Основные принципы хирургического устранения челюстно-лицевых дефектов и деформаций у леченных онкологических больных. Лечение лучевых некрозов

Общие сведения

Хирургические вмешательства по поводу зло­качественных опухолей челюстно-лицевой об­ласти приводят обычно к значительному обез­ображиванию лица и резким нарушениям функции речи, глотания, жевания и дыхания. Это обязывает хирурга планировать не только удаление опухоли, но и одномоментное устране­ние образующегося дефекта с целью полного или частичного сохранения указанных функ­ций, обеспечения социальной реабилитации бального. Поэтому в последнее время все боль­шее число хирургов склоняется к мысли о необ­ходимости одновременно с удалением опухали производить пластическую операцию для заме­щения образующихся дефектов костей и мягких тканей лица, языка (А. Т. Аббасов, 1967;

Н. М. Александров, 1969; Д. А. Алиев, 1977;

В. А. Дунаевский, 1976; А. И. Неробсев и соавт., 1982; Н. Н. Блохин и соавт.. 1988 и др.).

Опыт многих чслюстно-лицевых клиник убе­дительно доказал, насколько остро необходима первичная пластическая операция. Впоследствии, из-за происходящего рубцевания и перемеще­ния тканей, не только усиливаются функцио­нальные нарушения, но и существенно ухудша­ются условия для пластических, реконструктив­ных и восстановительных хирургических опера­ций.

Состоявшиеся в 1979-1996 годах конгрессы Международной, Европейской и национальных Ассоциаций чсрепно-челюстно-лицевых хирур­гов четко определили главную цель челюстно-лицевой онкологии — усовершенствование ме­тодов ликвидации опухоли в сочетании с пла­стическим или ортопедическим устранением образующихся послеоперационных дефектов как мягких, так и костных тканей. Нам пред­

ставляется остро необходимым: 1) совер­шенствование микрохирургической техники пе­ресадки свободных кожных, кожно-жировых, кожно-мышечных лоскутов в области лица;

2) изыскание новых более совершенных (в кос­метическом и функциональном отношениях) пластических масс и других материалов для сложных челюстно-лицевых замещающих про­тезов больным, которым временно или посто­янно противопоказаны сложные и многоэтап­ные восстановительные хирургические вмеша­тельства.

В настоящее время доказано, что первично произведенные восстановительные операции не способствуют возникновению рецидивов опухо­лей. Более того, процент рецидивов при пер­вичной пластике значительно ниже, чем при от­сроченных операциях. Эти рецидивы развива­ются только по краю кожного трансплантата, не прорастая в него.

По мнению многих авторов, производимая до и после операции лучевая терапия лишь не­значительно влияет на заживление послеопера­ционной раны и приживление кожных транс­плантатов. Однако, по нашему мнению, при планировании пластической операции следует всегда учитывать как степень обширности и глубины дефекта, давность его, так и сам факт имевшей место предоперационной лучевой те­рапии. Последняя, судя по нашему опыту, суще­ственно снижает регенеративные способности тканей и отрицательно сказывается на резуль­татах пластики. Требуется использование спе­циальных мероприятий, известных из общей хирургии, для поднятия тонуса облученных тка­ней и всего организма.

Мало того, как показали некоторые клиниче­ские наблюдения и экспериментальные иссле­дования, предоперационная лучевая терапия

Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

злокачественных опухолей лица и челюстей иногда не только малоэффективна, но и безре­зультатна. Наряду с этим она заметно поврежда­ет ткани, что затрудняет проведение первичных восстановительных операций, особенно если возникает необходимость в перемещении тка­ней, связанном с ухудшением или временным прекращением кровоснабжения в транспланта­тах. Применение двукратного (до- и послеопе­рационного) облучения значительно задержива­ет реактивную фазу в тканях ложа и трансплан­татов, удлиняя сроки приживления их. Наибо­лее эффективной и наименее повреждающей является послеоперационная лучевая терапия.

