Хронический гломерулонефрит: этиология, патогенез, симптомы. Мочевой синдром

Хронический гломерулонефрит – хроническое прогрессирующее иммуновоспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочков и обязательным вовлечением канальцев и интерстициальной ткани, приводящее к гломерулосклерозу, ХПН.

У 10-15% хронический ГЛН развиватеся как исход острого, у подавляющего большинства наблюдается медленное часто незаметное начало. Данное заболевание почек встречается на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани, при системных васкулитах. Среди заболевших преобладают мужчины до 40 лет.

Клиническая классификация хронического ГЛН

1. Латентный

2. Гематурический

3. Нефротический

4. Гипертонический

5. Смешанный (нефротический+гипертонический)

Латентный тип

Наиболее частая форма с лучшим прогнозом: десятилетняя выживаемость составляет 85-90%. Клиническая симптоматика отсутствует. Больные годами сохраняют хорошую работоспособность. Болезнь выявляется при случайном обследовании. Диагноз основывается на лабораторных данных: незначительная эритроцитурия и\или умеренная протеинурия. Если эти 2 признака сочетаются, то прогноз ухудшается.

Гематурический тип

Довольно редкая форма ХрГН. Классическое проявление – постоянная гематурия, иногда наблюдаются эпизоды макрогематурии. Выделяют отдельно гематурию при отложении в клубочках IgA (болезнь Берже, возникающая чаще у молодых мужчин), развивающуюся после респираторных инфекций, имеющую благоприятный прогноз.

Нефротический вариант

Наблюдается в 20% случаев. По скорости развития ХПН может быть умеренно-прогрессирующий и быстро прогрессирующий. Имеет все признаки нефротического синдрома (отечный синдром, протеинурия (более 3,5 г\сутки, гипоальбуминурия, гиперхолестеринемия), которые являются прямыми и непрямыми следствиями чрезмерной утечки белков плазмы крови через «дырявую» мембрану клубочков в мочу. Большая потеря белка приводит к снижению защитных сил организма (из-за недостатка IgG), повышению токсического действия лекарственных препаратов.

Гипертонический вариант

Встречается также примерно у 20% заболевших. Течение обычно медленно прогрессирующее до 20-30 лет. Ведущим является гипертензивный синдром, переносимость повышенного АД долго остается вполне удовлетворительной. Лабораторные данные незначительны: небольшая протеинурия и цилиндрурия, минимальная эритроцитурия.

Смешанный вариант

Встречается менее чем у 10% больных, считается наиболее тяжелой формой хронического ГЛН. Течение, как у любого хронического ГЛН, неуклонно прогрессирующее. Данная форма характеризуется сочетанием нефротического и гипертонического синдромов.

Лабор-инструм методы исслед.

· ОАМ – мочевой синдром: снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

· ОАК – увеличение скорости оседания эритроцитов, анемия (на фоне снижения выработки гемопоэтина, токсического действия “средних” молекул).

· Проба по Нечипоренко – гематурия, цилиндрурия.

· Проба Реберга – снижение СКФ, повышение креатинина крови, снижение креатинина мочи, азотемия.

· Исследование глазного дна: гиперемия, ретинопатия.

· УЗИ-почек: уменьшение размеров почек за счет паренхиматозного компонента.

· Внутривенная рентгенография: уменьшение размеров почек, замедление выведения контраста.

·

· 3 Лабораторная диагностика сахарного диабета, методы оценки компенсации.

Лабораторная и инструментальная диагностика сахарного диабета.

Определение глюкозы в крови, однократно утром натощак

Гликемический профиль определение сахара крови 3-х кратно перед едой (завтрак, обед, ужин), а также при необходимости дополнительно в 6 утра, 22 часа и 2-3 часа ночи

Определение глюкозы в моче в однократной порции или в суточном количестве. В моче здоровых людей глюкоза отсутствует, так как она полностью реабсорбируется в канальцах. Для больного СД характерна глюкозурия как в однократной порции, так и особенно в суточной моче.

Определение ацетона в моче (кетоновые тела).

Определение гликозилированного гемоглобина, этот показатель говорит о содержании глюкозы в эритроцитах в течение 3-х месяцев. В норме он не превышает 4-6% от общего гемоглобина. Повышение говорит о том, что в течение последних трех месяцев были эпизоды гипергликемии.

С-пептид и инсулин отражают выработку инсулина клетками ПЖЖ

Современный уровень диагностической аппаратуры позволяет мониторировать уровень глюкозы. Тест представляет определение сахара в капиллярной крови на протяжении 48 часов для более точного подбора терапии.

Тест толерантности к глюкозе: определяют уровень гликемии натощак, и через 2 часа после приема 75 грамм глюкозы. Данное обследование назначается при получении пограничных значений гликемии, отягощенной наследственности, для ранней диагностики нарушения толерантности к глюкозе (преддиабет).

