Хронические травматические артриты

Патогенез

Если при потере больших и малых коренных зубов восстановление зубов (протезированием) произведено неправильно, суставные головки нижней челюсти занимают порочное положение в нижнечелюстных ямках. В результате этого происходит постоянное травмирование внутри­суставного диска, хрящевого покрова суставной головки и суставной поверхности нижнсчелюст-ной ямки. Это приводит к асептическому трав­матическому артриту, сопровождающемуся бо­лее или менее выраженными дистрофическими изменениями в суставе.

Клиника

Неприятные ощущения постепенно перерас­тают в значительную) боль от малейшего дви­жения суставной головки во время разговора или жевания. Если же к травматическому фак­тору присоединится инфекция, развивается кар­тина гнойного воспаления, приводящего к рас-плавлению суставного диска и хрящевых покро­вов, а иногда — к секвестрации суставной го­ловки. В результате происходит замещение по­гибших тканей рубцами и анкилозированис сус­тава (фиброзное или костное). Особенно тяже­лые деформации наступают у детей после гибе­ли суставной головки.

По данным Ю. А. Пстросова (1981), в пато­генезе дисфункций суставов играют роль 3 фак­тора: а) нарушение координации мышечных со­кращений; б) вторичные изменения в зубных рядах (потеря зубов, стертость их коронок и следующие за этим снижение прикуса); в) пато­логические изменения в суставе. Ю. А. Петро­сов первый фактор называет основным. Думает­ся, что каждый из них весьма важен. Следует с ним согласиться в том, что лечение лишь ано­малий прикуса не устраняет нарушений функ­ции сустава; вместе с тем добавим, что в лечеб­ные мероприятия следует обязательно включать не только меры на улучшение координации

Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

мышечных сокращений, но и устранение или хотя бы смягчение степени патологических из­менений в суставе. Иногда у больных с травма­тическим хроническим артритом отмечается синдром Костена, который характеризуется сле­дующим: головная боль, головокружение, шум в ушах, понижение слуха, иногда сухость во рту либо жжение в языке.

Хронические инфекционные иеспецифиче-скме артриты

Этиология и патогенез

Причину заболевания обычно связывают с перенесенной в прошлом травмой, а также с полиартритом, ревматизмом и т. д.

Клиника

Заболевание протекает вяло на фоне общего удовлетворительного состояния. Больные жалу­ются на сравнительно небольшую самопроиз­вольную боль, которая значительно усиливается при попытке раскрыть рот. Раскрывание рта не­возможно или ограничено до 2 см, а жевание почти невозможно из-за резкой болезненности. Впереди козелка уха может появиться нерезко выраженная припухлость тканей. В околосус­тавных тканях обычно значительных изменений не заметно. Ограничение движений нижней че­люсти и смещение ее в сторону объясняется слипчивым воспалением синовиальной оболоч­ки с последующим рубцеванием ее (через 3 и более месяцев от начала заболевания).

На рентгенограмме: сужение суставной щели, деструктивные и реактивные изменения субхон-дральной пластинки суставной головки и сус­тавной ямки. Характерным симптомом хрониче­ских артритов является хруст - один из первых признаков нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава. Хруст может быть умеренным и обнаруживаться только при паль-паторном обследовании суставной головки через наружный слуховой проход, может быть гру­бым, резким, свободно устанавливающимся по­сторонними лицами на слух. Могут еще наблю­даться субъективные нарушения чувствительно­сти кожи лица в зоне сустава, виска, околоуш­ной области (покалывание, «ползание мура­шек», боль при надавливании на ушную рако­вину). Обследованием кожио-болсвой чувстви­тельности выявляется повышением ее в пред-ушной и височной областях (В. А. Хватаева, 1982).

Обострение хронического неспецифического артрита сопровождается припухлостью тканей, окружающих больной сустав, ограничением движений нижней челюсти со смещением сред­ней линии в сторону бального либо здорового сустава, в зависимости от того, какой процесс происходит в суставе - слипчивый с рубцевани­

ем либо экссудативный с растяжением сустав­ной капсулы из-за большого скопления жидко­сти. Обострение хронического артрита височно-нижнсчелюстного сустава нс всегда сопровожда­ется повышением температуры, изменением со­става крови (за исключением увеличения СОЭ). У больных ревматическим артритом при обост­рении заболевания выявляются положительные или слабоположительные ревматические пробы.

Боль при обострении имеет различный ха­рактер: ноющая, колющая, стреляющая; боль может ограничиваться областью больного суста­ва, иррадиировать в позадиушную, височную и подчелюстную области.

При давлении на подбородок или угол нижней челюсти боль в суставе резко усиливается (этим способом хорошо выявляется как наличие боли, так и ее характер).

Хронический ревматический артрит

Обычно локализуется в обоих височно-нижнечелюстных суставах, протекая с периоди­ческими обострениями, которые сопровождают­ся субфебрильной температурой тела, болью в обоих височно-челюстных, а порой и в других суставах. Реакция со стороны околосуставных тканей при этом выражена слабо. Функция сус­тава, как правило, нарушается. Под влиянием комплексного лечения воспалительные явления очень быстро идут на убыль.