Что касается влияния цитотоксических ве­ществ, применяемых при химиотерапии злока­чественных опухолей в челюстно-лицевой об­ласти, то необходимо отметить, что они ухуд­шают процессы заживления послеоперационных ран (чаще бывают нагноения их, расхождения швов, а созревание соединительно-тканного рубца, костной мозоли в челюсти, дериватов в кожном трансплантате заметно тормозится). Как лучевая терапия, так и химиотерапия не только подавляют рост опухоли, но и замедляют репаративные процессы.

Небезразличным для тканей является способ иссечения опухоли. Так, установлено (Г. Леви-ке, 1979), что между силой электрического тока и степенью термического повреждения ткани при воздействии электроножом есть прямо про­порциональная зависимость и что первичным натяжением заживают лишь те элсктрохирурги-ческие раны, края которых хорошо кровоточат.

Следовательно, приступая к операции удале­ния опухоли, хирург должен учитывать факт предшествовавшего облучения, его давность, со­стояние мягких и костных тканей после этого облучения и т. д.

Классификация дефектов и деформаций

Дополняя классификацию, предложенную П В Наумовым (1966), мы делим все дефекты и деформации челюстно-лицевой области у оперированных онкологических больных и у больных, подлежащих операции (удаление опу­холи), на следующие группы:

А. По локализации: 1) в мягких тканях; 2) в костных, 3) в мягких и костных тканях, а также в хрящевом отделе носа.

Б. По характеру предшествовавшего лечения 1) после лучевой терапии; 2) после операции обычным способом; 3) после электрохирургиче­ской операции; 4) после облучения и операции;

5) после химиотерапии и операции; 6) после тройного воздействия — химиотерапии, облуче­ния и операции.

В. По времени произведенного хирургиче­ского удаления опухоли: I) операция произведена давно; 2) операция произведена сегодня

(больной еще находится на операционном сто ле).

Лечение

В отношении больных, которым ранее про­изводили лучевую или химиотерапию массив­ными дозами, необходимо особенно тщательно следить за состоянием лейко- и эритропоэза до и после операции, проводя общетерапевтиче­скую (стимулирующую) подготовку и заботясь об особенно высокой энергетической и вита­минной ценности питания. В этом отношении большую положительную роль может сыграть применение специализированных продуктов пи­тания — энпитов, которые показали их хоро­шую переносимость онкологическими больны­ми, надежность полного введения диеты, воз­можность дозирования, высокую эффектив­ность.

Энпиты более полно удовлетворяют потребно­сти больных, чем обычная больничная «трубочная» диета. Например, потеря в массе тела больных, питающихся энпитами, не пре­вышает 1.5-2 кг, а питающиеся обычной «трубочной» больничной пищей — 5-6 кг. Азо­тистый баланс с 6-го послеоперационного дня бывает у первых, как правило, положительным и составляет от +1 23 до +2 22 г/сут, а у вторых — отрицательным (от -8.1 до 0.32 i/сут) Уро­вень общего белка у 1-й группы снижается на 6-8 сутки на 9-13%, а у 11-й группы на 15-16%, восстановление его уровня происходит соответ­ственно на 12-е и на 20-е сутки. Следовательно, при использовании больничной «трубочной» диеты наблюдается частичное голодание боль­ных, что объясняется следующим: 1) малым на­бором традиционных продуктов, годных для прохождения через трубку-зонд; 2) отсутствием в пищеблоках больниц специальной техники для гомогенизации блюд и продуктов; 3) высо­кими потребностями больных в энергии, белке и других нутриентах вследствие катаболической фазы обмена веществ в послеоперационном пе­риоде; 4) длительным однообразием питания с определенным дефицитом биологически важных нутриентов, которых съедал бы больной с большим аппетитом; 5) нерационально высоким назначением в «трубочный» стол жира.

Установлено, что адекватное питание энпи­тами играет существенную роль в повышении сопротивляемости организма за счет, в частно­сти, продукции Т- и В-лимфоцитов; больные, питающиеся диетой с включением энпитов, не испытывают чувство голода, нс страдают дис-пептическими расстройствами (Ю. К. Сызран-цев, Ю. И. Травникова, 1983).

