь. На поверхности - множество плотных гнойни­ков-пузырьков и некротических пробок. Если карбун­кул располагается на губе или щеке, лицо становится резко асимметричным как за счет инфильтрата, так и отека, распространяющегося на вышележащий отдел лица; нос при этом смещается в здоровую сторону Карбункулу всегда сопутствует картина острого сетча­того лимфангоита и регионарного лимфаденита. Посте­пенно развивается некроз фолликулов волос, сальных желез, подкожной основы и кожи. Венозные сосуды пе­реполняются кровью и тромбозируются, что приводит к усилению отечности лица и на здоровой его половине. Артериальные сосуды сдавливаются экссудатом. В силу этих циркуляторных расстройств, а также проникнове­ния в стенки сосудов токсинов и эндотоксинов зона некроза увеличивается, некротический процесс прева­лирует над гнойным расплавлением. В конечном итоге на нскротизируюшейся коже образуется ряд отверстий, через которые выделяется гнойно-нскротичсская масса кровянистого цвета. В глубине некроз может распро­страниться на фасцию, мышцы и челюстную кость.

Ю И Вернадский Основы челюстмо-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Клиника

Клиническая картина зависит от фазы воспа­ления В начале она напоминает ассоциацию еще не слившихся друг с другом фурункулов, а в разгаре воспаления и некроза — плотный си­не-багрового цвета инфильтрат со значительным отеком вокруг, иногда сетчатым лимфангоитом и всегда лимфаденитом поднижнечелюстных, подподбородочных и даже шейных узлов. В Цйнтрс инфильтрата синюшность кожи выраже­на особенно резко, к периферии она бледнеет, сменяясь гиперемией Имевшие вначале место отдельные гнойно-некротические «головки», или «стержни», постепенно сливаются и пред­ставляют собой значительный участок некроза

Больные жалуются на постоянно возрастаю­щую значительную боль, которая зависит от развивающегося напряжения в коже.

Общее состояние больного тяжелое: ознобы, бред, поты, температура тела достигает 39-40°С, аппетит отсутствует, язык обложен, слабость, запор В крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ Лишь после отторжения некротических масс процесс приостанавливается, общее состояние улучшается, уменьшаются отечность и зона ин­фильтрата.

Диагноз

Диагноз карбункула не представляет трудно­стей, если есть перечисленные выше симптомы От фурункула карбункул отличается наличием нескольких точек нагноения (стержней). Сибире­язвенный карбункул (pustula maligna) отличается ощущением онемения в центре его, наличием специфического возбудителя и на месте вскрывшегося сине-красного пузырька — обра­зованием темного струпа

Лечение

Лечение всегда следует проводить в условиях стационара, обеспечив больному полный покой Лечебная тактика при карбункулах лица требует индивидуального подхода. Необходим строгий учет индивидуальных особенностей больного, а также характера, стадии развития и клиниче­ского течения этого заболевания Такой подход с гибкой индивидуализацией лечебной тактики имеет практические преимущества перед шаб­лонным применением во всех случаях одного и того же метода — консервативного или хирурги­ческого вмешательства При относительно бла­гоприятном течении производят инфильтрацию основания карбункула и окружающих тканей 5-10 мл 0.25-0.5% раствора новокаина с добав­лением к нему антибиотиков широкого спектра действия Внутримышечно вводят антибиотики, к которым чувствительна микрофлора карбунку­ла данного больного. Параллельно с антибиотико-терапией (в ударных дозах) назначают анальге-

тики и облучение карбункула кварцевой лам­пой

В запущенных случаях необходимо хирургиче­ское вмешательство — разрез под местным по­тенцированным новокаиновым или лидокаино-вым обезболиванием или общим обезболивани­ем; если карбункул небольших размеров — ли­нейный разрез, если больших — крестообраз­ный. Образующиеся четыре треугольных лоскута широко отслаивают и отворачивают вверх, омертвевшие ткани иссекают. Рану заполняют марлевыми салфетками, смоченными, напри­мер, в диоксипласте (В. И Багаутдинова, 1994) или аэросиле-полисорбе (А. М Савкин, 1981), иммосгенте (А А. Тимофеев, 1994) и т д Если ничего этого хирург не имеет, он может запол­нить рану салфетками, смоченными в гиперто­ническом растворе натрия хлорида, или мазе­выми тампонами (стрептоцидная, тетрацикли-новая эмульсия)