Ревматоидиый артрит

У больных ревматоидным артритом патоло­гический процесс чаще локализуется в одном суставе, но одновременно бывают поражены не­сколько других суставов (каленный, голеностоп­ный и т. д.). Во всех этих суставах при переох­лаждении возобновляется боль, а скованность остается постоянно. Если у больных ревматиче­ским артритом височно-нижнечелюстного сус­тава выявляются патологические изменения со стороны сердца (ревмокардит и др.), то у этой группы больных они почти не выявляются. На­ряду с перечисленными отличительными при­знаками следует отметить, что у больных хрони­ческим ревматоидным артритом лечение не дает столь заметного улучшения (даже после повтор­ных курсов комплексного лечения), как у боль­ных ревматическим артритом.

На рентгенограммах при всех формах хрони­ческого артрита височно-нижнечелюстного сус­тава отмечаются изменения со стороны сустав­ной щели — расширение ее при экссудативной форме и сужение при Рубцовых изменениях. Иногда можно заметить и реактивные измене­ния субхондральной пластинки суставной го­ловки и впадины, склеротические изменения, кистевидные просветления, увеличение экс­курсии суставной головки. Склеротические из­менения наступают в случае, если процесс при-

Часть IV Воспалительные заболевания

обретает затяжной, хронический характер и по­являются грубые дистрофические изменения тканей.

Папииииштская таталим. Вначале острого воспа­ления процесс локализуется в капсуле сустава или при­лежащих участках кости (суставная головка, височная кость), в дальнейшем вовлекается внутрисуставной диск и хрящевой покров суставных поверхностей В результа­те наступает разволокненис, резорбция и некроз хряща, развитие грубоволокнистой соединительной ткани внут­ри сустава (фиброзный анкилоз) или костное сращение суставных поверхностей (костный анкилоз)

Диагноз

Диагноз хронических артритов должен осно­вываться на тщательно собранном анамнезе, данных объективного обследования, в том числе обычного рентгенографического и томографиче-ского

Очень полезно использовать и внутрисустав­ную визиоскопию, визиографию. А. И. Мирзой (1992) с успехом используется для дифференци­альной диагностики электромиография и тер-мография (см. ниже).

Хронический артрит следует дифференциро­вать с хроническим паротитом, для которого ха­рактерно нарушение секреции околоушной же­лезы.

Лечение

Лечение представляет довольно сложную за­дачу, так как требуемая на определенных этапах длительная иммобилизация и разгрузка сустава встречает значительные трудности. Они связаны с особенностями функции челюстей (жевание, речь, участие в акте глотания), движения кото­рых совсем или почти полностью невозможно выключить Поэтому лечение острых и хрониче­ских неспецифических инфекционных артритов включает комплекс мероприятий, которые сле­дует применять в той или иной комбинации:

1 Устранение источника инфекции — воспа­лительного очага вне сустава (санация очагов инфекции — в зубах, среднем ухе, миндалинах, верхнечелюстных пазухах, кишках, мочевом пу­зыре и других органах). Перед удалением ган­гренозных зубов, воспаленных миндалин, гаи-моротомией и т. п. следует провести профилак­тическое лечение (кислотой ацетилсалициловой, бруфеном, вольтареном и антибиотиками), что­бы предупредить обострение артрита после опе­рации

2 Стимулирование общей чммунологчческой реактивности и десенсибилизация организма: а) усиленное (калорийное и витаминизированное) питание; б) сочетание аспирина с производны­ми коргтизона ацетата или преднизолона, корти-котропин Лечение кортикостероидами жела­тельно проводить, консультируясь с терапевтом.

3 Разгрузка сустава и обеспечение его покоя, для чего устанавливается резиновая прокладка

между коренными зубами 5-10 мм толщиной, а подбородочный отдел нижней челюсти подтяги­вается вверх при помощи пращи и эластической тяги к головной шапочке.

4. Физиотерапия: в остром периоде — легкое тепло (согревающий компресс, УВЧ, соллюкс), а по исчезновении его — электрофорез с вира-пином или медицинской желчью, парафиновые аппликации. В стадии обострения хронического артрита, при остром травматическом артрите полезна электростимуляция жевательных мышц по методу А. И Мирзы, А А Полубелова, Г. Ф. Колесникова (1988)- воздействие осущест­вляется отечественными электростимуляторами типа «Миоритм» и «СНМ 2-01* с обеих сторон (справа и слева) на жевательные мышцы с по­мощью параллельных двух электродов, распо­ложенных накожно: один в области проекции височно-нижнсчелюстных суставов, другой — в месте прикрепления собственно жевательных мышц к нижней челюсти. Процедура продолжа­ется в первые два сеанса 15-20 минут. Затем время воздействия увеличивается до 30-40 ми­нут за сеанс в режиме сокращений средней си­лы. Количество сеансов 10 на курс Всего про­водится 3 курса с интервалом 15-20 дней

Электростимуляционные сигналы представ­ляют собой чередующиеся пучки импульсов с паузами между ними При этом импульсы би­полярные с частотой повторения 60 Гц (СНМ-2-01) и частотно-модулированым пучком им­пульсов (миоритм). Длительность пучка импуль­сов составляет 2-4 с, длительность паузы - 2-4с.

При электростимуляции с помощью аппарата СНМ-2-01 применяются электроды физиотера­певтические, нс требующие предварительного смачивания.

5 В хронической фазе — рациональное зубо-протезирование

В графах №3 и 4 таблицы 14, составленной В. И. Бургонской, представлены дифференци­рованные схемы лечения травматических (по схеме №4) и инфекционных неспецифических (по схеме №3) хронических артритов Они ос­нованы на сочетании перечисленных выше спо­собов и средств лечения