 

Билет №57

Пальпация живота, симптомы, выявляемые при заболевании желчевыводящих путей.

Методика пальпации печени.

Пальпация. Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Пальпация печени проводится по методу Оброзцова – Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. При пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а непальпирующим пальцам, как во время прощупывания кишечника. Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке, и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает большим экскурсиям правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного сразу ниже реберной дуги по среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После этого исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, то есть прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы пальпирующей руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный).

Симптомы

Повышенная утомляемость.

Это субъективный признак, который может быть и не связан с болезнью печени. Слабость и повышенная утомляемость могут появляться и при наличии других заболеваний некоторых органов, не обязательно это будет печень. Так что, возможно, полноценный отдых и прием витаминов - и вы в порядке. Но если вы ощущаете слабость без видимых причин, то лучше обратиться к врачу за назначением необходимых анализов.

При наличии заболеваний печени утомляемость связана с интоксикацией - происходит нарушение ее дезинтоксикационной функции. В результате жизнедеятельности в организме накапливаются токсины, так как они не разрушаются в печени. При нарушении проходимости желчевыводящих путей происходит обратное всасывание из желчи ее компонентов, что также приводит к интоксикации. Слабость и повышенная утомляемость при болезни печени возникают еще из-за нарушений белкового, углеводного, витаминного обменов.

Нарушение пищеварения.

Печень играет не последнюю роль в нашей системе пищеварения, поэтому если она не в стостоянии справиться со своей работой, непременно будет нарушена работа пищеварительной системы.

При хронических гепатитах, циррозах, хроническом холецистите это будет менее заметно, чем при острых заболеваниях печени и желчевыводящих путей. При хронических заболеваниях печени проявления со стороны пищеварения неспецифичны. Они характерны для хронического панкреатита, хронического энтероколита и др.

Желчь выполняет регуляторную функцию для кишечника, улучшает всасывание жиров, белков клетками стенок кишечника. Поэтому при заболеваниях печени и желчных путей нарушается перистальтика, секреторная функция кишечника, ухудшается всасывание питательных веществ – все это ведет к похудению.

Так, при заболеваниях печени или желчевыводящих путей симптомы разнообразны, в патологический процесс включаются другие органы, поэтому бывает сложно распознать именно нарушения в печени.

Остро протекающие заболевания, такие как острый гепатит, острый холецистит, холедохолитиаз (закупорка общего желчного протока камнем), имеют более яркие проявления со стороны пищеварительного тракта. Могут отмечаться выраженная тошнота, рвота, в том числе желчью. Особым признаком, специфичным для гепатита и закупорки желчевыводящих путей, является полное или частичное обесцвечивание кала. При гепатите проходимость желчи нарушается из-за отмерших клеток, которые блокируют желчные канальцы внутри печени. Это состояние временно и характеризует определенную стадию гепатита. При желчно-каменной болезни возникает блок из-за камня, попавшего в желчевыводящий проток. В данном случае обесцвечивание кала может возникнуть внезапно или нарастать. Встречаются вентильные камни, которые, вращаясь, то перекрывают проток полностью, то освобождают его. Тогда обесцвечивание может периодически меняться на нормальный цвет кала. Нарушение оттока желчи – частый спутник опухолей желчевыводящих путей; тогда обесцвечивание кала наступает постепенно и необратимо.

Боль.

Болью сопровождаются многие заболевания, но заболевания печени - практически всегда. Боль в этом случае ощущается в правом подреберье. Боль - это защитная реакция, которая позволяет подавать нам сигналы о том, что с ним что-то не впорядке. Также необходимо определить характер боли.

Она при локализации патологического очага непосредственно в печени носит ноющий тупой характер, т. е. не интенсивна, продолжается в течение долгого времени; возможно ощущение тяжести. Такой тип боли сопровождает гепатиты, начальные стадии цирроза, опухолевые заболевания печени. Если патологический процесс возникает в желчевыводящих путях, то боль интенсивная, острая, схваткообразная. Это связано с возникновением спазмов, обусловленных гладкой мускулатурой, или, наоборот, растяжением желчевыводящих протоков и пузыря. Очень интенсивная острая боль возникает при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей, таких как острый гнойный холецистит или холангит. При поколачивании по реберной дуге боль резко усиливается. Такой характер боли – верный знак для похода к врачу или вызова неотложной медицинской помощи.

До осмотра врачом нежелательно принимать обезболивающие средства - это затруднит постановку диагноза. Особенно сильно действующих или наркотических препаратов. Такие средства сглаживают боль, а иногда наличие острой боли позволяет спасти пациенту жизнь, немедленно прооперировав его.

Повышение температуры.

Повышение температуры - защитный фактор организма, при котором лучше протекают иммунные реакции, направленные на уничтожение инфекционного агента. "Нормальным" повышением температуры для организма считается отметки до 38'С, при условии, что она хорошо переносится и длится до пяти дней. В этом случае прием жаропонижающих не обоснован.