В нашей клинике при лечении карбункулов и фурункулов выявлена высокая терапевтиче­ская эффективность дефлогина, обладающего бактериостатическим, противовоспалительным, противоотечным, некролитическим и десенси­билизирующим действием В комплексе с вве­дением антибиотиков и вскрытием абсцесса де-флогин вводится на турунде в гнойную полость;

сверху накладывается повязка, пропитанная де-флогином При инфильтративной форме де-флогин вводится методом ультрафонофореза (аппаратом «Ультразвук-Т5») На 2 день отмеча­ется уменьшение отека и инфильтрата, усиление оттока гноя, расплавление некротических тка­ней, а боль исчезает В сравнении с контроль­ной группой больных, получавших такое же ле­чение, но без применения дефлогина, у лечив­шихся с применением дефлогина срок пребыва­ния в клинике сократился в среднем на 2 кой-ко-дня при фурункулах и на 4.2 — при карбун­кулах (Н А Березовская, 1981).

С М Климова и соавт. (1995), исследуя им-мунологические показатели больных с карбун­кулами и фурункулами (функциональное со­стояние Т-лимфоцитов, уровня циркулирующих иммунных комплексов) и биохимические пока­затели крови у них, чем определяли врачебную тактику воздействия на организм (введение так-тивина, детоксикационная терапия и т д.)

Режим и диета

Очень важным назначением при карбункулах лица является запрет больному разговаривать, улыбаться и производить жевательные движе­ния; пища поэтому должна быть жидкая или кашицеобразная Вместе с тем она должна быть высокопитательной и витаминизированной.

Часть IV. Воспалительные заболевания

Прогноз

Осложнения и смертность при карбункулах ли­ца. По данным Л. Ю. Дымарского и Н. С. Ти­мофеева (1951), доброкачественное течение кар­бункулов осложняется у 13% больных, а при злокачественном течении осложнения наблю­даются у 80% больных.

Осложнения могут быть местными и общи­ми. К числу местных осложнении относятся:

воспаление регионарньгх лимфоузлов (у 67.8% больных), экзема лица, острый гнойный отит, рожистое воспаление лица.

Общие осложнения: 1. Флегмона ретробуль-барной клетчатки, тромбоз кавернозного синуса (у 7.1% больных) и гнойный менингит (у 2.6%). Эти осложнения связаны с тромбозом угловой вены, что приводит к изменению направления тока крови в ней. Обычно кровь по угловой ве­не течет из вен глазницы в лицевую вену, а при карбункуле щеки или верхней губы кровь уст­ремляется из лицевой вены в вены глазницы и затем в пещеристое тело. 2. Метастатические пневмонии и гнойные плевриты (у 14% больных). Нередко эти пневмонии сочетаются с гнойным менингитом. 3. Абсцессы почек (встречаются у 7.1% больных и являются одним из поздних проявлений сепсиса). 4. Метастатические абс­цессы в мягких тканях, костях и гнойные арт­риты (отмечены у 12% больных, обычно уже страдающих сепсисом или менингитом). Среди костей пораженными могут быть челюсти, кости конечностей и лобная кость. Панариций возни­кает у 11.2% больных. 5. Сепсис отмечен у 21.4% больных.

Смертность при карбункулах и фурункулах лица колеблется в больших пределах — от 0 до 82%. По данным Л. Ю. Дымарского и Н. С. Тимофеева, смертность при инфильтра-тивно-токсических карбункулах равна 5.9%, а при флегмонозных — 20%. По наблюдениям ав­торов, все больные с прогрессивной или септи­ческой формой карбункула погибли.

Профилактика

Профилактика фурункулов и карбункулов:

а) санпросветработа среди населения относи­тельно необходимости соблюдать гигиену кожи и не допускать выдавливания угрей на лице; та­кая санпросветработа очень необходима даже в современных условиях рыночных отношений, так как народ наш в своей массе еще не нау­чился ценить важность сохранения своего здо­ровья для рынка труда; б) выявление скрытых форм диабета; в) своевременное лечение экзе­мы, сикоза, гиповитаминоза и других заболева­ний, снижающих сопротивляемость организма человека.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Общие сведения

Сибирская язва (anthrax, синонимы: charbon, нем. Milzbrand, сибирка, злокачественный кар­бункул, сибиреязвенный карбункул, огневик, персидский огонь, pustula maligna) встречается на лице редко, а потому представляет трудности для дифференциации с фурункулом.

Сибирская язва — это инфекционная болезнь из группы зоонозов, встречается у людей в виде единичных, групповых заболеваний и вспышек;

протекает она в кожной, легочной, кишечной и септической формах.

