Особенности лечения гемангиом околоушной области

Большие трудности возникают при удалении гемангиомы, проросшей в околоушную слюн­ную железу. Располагаясь первоначально в по-задичелюстной ямке, гемангиома со временем распространяется на щеку, скуловую и височ­ную области, а также шею. При этом ветви ли­цевого нерва оказываются включенными в ге-

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевои области

мангиому. Поэтому удаление ее угрожает боль­ному повреждением их и параличом соответст­вующих мимических мышц. Л. О. Цекадзе (1953) на анатомических препаратах пытался производить полное удаление околоушной же­лезы без повреждения ветвей лицевого нерва и пришел к выводу, что этого можно добиться, но при условии, если хирург будет тщательно и ос­торожно препарировать каждую веточку нерва. Г. П. Ковтунович (1953) предложил технику экстирпации околоушной железы по поводу опухолей, состоящую в тщательном препариро­вании ветвей лицевого нерва, начиная от пери­ферии к центру (спереди назад). При этом автор в качестве ориентира избрал конечные веточки лицевого нерва и околоушный проток. В. Г. Муха (1958) использовал эту операцию для лечения гемангиом околоушной области. Он ус­тановил, что сам лицевой нерв очень устойчив к прорастанию ангиомами и потому по своему цвету хорошо выделяется в ране на фоне тка­ней, Пораженных опухолью.

Методика операции но Г. П. Кошнуношчу. Разрез кожи начинают впереди ушной раковины, вертикально опускают книзу, огибают мочку уха, затем вновь на­правляются вниз, повторяя кривизну угла нижней че­люсти по нижнему краю ее тела. В случае прорастания ангиомой обширных участков кожи ее иссекают боль­шими полуовальными разрезами. Кожу отпрспаровыва-ют так, чтобы полностью обнажить всю предушную об­ласть до наружного угла глаза и рта. В радиусе 2 см от височно-скулового шва тупым способом с помощью глазных ножниц и пинцета, среди жировой клетчатки, выделяют височные и скуловые веточки лицевого нерва. По ходу их, опускаясь вниз, рассекая и раздвигая ткань околоушной железы, отпрепаровывают верхнюю ветвь лицевого нерва. Считая ангиому доброкачественной опухолью, хирург рассекает ее по ходу ветвей нерва. После пересечения и лигирования височных сосудов отделяют железу от височно-нижнечелюстного сустава, ушной раковины, наружного слухового прохода вплоть до ствола лицевого нерва. Освобожденную часть железы оттягивают к себе. Выделив околоушный проток, его пересекают. После этого верхний отдел железы отвора­чивают книзу; отпрепаровывают нижнюю его ветвь. На этом заканчивается удаление предневральной части же­лезы. Позадиневральный отдел ее удобнее удалить при подходе сзади и снизу. Поэтому отпрепарованную ниж­нюю ветвь нерва с се ответвлениями поднимают крюч­ком и оттягивают в сторону скуловой кости. Этим соз­дается достаточный доступ для удаления позадинев-рального отдела железы, который ножницами освобож­дают от сосцевидного и шиловидного отростков. В этот момент перевязывают наружную сонную артерию. За­тем железу отделяют от задней поверхности ветви ниж­ней челюсти, перевязывают внутреннюю челюстную ар­терию и вывихивают позадиневральный отдел околоуш­ной железы из поэадичелюстной ямки.

По данным В. Г. Мухи (1958), описанная операция во всех 22 случаях ее применения за­кончилась эффективно. Наблюдавшийся у 5 больных нестойкий парез мимической мускула­туры исчез через 5-30 дней после операции.

ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ

Общие сведения

Эмбриональные кисты и свищи дна полости рта и шеи составляют около 1.44% стоматологи­ческих заболеваний. Такая редкость их предо­пределяет очень большую частоту диагностиче­ских ошибок.

Патогенез

Патогенез боковых кист и свищей шеи до сих пор трактуется разноречиво. Одни исследо­ватели считают их производными второй жа­берной щели и второго глоточного кармана;

другие — образование боковых кист и свищей шеи связывают с необлитерированностью зоб-но-глоточного протока, третьи выдвигают лим-фоэпитслиальную теорию, рассматривая их как пороки развития лимфоузлов. Наконец, сущест­вует предположение, что боковые кисты и сви­щи шеи передаются либо по наследству, либо возникают под влиянием различных тератоген-ных факторов в первые дни и недели беремен­ности. К. И. Чсренова (1978) на основе анализа более 450 наблюдений за больными с боковыми кистами шеи и свищевыми ходами пришла к выводу, что полные врожденные боковые свищи шеи являются необлитерированными эобно-глоточными протоками, а боковые кисты шеи — производными не зобно-глоточного протока, как утверждал Р. И. Венгловский, а абберантной или дополнительной вилочковой железой.

Подтверждением этого предположения явля­ются обнаруженные эпителиальные «жемчужи­ны» типа телец вилочковой железы в стенках боковых кист шеи.

Классификация

Классификация эмбриональных кист и сви­щей представлена в литературе разноречиво. В. М. Безруков (1965), учитывая клинические проявления и локализацию дермоидных кист и свищей, делит их на три группы: 1. Кисты и свищи околоушной области (предушныс свищи, околоушно-зачелюстные кисты и свищи). 2. Срединные кисты и свищи шеи (кисты корня языка, кисты над- и под подъязычной костью, свищи полные, неполные наружные и неполные внутренние). 3. Боковые кисты и свищи шеи (свищи могут быть полными, неполными на­ружными и неполными внутренними).

Если следовать патогенетическому принципу классификации кист и свищей с учетом их ло­кализации, макро- и микроструктуре, то можно принять рабочую схему — классификацию, предложенную К. И. Череновой (1973) (табл. 16).

/'"⁾ // bcpniakhuii ^/n'fiiu ^ WfiJiHo wneeou гяп^ргии и \ирургичр{ кои стоматологии

тишь п nojpacTe 1^ 20 лет При этом их жалобы чаще всею сводя гся к косметическим наруше­ниям (асиммегрии) лица или шеи (рис 71, 72, 73) Если содержимое кисты нагнаивается» по^ является боль и ухудшается обшес самочувствие Если свищ сущесгвуст с рождения, больные жа дуются на выделения из него Дермоидные кис-гы лица по некоторым признакам (конси­стенции, форме) похожи на аюрому, липому, подкожную кавернозную гсмангиому, эпидср мальную травматическую кисту и мозговую ipbixv В отличие от дермоидных кист дна по лости рта, в дермоидных кистах лица мною сальных желез и хорошо выражены эластиче- Таблица 16 дна полости рта и шеи (рабочая схема по

Клиники

Hi piibk iii'iiui^KH n рмонлных кисг пш-ы i.¹

МГЧ^ЮГО! i p I ly ^ Mt^ К рОЖ^СИИЯ pCbCHKJ ^ H.I IIICC <)hl Г1НО lIOt 1С ^ It I F CTCt.TBCHHO, ЧТО 1ЮСЮИ ОШЩ tl\K4JCK4 (.ptily Же ПОСЛ<? СГО 1Ю1 НИКНОЩ НИИ Ч It 10 ()0;Ц|НЫС Н11ЛЯЮ1СН К Пр^Ч) ЛИШЬ li l 1.1ЛИ11 П.НЖКИИЯ К1К1Ы

RbI>IH КЧ11К рЛ[1И11\ ПРИЗНАКОВ JMf)pHO

l-LLihHhi\ kiki Ч(. ikkihc шцспои обл^сги и шеи i.v^it г\ю очень грудное- Ч лис ней о они нс прич.шчюг оо п.ш.ш i |р1[лнии а гютому иыяв лякш-я t 1\ч^ино)111*.1 и объясняется то, 'по к upa'iv i<iKiic бо iiiHbic <^t>p)щаются, как правило

Характсрисшка эмбриональный кист и свищей лица, дна полости рта и шеи (рабочая схема по К. И. Черновой)

Наим(нонанис кист н Источник Локализация и (дубина залегания Анатомическое Гистологическое строение i. нищей происхождения строение

Дермоидныр киты 0"i шнуровавшиеся В надбровной области у корня Однополостные Эпителии многослоиныи пица учасчки эктодермы в носа ворбте у края ороговввающии с период ее грушевидного отверстия В наличием производных ho[ мально»о костном углубгрнии на периосте кожи - сальных потовых погружения желез и волосяных луковиц Дермоидны! и 1о жр В подъязычнои подбородочной Однополостныв Эпителии многослойный '» шдермоиднь ^ кнсгн подчелюстной областях Между реже плоский В дн э поло' ги pi i мышцами дна полости рта многополостные и эпидермоидных кистах множественные отсутствуют производные кожи Под'1 яш и i 7 о же На подъязычно щитовидной Одиополостчые Эпителии многослойный щит зииднью мембране Под мышцами между плоский ороговевающии дермоиди» ip ки(Tt t подъязь1чнои костью и вырезкой с наличием сальных щитовидного хряща желез Сррдиннь о кисть i и Язычный щитовидный У корня языка Над и под Чаще Эпителии многослойный свищи проток подъязычной костью Под многополостные цилиндрический и (тиреиглосгапьные) эктопированные мышцами и между мышцами многоядерныи слюнные и слизистые мерцательный иногда жолезы чередующийся с плоскоклеточным Наличие эктопированных долек щитовидной железы слюнных и слизистых желез Боковые кисты -Зктопированные В околоушной и зачелюстнои Однополостные и Эпителий многоядерныи зколоушнои (.Ч^гти-ти и слюнные железы и областях На паренхиме многополостные мерцательный и шеи остатки жаберного околоушной слюнной железы под многослойный 'аппарата ней Под второй фасцией шеи цилиндрический, реже плоскоклеточный с наличием лимфоидной ткани Встречаются сальные железы То же Эпителии абберантнои Под грудино-ключично Эпителий многослойным вилочковои железы сосцевидной мышцей между плоский второй и четвертой фасциями неороговевающии шеи На внутренней яремной иногда чередующийся с вене многоядерным мерцательным С наличием лимфоидной ткани и телец Гассаля Боковые свищи пица и Остатки жаберного Наружное отверстие в предушной Однополостные Эпителий многослойный с шеи аппарата области под углом челюсти наличием сальных Внутреннее - в слуховом проходе потовых желез и волосяных луковиц То же Необлитерированный Наружное отверстие свища у Однополостные Эпителий многослойный зобно глоточный основания шеи впереди грудино- плоский проток ключично-сосцееидной мышцы неороговевающии и Боковой свищ проходит под многоядерный Наличие второй фасцией шеи Внутреннее лимфоидной ткани и - в глотке у основания миндалины фолликулов за небно-глоточной дужкой ^

 

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевои области

ские волокна В эпидермисе дермоидов лица обнаружен гликоген, много рибонуклеопротеи-дов, что К И Черенова связывает с усиленны­ми процессами ороговения и кератизации

Предушные свищи, иногда бывая двусторон­ними, своими устьями открываются впереди основания завитка ушной раковины, имея диа­метр около одного миллиметра Если надавить на козелок, то из свища выделяется сметанооб-разная и салоподобная масса в виде тонкого бе­лесоватого червячка Иногда такой свищ закры­вается затвердевшей пробкой из этой массы и нагнаивается, в результате чего вокруг развива­ется воспаление с перихондритом наружного слухового прохода, формированием абсцесса под кожей впереди козелка Свищевой ход на­правляется вниз кзади и медиально, доходя до хрящевой части наружного слухового прохода, вплетаясь в его толщу

Кисты в околоушной и зачелюстной областях локализуются под задним полюсом или основ­ной массой околоушной слюнной железы (чем напоминают кисту или опухоль ее) и далее про­никают к стволу лицевого нерва, примыкая к хрящевому отделу наружного слухового прохода Если происходит нагноение такой кисты и про­рыв содержимого ее наружу, то устье свища обычно локализуется между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и уг­лом нижней челюсти

Срединные кисты и свищи шеи

Локализуются по средней линии между вы­резкой щитовидного хряща и подъязычной ко­стью, однако иногда свищевое устье может быть и в нижних отделах шеи или несколько сбоку от средней линии, поэтому название «срединных» у них не всегда оправданное Клинически они протекают бессимптомно до тех пор, пока не нагноятся До этого же киста беспокоит боль­

ного лишь тем, что создает впечатление второго подбородка и обезображивает профиль шеи, а свищ — постоянным или периодическим отде­ляемым, имеющим слизисто-гнойный вид и пачкающим шею, одежду

Диагноз

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, обнаружения в пунктате кисты шеи эпителиальных клеток, слизи, лей­коцитов, единичных кристаллов холестерина Контрастная рентгенография свищей с приме­нением кардиотраста, 40% сергозина или йодо-липола позволяет обнаружить свищевой выход во рту постоянно на одном месте — через сле­пое отверстие языка На своем пути свищевой ход направляется к середине подъязычной кос­ти, иногда — прободая ее, а чаще — огибает верхний край подъязычной кости и под углом в 40-50° продолжается в направлении слепого от­верстия Замечено, что у 30% больных свищевой ход имеет одно или множество разветвлений, что очень важно учитывать во время операции (с точки зрения возможного оставления этих разветвлений и последующих рецидивов кисто образования, нагноения кисты, рецидива свища на шее)

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать срединные кисты и сви­щи шеи нужно с туберкулезным или актиноми-котическим лимфаденитом, перихондритом хрящей гортани, остеомиелитом подъязычной кости и нижней челюсти, кистозной формой лимфангиомы, подчелюстным сиалоаденитом, дермоидной кистой, венозной гемангиомой, аневризмой сосудов шеи, локальной формой лимфогранулематоза и др Столь большой пере­чень объясняет значительную частоту диагно­стических ошибок при кистах и свищах шеи (от

Рис 71 Подъязычная дермоид-ная киста.