При циррозах, гепатитах температура тела обычно не поднимается выше 38 °С, сохраняется на цифрах 37-37,5 °С. Может быть на нормальных цифрах 36,6 °С в течение дня, а подниматься только вечером. Для острых заболеваний, особенно гнойных – холецистита и холангита, характерен подъем температуры до 39 °С и выше. Такие состояния могут сопровождаться подергиваниями скелетных мышц, в том числе и мимических. В народе говорят "трясет". Это еще один весомый повод для того, чтобы немедленно обратиться к врачу.

Изменения кожных покровов.

Болезни печени, особенно хронические, длительно протекающие циррозы и гепатиты, сопровождаются бледностью кожных покровов, что является одной из составляющих "нездорового вида". Причинами этого служат расстройства обменных (метаболических) процессов в организме, нарушения нормального кроветворения, состояния после кровотечений.

Встречаются при заболеваниях печени нарушения пигментации. Появляются новые пигментные пятна или кожа принимает бронзовый или дымчато-серый оттенок в подмышечных впадинах и на ладонях.

Сосудистые звездочки – мелкие участки кожи с расширенными капиллярами – также характерны для хронических заболеваний печени. Возникают они по причине истощения капиллярной стенки на фоне нарушения обмена веществ. Чаще локализуются на спине и щеках.

Хронические циррозы сопровождаются нарушением свертывания крови, ломкостью капилляров, возникновением геморрагических диатезов. При несильных прикосновениях могут оставаться синяки.

Симметричные пятнистые покраснения ладоней и подошв, называемые "Печеночными ладошкамии", особенно выраженные в области по краям ладоней на возвышенностях, иногда – ладонных поверхностей пальцев. Пятна становятся бледнее при надавливании и быстро краснеют при прекращении давления. Механизм их возникновения изучен недостаточно. Характерны для циррозов и хронических гепатитов.

Ксантомы – внутрикожные бляшки желтого цвета, располагающиеся на веках (ксантелазмы), локтях, кистях рук, стопах, ягодицах, коленях и в подмышечных впадинах.

Возникают при нарушениях оттока желчи, повышенном содержании жиров в крови.

Иногда единственным симптомом нарушения оттока желчи из печени является упорный кожный зуд. Может сохраняться годами, сопровождаться ссадинами и расчесами. Предполагалось, что причина его возникновения – в реакции кожи на повышение уровня желчных кислот в крови, но есть опровержения этой гипотезы.

Пожелтение кожных покровов и слизистых - желтуха.

Этот призная является одним из специфических, появляющихся при заболевниях печени. Причина - накопление в крови избыточного количества билирубина.

Различают три вида желтухи в зависимости от происхождения: надпеченочную, печеночную и подпеченочную.

Надпеченочная желтуха связана с усиленным распадом эритроцитов и как следствие – с повышением уровня билирубина в крови. Возникает при отравлении гемолитическими ядами, резус-конфликтах и др.

Печеночная желтуха обусловлена нарушением работы печени к связыванию билирубина и выделению его с желчью. Проявляется при гепатитах, циррозах.

Подпеченочная желтуха возникает при закупорке желчных путей и поступлении билирубина из желчи обратно в кровь. Возникает при желчно-каменной болезни, опухолях желчевыводящих протоков и головки поджелудочной железы.

В зависимости от вида желтухи в организме преобладает соответствующая фракция билирубина, определяющая оттенок желтухи. При надпеченочной – это лимонно-желтый, при печеночной – шафраново-желтый, при подпеченочной – зеленый или темно-оливковый. Желтухи часто сопровождаются изменением цвета кала и мочи.

Увеличение вен на животе.

Прогностически неблагоприятным признаком хронического гепатита и как следствие – цирроза или самостоятельно возникшего цирроза является увеличение кожных вен на животе. Это связано с нарушением венозного оттока по портальной вене через печень. Поэтому кровь от органов брюшной полости оттекает по венам передней стенки живота, которые в результате увеличиваются. Это часто сопровождается и расширением вен пищевода, что приводит к фатальным кровотечениям. Венозная сеть, проявляющаяся на животе, получила название "голова медузы" изза своего сходства с оригиналом. Расширение вен живота редко прослеживается без увеличения его объема – асцита – вследствие накопления свободной жидкости в брюшной полости.

Выпадение волос.

Возможно выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке из-за нарушения гормонального баланса, сопровождающего хронические заболевания печени. У мужчин на этом фоне может появиться увеличение грудных желез – гинекомастия.

Печеночный запах изо рта.

Этот симптом проявляется не всегда. Запах имеет сладковатый аромат, схожий с запахом свежей печени или переспелых фруктов. Ощущается при дыхании больного, от его рвотных масс и пота. Этот запах обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений.