Сдвиги лейкоцитарной формулы влево и вправо

Все показатели, характеризующие содержание различных видов лейкоцитов, образуют лейкоцитарную формулу. Особое значение приобретают изменения соотношения молодых и зрелых нейтрофилов. Тогда говорят о ядерном сдвиге гранулоцитов. Это название произошло от того, что в формуле крови слева направо указываются различные формы нейтрофилов от молодых к зрелым: промиелоциты- миелоциты- метамиелоциты (юные) - палочкоядерные- зрелые нейтрофилы. Так как эти элементы находятся в левой части лейкоформулы Арнета-Шиллинга, то говорят о сдвиге влево. При увеличении числа гиперсегментированных ядерных форм говорят о ядерном сдвиге вправо (дегенеративный сдвиг вправо), которые может сопровождаться лейкопенией и свидетельствовать о подавлении гранулопоэза (лучевая болезнь, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, цинга).

Ядерный сдвиг влево может быть гипорегенеративного типа. В таком случае на фоне умеренного лейкоцитоза (10-12х109/л) наблюдается увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов выше 5%. Регенеративный тип характеризуется более выраженным, чем в первом случае, лейкоцитозом (13-19х109/л) с увеличением более 5% палочкоядерных и более 1% метамиелоцитов, при сохранении между формами нормального процентного соотношения. При гиперрегенеративном типе общее число лейкоцитов может превышать 20-25 х109/л и выше, но может быть нормальным и даже сниженным (длительный лейкоцитоз, приводящий к истощению регенераторной функции костного мозга). Это может свидетельствовать о гиперплазии миелоцитарного ростка костного мозга. В лейкоформуле обнаруживается значительное увеличение палочкоядерных, юных нейтрофилов, появление миелоцитов и промиелоцитов. Такой сдвиг встречается при тяжелых инфекционных и гнойно-септических процессах.

Дегенеративный тип характеризуется лейкопенией, увеличенным количеством палочкоядерных форм при отсутствии метамиелоцитов. В лейкоцитах обнаруживаются признаки дегенерации цитоплазмы и/или ядра. При регенеративно-дегенеративном ядерном сдвиге влево в крови отмечается лейкоцитоз и более или менее выраженное увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и появление миелоцитов. Эти изменения могут сочетаться со снижением содержания сегментоядерных форм нейтрофилов и признаками дегенеративных изменений цитолеммы, цитоплазмы и ядра. Дегенеративные изменения лейкоцитов проявляются в нарушениях формы клеток (появление шиловидных выростов цитолеммы), наличием клеток разного размера (анизоцитоз), появлением вакуолей, зернистости в цитоплазме, сморщивании, набухании, гиперсегментации, пикнозе, кариорексисе.

Для количественного определения степени ядерного сдвига проводят расчет индекса ядерного сдвига влево. Он определяется суммой всех молодых нейтрофилов, отнесенных к зрелым (сегментоядерным) формам. В норме показатель ядерного сдвига равен 0.05-0,1.

Таким образом, сдвиг формулы влево (увеличение количества молодых форм нейтрофилов) – признак воспаления или некротического процесса в организме. Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо характерен для лучевой болезни и витамин-В12-фолиеводефицитной анемии.

Отсутствие или значительное снижение числа всех видов зернистых лейкоцитов – гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов) обозначают термином агранулоцитоз. В зависимости от механизма возникновения различают миелотоксический (воздействие ионизирующего излучения, прием цитостатиков) и иммунный (гаптеновый и аутоиммунный агранулоцитоз).

 

Билет №46

1. Жалобы больных с заболеванием суставов, анамнез заболевания, жизни. Осмотр и пальпация суставов.

Основные жалобы больных с заболеванием суставов.

 

Больные с заболеванием суставов жалуются на боли в суставах и позвоночнике, утреннюю скованность в движениях, ограничение движений в пораженном суставе, изменение формы сустава, шумовые эффекты при движении, лихорадочное состояние.

Большинство больных прежде всего отмечают боли в суставах и позвоночнике. Выраженные, постоянные боли, усиливающиеся по утрам, характерны для поражения суставов воспалительного характера, а боли при движении, ходьбе, физической нагрузке – для дегенеративного поражения сустава и позвоночника.