Рис 72. Подбородочная дермо-идная киста.

Рис 73, Дермоидная киста левой подчелюстной области

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевок хирургии и хирургической стоматологии

Рис 74 Боковая киста шеи

40.9% до 51%).

Для дифференциации кисты или свища от других заболеваний полезна наливка их крася­щим веществом, например метиленовым синим, который изливается в рот через слепое отвер­стие и окрашивает полость рта, кроме того сле­дует в соответствии с подозреваемым сходным заболеванием применить кожно-аллергическую пробу (актиномикоз, туберкулез), пункционную биопсию (лимфогранулематоз, дермоидная кис­та), пункцию (аневризма, гемангиома) и т д

Боковые кисты шеи

Боковые кисты шеи, развивающиеся из эк-топированного остатка жаберного аппарата, обычно проявляются в юношеском возрасте или позже, вызывая асимметрию лица, а в случае нагноения симулируют флегмонозный процесс. После самопроизвольного вскрытия нагноив­шейся кисты или разреза ее хирургом остается постоянно действующий, а иногда — временно закрывающийся свищевой ход на боковой по­верхности шеи

Боковые кисты шеи локализуются довольно типично, залегая по ходу переднего края груди-но-ключично-сосцевидной мышцы или же под ней, в зачелюстной ямке, внизу они могут дос­тигать надключичной области Эти кисты, дос­тигая больших размеров, деформируют шею (рис 74). Они слегка смещаются в передне-зад­нем направлении, имеют плотно-эластическую консистенцию, кожа над ними не изменяется в цвете, остается неспаянной с кистой

Клинические признаки

Безболезненное и постепенное увеличение кисты в течение долгого времени обычно ставит

врача перед трудной дифференциально-диагностической задачей, так как в этой зоне бывает множество других сходных (по асиммет­рии шеи) заболеваний- холодный специфиче­ский абсцесс, аневризма, смешанная опухоль околоушной слюнной железы, невринома, хе-модектома, лимфосаркома, хронический специ­фический перилимфаденит, липома, кистовид-ная лимфангиома, бранхиогенный рак и др. По­этому диагностических ошибок здесь врачи до­пускают великое множество

Гистологическая картина. Внутренняя поверхность боковых кист шеи может быть представлена бородавча­тыми разрастаниями из лимфоидных фолликулов или покрыта лимфоидными фолликулами и гребнеобразны­ми тяжами В боковых кистах шеи часто встречаются эпителиальные «жемчужные» образования типа телец Гассаля, тучные и плазматические клетки, редко бывают элементы паращитовидной железы и совсем нет произ­водных кожи Эластических волокон в стенках боковых кист шеи почти нет, эпителий, выстилающий кисту — многослойный плоский Если киста неоднократно на­гнаивалась, этот эпителий становится утолщенным, а подлежащая ткань — грубо-фиброзной, коллагеновые волокна истончаются и приобретают вид комковатых масс В утолщенном пласте эпителия увеличивается со держание рибонуклеопротеидов Количество тучных клеток в стенке кисты резко уменьшается, что говорит о коллагенизации основы стенки кисты (К И Чсренова, 1973) Толщина стенки боковой кисты шеи, в отличие от дермоидной и срединной, составляет 2-7 мм Данные морфо-гистохимических исследований свидетельствуют о возможном утолщении и метаплазии эпителия стенки кисты и его наклонности к ороговеванию Учитывая эти обстоятельства, боковые кисты шеи нужно отнести к доброкачественным опухолям шеи

Диагноз

Диагноз боковых кист шеи должен подкреп­ляться данными цитологического исследования пунктата содержимого кисты Пунктат — жид­кий, светло-желтый либо бурый, слизистый с единичными цилиндрическими и спущенными клетками плоскоклеточного эпителия, кристал­лами холестерина, лимфоцитами и эритроцита­ми. Химический состав пунктата' сухой остаток 7.6-10%, белок 2-103% (белковый коэффициент О 4-1 0), альбумины 29 0-47 5%, глобулины 52 5-71%, холестерин 86-234 ммоль/л (333-905 мг%), сахар и редуцирующие вещества 0.14-0 88 ммоль/л (22 5-159 мг%) Даже в случае нагное­ния кисты помимо гноя в ней всегда обнаружи­ваются эпителиальные элементы

Боковые свищи шеи

Боковые свищи шеи делятся на истинно врожденные и возникшие в связи с нагноением стенок и содержимого боковой кисты шеи Пер­вые могут быть полными — имеющими два от­верстия (наружное и внутреннее, открывающее­ся на стенке глотки), и неполными — имеющи­ми либо выход в глотку, либо — наружу, вторые

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лчцевоч области

являются неполными, то есть с одним лишь на­ружным устьем, обусловленным прорывом гноя на шею или произведенным врачами разрезом.

Диагностика

Помимо анализа данных тщательно собран­ного анамнеза, пальпации прибегают к пункции с последующим цитологическим и биохимиче­ским исследованием пунктата, контрастной рентгенографии и расширенной биопсии (удаление кисты или свища с последующим па-тогистологическим исследованием). Содержи­мое ненагноившихся боковых и срединных эпи­телиальных кист представляет собой светло­серую тягучую слизистую жидкость, в которой обнаруживаются клетки слущившегося эпителия и единичные лейкоциты (Ю Б. Богдасаров, 1967), а содержимое нагноившейся кисты — со­ответствующий гнойный экссудат с примесью слизи. При биохимическом исследовании содер­жимого ненагноившихся срединных и боковых кист шеи обнаруживают до 3.1-17.4 ммоль/л (120-674% мг%) холестерина, а при дермоидных — до 39.8 ммоль/л (1540 мг%) (Н. А. Груздев, 1965). Контрастную цистографию следует про­изводить в день операции по методике Ю. Б. Богдасарова (1967) подогретым до 50"С раствором йодолипола (20%) с последующей рентгенографией в двух проекциях (передней и боковой) Однако, можно применить и реко­мендуемую Л. Р. Епишевой (1972) смесь йодо­липола с эфиром в соотношении 10:2, так как эфиром разжижается йодолипол и салоподобная масса, если киста оказывается дермоидной. По­сле отсасывания 1-3 мл содержимого кисты и введения 4 мл йодолипола производят рентге­нографию области кисты в передней и боковой проекциях. Наполнение свищевых ходов рент-генконтрастным веществом предпочтительно производить через канюли Н. А. Груздева (обычная инъекционная игла с напаянной на конце воронкообразной муфтой из самотвер­деющей пластмассы) либо через обычную инъ­екционную иглу с коротким срезом. На контра­стной рентгенограмме боковые и срединные кисты шеи выглядят образованиями с довольно четкими контурами, однако их свищевые раз­ветвления нередко ведут либо к подъязычной кости, либо к корню языка, боковой стенке глотки. Такие же разветвления можно наблю­дать и при рентгенконтрастировании свищевых ходов.

Лечение

Лечение всех вышеописанных кист и свищей подчелюстных отделов и шеи должно быть ра­дикальным хирургическим. Сроки операции оп­ределяют индивидуально, но стремятся опери­ровать не ранее 7-10-летнего возраста, если кис­

та не подвергается периодическому нагноению, а свищ — обтурации. Если наступило нагное­ние, нужно вскрыть гнойник и купировать вос­паление физиотерапевтическими и другими способами; если же воспаление в нагноившейся кисте выражено не резко, предпочтительно кон­сервативное лечение (физиотерапия, отсасыва­ние содержимого кисты).

Удаление боковой или срединной эпители­альной кисты шеи производят радикально — вместе с отрогами ее, ведущими к подъязычной кисте или слепому отверстию корня языка, бо­ковой стенке глотки. Если отрог перфорирует тело подъязычной кости, резецируют соответст­вующий участок ее. Оставление нередуцирован­ных остатков щитовидно-язычного тракта неиз­бежно приводит к рецидиву кисты или образо­ванию незаживающего свища на месте опера­ции.

Удаление боковых кист шеи производят (через разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы) ножницами, тупо, осторожно отодвигая по пути крупные со­суды и нервы, передний край этой мышцы ото­двигают тупым крючком латерально, чем обес­печивается хорошее обозрение кисты и доступ к сосудам шеи.

Удаление срединных и боковых свищей шеи начинают с наполнения их красящим вещест­вом. Благодаря прокрашиванию разветвлений удается всех их удалить в одном блоке, вместе с основным свищевым ходом. Если последний прободает тело подъязычной кости, нужно, обя­зательно резецировав соответствующую часть ее, продолжать дальше выделять оставшуюся часть свища, обычно окруженного несколько склеро-зированной (на почве периодических обостре­нии воспаления) соединительной тканью.

Прогноз

Только радикальное иссечение свища вместе с его устьем на слизистой оболочке языка или боковой стенке глотки исключает возникнове­ние рецидивов, а также злокачественного пере­рождения кисты или стенок ее свища.

АТЕРОМА (ATHEROMA)

От греч. «атере» — кашица. Это — ретенци-онная киста сальной железы кожи. Развивается вследствие закупорки сгустившимся салом на­ружного отверстия выводного протока железы Закупорка протока чаще всего происходит в ре­зультате травматического воздействия на стенки его (при попытках вьщавить черные «угри* — сгустившийся и потемневший экскрет сальной железы).

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Рис 75 Фиброма десны

Клиника

Атеромы встречаются на лице и в области волосистой части головы Могут быть одиноч­ными и множественными Они медленно и без­болезненно увеличиваются, имеют полушаро­видную форму, гладкую поверхность и всегда связаны с кожей

Стенка атеромы состоит из плоского эпите­лия и соединительной ткани Содержимое — капли жира, кристаллы холестерина, ороговев­шие клетки эпителия, детрит

Лечение

Радикальное удаление атеромы Если имеется нагноившаяся атерома, нужно ее вскрыть, уда­лить содержимое, выскоблить стенки кисты, смазать образующуюся полость спиртовым рас­твором йода, ввести йодоформный тампон и дать ране зажить вторичным натяжением. Если операция произведена радикально, наступает заживление первичным натяжением. В случае оставления в ране хотя бы небольшой частицы стенки атеромы она развивается вновь Если операция не произведена, атерома рано или поздно, развившись до больших размеров, на­гнаивается, содержимое ее прорывается через свищевой ход наружу

Прогноз после радикального иссечения благоприятный, а после нерадикальной опера­ции наступает рецидив

ФИБРОЗНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Фиброзные новообразования, состоящие из фиброзной ткани, делятся на одиночные фиб­ромы, симметричные фибромы и фиброматоз

десен.

В нашей клинике за 15 лет больные с фиб­розными новообразованиями составляли 6.83% от числа госпитализированных по поводу доб­рокачественных опухолей.

Фиброма одиночная

Локализуются одиночные фибромы на десне (рис 75), в толще слизистой оболочки рта или в глубжележаших тканях щек, губ, мягкого неба, на языке, в челюстях (гл XXIV)

Клиника

Встречается два вида фибром мелкие — огра­ниченные и крупные Оба вида в свою очередь делятся на мягкие и твердые Размер фибром определяется сроком и темпом развития Растут они очень медленно, годами не причиняя боль­ному никаких беспокойств Сравнительно быст­рее растут мягкие фибромы, особенно фибро-ангиомы (которые чаще всего подвергаются травматизации, а поэтому кровоточат, воспаля­ются и, в связи с этим, вызывают болевые ощущения) Фибромы сначала растут безболез­ненно, но затем вызывают слабую боль, жжение и покалывание при приеме пищи. Пальпаторно в толще неизмененной в цвете слизистой обо­лочки щеки или в подслизистой клетчатке оп­ределяется плотноватой консистенции опухоль на широком основании, реже — на ножке, не вызывающая никаких болевых ощущений. Не­большие фибромы обычно менее плотные, чем крупные Границы фибром четкие, округлые, опухоль подвижная, безболезненная при паль­пации Если она ущемляется между зубами во время жевания, поверхность ее может изъяз-виться и носить признаки воспаления (гиперемия, отек).

Гистологическая картина фибром в мягких тканях полости рта и лица разнообразная в одних случаях преобладают плотные фиброзные волокна (твердые фибромы), в других — клеточные элементы соедини­тельной ткани (мягкие фибромы), иногда видно боль­шое число кровеносных сосудов, жира, миксоидной, нервной или даже костной ткани Поэтому принято различать типичные фибромы от фибролипом, фибро-миксом, фиброневрином и фиброостеом Покрыты они многослойным плоским эпителием. В Ф. Ермолов от­мечает, что при наличии круглоклеточной инфильтра­ции под эпителием и в ткани фибромы может иметь ме­сто врастание эпителия в подлежащую ткань с отшну-ровкои эпителиальных комплексов, опухоль покрыта соединительной капсулой В последнее время выделяют еще и гигантоклеточные фибромы, составляющие около 4 745 всех фибром В 48 9% случаев гигантоклеточные фибромы локализуются на деснах, в языке, щеках, губах (S 5уг|дпеп, 1982) Гигантоклеточные фибромы образо­ваны плотной фиброзной тканью, в которой имеются большие звездчатые гиганские фибробласты с несколь­кими ядрами и напоминающие клетки Лангенгарса

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лчценой области

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с эпителиомой (если фиброма распо­лагается на слизистой оболочке рта или под ко­жей лица) и с фиброматозом десен (когда фиб­рома располагается на десне). Эпителиома от­личается от фибромы более мягкой консистен­цией и наличием узкой ножки, а фиброматоз десен, в отличие от фибромы десны, имеет раз­литой характер.