Этиология и патогенез

Возбудитель — сибиреязвенная бацилла (Вас. anthracis). Источником заражения человека яв­ляются, главным образом, больные домашние животные. Заражение может произойти и при уходе за больными животными (у ветеринаров, зоотехников и др.), при вынужденном убое жи­вотного, снятии шкуры с него, разделке туши, при соприкосновении с животным сырьем (ко­жа, шерсть, щетина, рога, копыта и др.) в про­цессе хранения и транспортировки его. Нако­нец, заражение возможно при использовании меховой одежды, щеток, кисточек для бритья, при употреблении в пищу мяса и мясных изде­лий, а также вдыхании инфицированного возду­ха.

Входными воротами для инфекции являются трещины, ссадины, дефекты кожи и слизистой оболочки. Через кожу головы (в том числе ли­ца) и шеи заражается 40% пострадавших, а по данным Л. А. Розеньер — лишь на лице сибире­язвенный карбункул обнаружен у 37.3% боль­ных.

Инкубационный период в среднем равен 2-3 дням, порой он достигает 8 дней.

Пинии

'. анатомия На месте внедрения ин­фекции (через кожу лица) развивается сибиреязвенный карбункул — своеобразный очаг серозно-гсморраги-чсского воспаления и некроза; на вершине его — вези­кула с ссрозно-геморрагическим содержимым или плотный черновато-бурый струп. Вокруг струпа - ряд пузырьков с кровянистым экссудатом. Кожа и подкож­ная основа вокруг карбункула отечны, пропитаны се-роэно-гсморрагичсскмм экссудатом. Микроскопическая картина: в области струпа - некроз тканей, уходящий глубоко в толщу кожи; вокруг участка некроза кожа и подлежащая клетчатка пропитаны сероэно-геморраги-ческим экссудатом с примесью нейтрофильных грану-лоцитов и фибрина. Никогда не наблюдается нагное­ния, абсцессов. В воспалительных тканях обилие сиби­реязвенных бацилл, фагоцитоз их нейтрофильными гранулоцитами и гистиоцитами не отмечается.

Клиника

При кожной форме сибирской язвы на коже, в месте входных ворот, появляется красноватого

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

или синеватого цвета пятнышко 1-3 мм в диа­метре, оно похоже на след укуса блохи. Спустя несколько часов в этом месте образуется медно-красная папула, слегка зудящая. Через 12-24 ч папула превращается в везикулу (диаметром 2-3 мм), наполненную красноватым содержимым. Появляется ощущение сильного зуда. Поэтому больные обычно срывают везикулу; реже она вскрывается сама. При этом ее тонкие стенки спадаются, образуется язва, покрытая темно-коричневой коркой. Спустя сутки середина по­раженного участка становится совершенно чер­ной и очень твердой, а вокруг появляется крас­ная кайма, что напоминает черный уголек на красном фоне. Это послужило основанием для названия anthrax (от греч. — уголь). Вокруг ука­занного струпа образуется венчик из везикул, похожих на первичную везикулу. За счет вскры­тия этих везикул диаметр основного струпа уве­личивается до 0.5-3 см.

Второй (после струпа) кардинальный при­знак — более или менее широко распространяю­щийся отек лица, особенно выраженный в уча­стках с рыхлой клетчаткой (веки); иногда даже возникает некроз век. Карбункул на губе сопро­вождается отеком не только слизистой оболочки губы, стенок всей полости рта, но и языка, ды­хательных путей, что приводит иногда к асфик­сии. Отечные ткани бледные, тестоватой конси­стенции, лишены блеска На этом фоне струп выглядит как бы вдавленным в окружающую кожу

Третий симптом — отсутствие болезненности как в области карбункула, так и отекших тканей (даже уколы не вызывают боли). Что касается реакции регионарных лимфоузлов, то они уве­личены и слегка болезненны.

Общее состояние и самочувствие в первые 2 суток с момента появления первых признаков назревающего карбункула вполне удовлетвори­тельные В конце 2 суток появляются признаки интоксикации (озноб, температура тела достига­ет 37.5-39 "С, слабость, головная боль, голово­кружение, тошнота, рвота и т. д.). Пульс учаща­ется, артериальное давление снижается. Период лихорадки длится З-б дней, заканчиваясь в по­давляющем большинстве случаев критическим падением температуры тела и выздоровлением. Струп отторгается через 10-30 дней, оставляя после себя рубец.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с фу­рункулом, вульгарным карбункулом, рожей, укусом насекомых, сапными узелками, кожной формой чумы и туляремии.

Фурункулы и вульгарные карбункулы отличают­ся резкой болезненностью, воспалительной ре­акцией, сравнительно меньшей отечностью и наличием гноя.

Рожистое воспаление — внезапным резким повышением температуры тела с выраженным ознобом, четкими границами гиперемии и оте­ка, значительной болезненностью

Укус насекомых выясняется из анамнеза и вскоре проявляется быстрым отеком; если про­вести по коже ватой, смоченной раствором ам­миака, на месте укуса появится буроватое пят­но. Остальные из перечисленных выше заболе­ваний встречаются исключительно редко

Лечение

Лечение должно проводиться в инфекцион­ном отделении и состоит из возможно раннего введения противосибиреязвенной сыворотки, ан­тибиотиков, сердечных средств, вливания глю­козы — 5% раствора Местно — повязка с хлор-тетрациклина гидрохлоридом или тетрацикли-новои мазью на протяжении 8-10 дней

Прогноз

В редких случаях на фоне снижения темпе­ратуры тела и улучшения общего самочувствия внезапно состояние ухудшается, температура те­ла повышается до 40-41°С, больные становятся резко возбужденными. Появляются одышка, цианоз. Общее состояние прогрессивно и быст­ро ухудшается, пульс становится частым, ните­видным или совсем не прощупывается. Смерть наступает при явлениях коллапса от сибиреяз­венного сепсиса (перед смертью в крови опреде­ляется множество сибиреязвенных палочек) Смертность достигает 15%

РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Общие сведения

Рожа (erisipelas faciei — от диалектного «рожа» — роза) — инфекционное заболевание кожи или (реже) слизистой оболочки полости рта, известное еще со времен Гиппократа и Га-лена. Рожа кожных покровов волосистой части головы составляет, по различным данным, от 35 до 83%, а рожа лица — около 45% всех случаев первичного заболевания.

Этиология и патогенез

Возбудителем является streptococcus pyogenes (гемолитические стрептококки группы А, со­гласно классификации Ланс-Фильда). Впервые эти микробы при роже были найдены в 1874 г. Bilrot. Локализуется возбудитель в лимфатиче­ских сосудах, подкожной основе и поверхност­ных слоях кожи. Особенно много их в перифе­рической зоне очага поражения.

Рожа может быть первичная и вторичная. Первичная развивается как результат местного внедрения инфекции и как результат ее гема­тогенного заноса. Экзогенное попадание в кожу возможно при расчесах, выдавливании угрей на

Часть IV Воспалительные заболевания

лице, ранениях и операциях. Вторичное рожи­стое воспаление возникает как осложнение кар­бункула или фурункула лица, реже — околоче­люстной флегмоны.

В патогенезе рожи в ряде случаев играет роль аллергическая перестройка организма на вне­дряющийся стрептококк (рожистая реакция на стрептококк — по И. В. Давыдовскому); в дру­гих случаях — повышенная вегетативная реак­тивность. Эти два фактора иногда выступают сочетано, составляя фон, на котором проявляет­ся инфекция, а при рецидивирующей роже — латентная инфекция, служащая хроническим очагом раздражения и сенсибилизации. Многие больные (около 23%) страдают от частых реци­дивов рожи, механизм развития которых соот­ветствует механизму развития парааллергии под влиянием факторов, оживляющих тлеющую ин­фекцию. Рецидивы в значительной мере объяс­няются стойким нарушением крово- и лимфо-тока, а также дефицитом р-глобулинов в тканях

Клиника

Инкубационный период длится 24-72 ч. Предвестники заболевания — отек, чувство зуда и жжения, а затем — озноб, повышение темпе­ратуры тела до 39-40 °С и выше; на коже лица (обычно около естественных отверстий — носа, рта, глаз) появляется резко очерченная яэыко-образная или узорчатая краснота, которая свои­ми изломанными очертаниями похожа на гео­графическую карту. Кожа здесь приподнята, лоснится. Поражение лица обычно симметрич­ное и напоминает по своей обшей форме крылья бабочки. Это картина наиболее легкой фазы бо­лезни — эритематозной рожи, которая может, очень быстро распространяясь (до 2-3 см/ч), за­хватить все лицо, волосистую часть головы, за­тылок и шею. Через несколько часов, а иногда спустя 24—48 ч после предвестников возникает регионарный лимфаденит.