С поражением мелких суставов рук чаще начинается ревматоидный артрит, а с поражения крупных суставов – преимущественно деформирующий остеоартроз. Моноартрит верхних конечностей более характерен для гриппозного, постангинозного поражения, а моноартрит нижних конечностей – для болезни Бехтерева, болезни Рейтера. Полиартрит, особенно симметричный чаще наблюдается при ревматоидном артрите. Изолирование поражение грудного отдела позвоночника встречается, в основном, при межпозвонковом остеохондроз. Воспаление плечевых суставов у лиц среднего и старшего возраста чаще свидетельствует периартрите. Острое воспаление первого пальца стопы, голеностопного сустава у лиц среднего возраста указывают на подагру.

Поражение суставов воспалительного происхождения часто начинаются остро и подостро. При дегенеративном поражении болезнь развивается постепенно. Начало забеливания после острой инфекции, интоксикации, переохлаждении на фоне аллергии заставляют предположить артрит. После длительной травматизации, физического перенапряжения более вероятно возникновение периартрита, остеоартроза, меж позвонкового остеохондроза.

В происхождении боли могут играть определенную роль механические факторы, микроциркуляторные расстройства, обменные нарушения в костном остове сустава и воспалительные изменения в самом суставе.

Больные с заболеваниями суставов жалуются на утреннюю скованность, эти жалобы чаще отмечаются при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, подагре, деформирующем остеоартрозе. Больной отмечает, что после сна ему трудно сделать первые движения, например, пальцами кисти, которые кажутся «налитыми». Этот симптом наиболее выражен при ревматоидном артрите.

Больные также могут жаловаться на ограничение движений и припухлость суставов. Эти симптомы свидетельствуют о развитии воспалительных или дегенеративных явлений опорно-двигательном аппарате. Они подтверждаются и детализируются на этапе объективного исследования больного.

Более редкими являются жалобы на хруст, крепитацию, щелканье при движениях суставов. Эти шумовые симптомы чаще наблюдаются при остеоартрозе, запущенном артрите.

К жалобам общего характера можно отнести лихорадку, недомогание, слабость, которые свойственны воспалительной группе заболеваний в острой или подострой стадии.

 

 

Анамнез болезни.

 

Историю болезни следует восстанавливать возможно точнее, уделяя внимание в первую очередь тому, как начиналась болезнь – внезапно или постепенно. Острое начало наблюдается при ревматизме – спустя 1-2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции, ревматоидном артрите – спустя 2-4 недели после перенесенной инфекции. Медленно, постепенно развивается остеоартроз.

Необходимо выявить связь начала болезни с предшествующими инфекциями или другими провоцирующими факторами. При опросе больного необходимо особое внимание обратить на возможное наличие или перенесенные инфекционные болезни (дизентерия, сальмонеллез и др.), так как существует особая группа артритов или полиартритов, развивающихся после кишечных инфекций. Описаны полиартриты на фоне таких хронических инфекций, как тонзиллит, уретрит, простатит, колит, эндокринные нарушения. Поэтому данные анамнеза в этих случаях имеют важное значение для установления причины заболевания.

Начало развития некоторых заболеваний суставов связано с предшествующей травмой. Эта связь в первую очередь выявляется при остеоартрозе, ювенильном ревматоидном артрите.

Следует обращать внимание на связь заболеваний суставов с такими провоцирующими факторами, как психическая травма, переохлаждение, переутомление, роды инсоляция – состояния, резко изменяющие гормональный баланс.

Необходимо выявить: с каких пор длиться болезнь, какое лечение применялось, какова эффективность этого лечения.

 

Анамнез жизни.

 

Необходимо обратить внимание на условия труда и жизни больного (провоцирующие факторы – длительное проживание в сыром и холодном помещении, несоответствующая одежда, дефицитное или, наоборот, чрезмерное питание). Особое значение в развитии заболеваний суставов имеет работа в неблагоприятных микро- и макроклиматических условиях, к которым следует добавить неправильные, утомительные положения при выполнении работы, а также перенапряжение суставов, профессиональные микротравмы.

Из вредных привычек следует обратить внимание на употребление алкоголя, особенно в сочетании с обильной жирной пищей, как провоцирующий фактор в развитии острого подагрического приступа.

Большое значение имеет сбор данных о наследственности. Такие заболевания, как болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия, подагра нередко передаються по наследству.