Лечение

Лечение одиночных фибром в мягких тканях заключается в полном иссечении опухоли и на­ложении нескольких погружных и узловатых швов на кожу или слизистую оболочку рта.

Симметричные фибромы

Клиника

Симметричные фибромы локализуются на небных поверхностях десен (одновременно с обеих сторон), иногда на язычной поверхности нижней челюсти. Форма их несколько вытяну­тая — сливообразная. Консистенция плотнова-тая. Между фибромами и зубным рядом образу­ется щелевидный просвет, в котором могут ска­пливаться пищевые остатки, слущивающиеся клетки эпителия и слюна. Симметричные фиб­ромы растут медленно на протяжении многих лет.

J 1вЧ6НИ6

Лечение оперативное: с обеих сторон иссе­кают опухоль до периоста. Если при этом ранят небную артерию, ее необходимо лигировать. После операции раневые поверхности закрыва­ют йодоформной марлей; поверх ее. одевают за­щитную небную пластинку.

Прогноз благоприятный.

Фиброматоз десен

Клиника

Заболевание характеризуется более или менее выраженной гипертрофией множества десневых сосочков, дссневого края или генерализованной гипертрофией всей десны вплоть до переходной складки. При этом обычно поражаются десны верхней и нижней челюстей. Фиброматозные разрастания могут достигать больших размеров, полностью закрывать коронки зубов с вестибу­лярной и частично язычной сторон. Разрастания могут иметь дольчатое строение либо выглядеть как сплошное утолщение десны. Отдельные дольки можно смещать рукой или инструмен­том. Сплошное утолщение называют слоново­стью десен (elephantiasis gingivae).

При длительном существовании фиброматоза десен возможно разрушение альвеолярного от­ростка с последующим появлением симптома дистопии и расшатанности зубов.

Гистологическое строение

Плотная волокнистая соединительная ткань;

иногда среди фиброзной ткани можно встретить костные или цементоподобные включения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с па-родонтитом и остеомиелитом альвеолярного от­ростка.

Лечение

Иссекают разрастания десен до периоста. Ра­невую поверхность покрывают йодоформной марлей, а сверху — защитной пластинкой (на верхней челюсти). На нижней челюсти ограни­чиваются лишь временным покрытием йодо­формной марлей.

Прогноз

Обычно после операции удается достичь стойкого размера десны и освобождения зубов от нависающих фиброзных разрастании. Одна­ко, в ряде случаев, несмотря на радикальность лечения, возникают рецидивы фиброматоза де­сен, а иногда — малигнизация, особенно при не­достаточной радикальности операции.

ПАПИЛЛОМЫ И ПАПИЛЛОМАТОЗ

В нашей клинике за последние 15 лет нахо­дилось на лечении по поводу папиллом лица и полости рта 3.93% всех больных, госпитализи­рованных по поводу доброкачественных опухо­лей. Подавляющее большинство их страдало па-пилломатозом полости рта; некоторые из них были приняты на стационарное лечение в связи с тяжелым общим состоянием (сопутствующий диабет, нарушения деятельности сердечно­сосудистой системы, печени, почек и т. д.).

Папилломатозы делят на реактивные и не­опластические. К реактивным папилломатозам относят воспалительную папиллярную гипер­плазию твердого неба и альвеолярных отрост­ков, никотиновый папилломатоз неба, травма­тический папилломатоз слизистой оболочки щек, губ и языка, ромбовидный папилломатоз языка. Перечисленные заболевания представля­ют собой гиперплазию покровного эпителия вследствие хронического воздействия различных раздражителей (механических, термических, хи­мических или микробных).

Неопластические папилломатозы проявляют­ся множественными узслковыми возвышения­ми, расположенными изолированно или сли­вающимися друг с другом. Обычно они появля-

Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лчцевоч хирургии и хирургической стоматологии

ются группами, преимущественно в молодом возрасте; иногда неопластическому папиллома-тозу сопутствуют бородавки на коже.