Эритематозная форма вскоре может перейти в буллезную (erysipelas bullosum), характеризую­щуюся появлением пузырей с серозной жидко­стью, а затем с гноем (erysipelas pustulosum), сравнительно редко — в гангренозную (erysipelas gangrenosum) или флегмонозную (erysipelas phlegmonosum). Если процесс завершается фа­зой пузырей, они вскрываются, и на их месте образуются желтоватые плотные корки. После эритематозной формы болезни и отторжения корок кожа шелушится, волосы (борода, брови, усы) выпадают; кожа из-за нарушения лимфо­обращения утолщается.

Флегмонозная и гангренозная формы рожи раз­виваются на лице редко и притом только у по­жилых и ослабленных людей, вызывая или ти­пичную флегмону кожи и подкожной основы, или гибель кожи и рубец. Распространение ро­

жи на волосистую часть головы может привести к отслойке всей кожи, сепсису и менингиту.

Патологическая анатомия, имеет место экссудатив-но-серознос воспаление, выраженное в различной сте­пени — в зависимости от фазы процесса и его тяжести Начинается он с образования макроскопически замет­ного резко гиперемированного и ограниченного очага, который вскоре превращается в рожистую бляшку Микроскопически в ней видна картина серозного вос­паления дермы, преимущественно в ретикулярном слое кожи В серозном экссудате, скапливающемся также и в полостях волосяных луковиц, видны в большом количе­стве нейтрофильные лейкоциты с примесью лимфоци­тов Кровеносные сосуды резко расширены и перепол­нены кровью, лимфатические — лимфой, содержащей обилие стрептококков. В эпидермисе бляшки — дссква-мация и паракератоз. Спустя некоторое время все опи­санные изменения видны и за пределами бляшки, обу­словливая клинику наиболее частой формы рожи — erysipelas erythematosum (от греч erytros красный и pella — кожа) Нагноение может не ограничиться кожей и перейти на подкожную основу, давая картину флегмо нозного изменения ее На трупе диагностировать рожу трудно, так как отсутствует или слабо выражен симптом красноты. Только припухлость ткани, волдыри на коже и диффузное пропитывание ее и подкожной основы светлой соломенно-желтой жидкостью позволяют уста­новить правильный патолого-анатомичсский диагноз

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать рожу с раз­личного рода эритемами и дерматитами, от ко­торых она легко отличается характерным анам­незом (внезапное начало с ознобом, иногда -рвотой) и видом рожистой бляшки (лоснится, болезненная, плотная, не исчезает при давле­нии); края рожистого поражения резко очерче­ны, приподняты в виде валика, чего также нет при эритеме, как и высокой температуры тела.

Красная экзема (eczema rubrum) захватывает все лицо с самого начала, без резких границ пе­рехода в здоровую кожу; температура тела не повышается или повышается незначительно.

Нерожистый лимфангоит отличается наличи­ем красных полос или мелкой красной сеточки на коже — соответственно ходу лимфатических сосудов. При рожистом же лимфадените эти по­лосы идут от края типичной рожистой красно­ты, напоминая ее лучистые разветвления.

Лечение

Общий покой, желательно в условиях от­дельной палаты хирургического или инфекцион­ного отделения (при недостаточной ясности ди­агноза), общеукрспляющая (высокопитательная и витаминизированная) диета; пища должна быть мягкой, не требующей разжсвывания (местный покой).

В основе этиотропного лечения — антибио­тики. Дозы — в соответствии с тяжестью тече­ния процесса.

При ограниченной эритематозной форме дос­таточно назначить антибиотики в сочетании с

Ю И Вернадский Основы че'постно лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ультрафиолетовым облучением (эритемными или субэритемными дозами) Обычно после 1-2 сеансов УФО на фоне приема антибиотика тем­пература тела критически падает

При гангренозной форме УФО противопоказа­но, а при флегмонозной — применяется с осторо жностью (не более 1-2 сеансов) Исходя из пре­дположения об аллергической природе рожи, полезно применять антиаллсргические средства, например, димедрол (по 0 03 0 05 г — 3 раза в день на протяжении 5-10 дней) в сочетании с бромистыми препаратами. В конце шелушения кожу смазывать ртутно-витаминной мазью

В случае рецидива ~- повторный курс указан­ного лечения, затем повторять его 3-4 раза через каждые 24 недели При наличии флегмонозного процесса — обязательная госпитализация боль­ного и вскрытие флегмоны

Прогноз