Клиника и дифференциальный диагноз

Папилломы (papillome) встречаются в полос­ти рта и на коже лица. Они обычно бывают одиночными, в виде мягкого образования, ок­руглой или несколько вытянутой формы, на ножке, белесоватые, размером от 0.2 до 2 см. Локализуются на языке, слизистой оболочке щек, мягкого или твердого неба. Слизистая обо­лочка над папилломой в цвете не изменена. Консистенция опухоли мягкая, она эластичная, однако иногда, особенно на лице, встречаются плотные папилломы, поверхность которых под­верглась гиперкератозным изменениям. В ряде случаев поверхность папилломы изъязвляется, уплотняется и начинает кровоточить при ма­лейшем прикосновении. В некоторых случаях наблюдается папилломатоз — несколько пло­ских папилломных разрастании на слизистой оболочке губы, щеки или неба.

Папилломы слизистой оболочки рта у детей отличаются от опухолей взрослых более выра­женной ветвистостью, мягкой консистенцией, незначительностью явления ороговения, редко изъязвляются.

Целесообразно разделить все папилломы сли­зистой оболочки рта на истинные и ложные. Под истинными понимают экзо- или эндофит-ные разрастания эпителия над соединительно-тканной стромой Все остальные сосочковые разрастания, лишь внешне похожие на папил-лому, а в гистологической основе своей пред­ставляющие другую опухоль или порок разви­тия, следует относить к ложным папилломам. Окончательный диагноз папилломы ставят только после получения патогистологического исследования. Если в результате обнаружено примерно одинаковое по количеству разраста­ние эпителиальной и другой какой-то ткани, это должно отмечаться в диагнозе (например:

фиброэпителиома, гемангиоэпителиома, гем-лимфоэпителиома и т. п.).

Лечение

Одиночные папилломы радикально иссекают скальпелем или электроножом. При реактивных папилломатозах необходимо устранить раздра­жающий фактор (сменить протез, прекратить курение, исправить нависающие пломбы и т. д.). Если этим не прекращается дальнейший рост новообразований, их радикально иссекают в один или несколько приемов. При неопласти­ческих папилломатозах одномоментно или этап-но иссекают все патологические разрастания.

Прогноз

Малигнизация папиллом отмечена у 1.25% больных. После своевременного удаления па­пиллом прогноз благоприятный.

ЛИМФАНГИОМЫ

Лимфангиома (lymphangioma) — новообразо­вание, исходящее из лимфатических сосудов. Представляет собой порок развития сосудов в эмбриональном периоде, а потому клинически проявляет себя уже, как правило, в самом ран­нем детском возрасте (у 70% детей диагностиру­ется при рождении либо вскоре после рожде­ния).

По данным нашей клиники, лимфангиомы встречаются у 2.73% больных, госпитализируе­мых по поводу доброкачественных опухолей че-люстно-лицевой области.

Согласно классификации ВОЗ (Женева, 1974), лимфомы делятся на капиллярные, ка­вернозные и кистозные; однако, считаем полез­ным различить еще гемангиолимфомы или, как выражается Н. Н. Бессчастная (1983), лимфан­гиомы, обладающие пролиферативным ростом.

Клиника

Лимфангиомы характеризуются медленным, но прогрессивным ростом. Однако, на опреде­ленном этапе рост опухоли прекращается и мо­жет произойти обратное развитие за счет запус-тевания лимфатических сосудов, разрастания и склероза межуточной ткани. В результате не­большая лимфангиома может превратиться в мягкую рубцовую ткань. Крупные кавернозные опухоли обычно разрастаются еще больше.

Опухоль нередко сочетается с другими поро­ками развития: гемангиомой, неврофибромато­зом, атрофией мускулатуры, отсутствием или задержкой роста конечностей.

Излюбленной локализацией лимфангиом в челюстно-лицевой области являются: губы (рис. 76), щеки, околоушно-жевательные области, нос (рис. 77), язык (рис. 78). Лимфангиома челюст­но-лицевой области может распространиться на шею, грудь, в подмышечную ямку. Развившаяся опухоль возвышается над окружающей кожей в виде разрастании, имеющих диаметр 1-2 см и более. Кожа в цвете либо не изменена, либо со­держит плотные участки темно-красного цвета. Пальпация безболезненна. Гистологическое строение (см. ниже) определяет клиническую картину. Так, при наличии простой лимфан­гиомы языка или губы имеет место диффузное увеличение этих органов, приобретающих не­сколько тестоватую консистенцию. Локализуясь в толще кожи, она выглядит как поверхностная лимфэктаэия.

Кистозная форма лимфангиомы может дос­тигать больших размеров, распространяясь на

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

Рис. 76. Лимфангиома верхней губы.

Рис. 77. Лимфангиома носа:

а — больная до операции; б — после операции.