Во время мсстно-пластической операции у таких больных нужно стремиться к особенно хорошей мобилизации перемещаемых тканей и сближению их без какого-либо натяжения;

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

нельзя травмировать перемешаемые ткани

(пинцетами, зажимами, крючками, салфетками и т п)

Простое сближение краев изъяна после облу­чения и удаления опухоли применять не следу­ет, так как при этом не происходит рассредото­чения патологически измененных тканей.

Подавляющее большинство изъянов и дефектов, возникающих в связи с хирургическим удалением опухоли, можно и нужно устранять одновременно, то есть сразу же после удаления опухоли. На­пример, по данным П. В Наумова, операция удаления опухоли была совмещена с восстано­вительной операцией у всех 236 больных, опе­рированных автором При этом у 180 человек применены местно-пластические операции, у 10 — филатовский стебель, у 31 — свободная пере­садка кожи, у 13 — пересадка кожно-жировых лоскутов, у 2 человек — миопластика

При удалении поверхностных опухолей кожи лица с большой площадью поражения возни­кающие изъяны П В. Наумов (1966) рекомен­дует замешать одномомснтно пересаживаемыми кожными лоскутами (расщепленными или во всю толщину) При более глубоких дефектах — кожно-жировыми лоскутами Если дефект неве­лик, желательно заместить его лоскутом кожи на ножке

Для закрытия глубоких дефектов мягких тка­ней челюстно-лицевой области после онкологи­ческих операций в последние годы начинают применять кожно-мышечные лоскута с вклю­чением большой грудной мышцы как на сторо­не опухоли, так и на противоположной Кожно-мышечные лоскуты выкраиваются по островко-вому типу на сосудистой питающей ножке и по туннелю под мягкими тканями шеи перемеща­ются в область послеоперационного дефекта (А И. Неробесв, 1982, S. M Back и соавт., 1982, D F Hodkmson, 1982 и др.)

Развивая идею Pichler (1923) и Н. Н Соко­лова (1939), Н. M. Александров и И П Голян (1966) разработали методику закрытия раны, ос­тающейся на месте резецированной верхней че­люсти, посредством тонкого кожного лоскута размером 15х5 см. Лоскут фиксируют кетгуто-выми швами по краям раны, прижимают мат­рацным швом (через толщу щеки) и йодоформ-ной марлей. В результате этого создаются бла­гоприятные условия для последующего протези­рования дефекта, образующегося на месте уда­ленной челюсти

Н М Александров (1969).утверждает, что первичная пластика не влияет на частоту воз­никновения рецидивов злокачественных опухо­лей и не ограничивает применение лучевой и химиотерапии. Если предоперационная лучевая терапия увеличивает число послеоперационных осложнений, то проводимая после операции (начиная с 6-7-го дня) — не влияет на репара-

тивные процессы По его данным, план первич­ной местной пластики должен учитывать пони­женную жизнеспособность тканей, облученных или подвергшихся воздействию химиопрепара-тов, в частности, нужно брать более широкие у основания и менее длинные, чем обычно, лоску­ты мягких тканей. После операции необходимо обеспечить хороший уход за больным, приме­нять антибиотики и гипотермию, чтобы не до­пустить отторжения пересаженных тканей на лице

При пластике местными тканями следует производить разрезы с учетом перекрытия полей облучения, в пределах которых жизнеспособ­ность ткани более понижена, а после операции осуществлять тщательный уход за раной и ак­тивную противовоспалительную медикаментоз­ную терапию, чтобы предупредить развитие присоединяющейся вторичной инфекции в зоне возможного некроза перемещенного лоскута. Присоединение вторичной инфекции, особенно синегнойной палочки, усиливает некротический распад тканей (И И Ермолаев, Н М Алек­сандров, 1978)

Перспективным является свободная пересад­ка кожно-жировых трансплантатов с использо­ванием успехов микрососудистой хирургической техники. При выборе места формирования лос­кута, его размеров и формы учитывают положе­ние основных подкожных сосудов, которые должны включаться в трансплантат.

М М Соловьев (1976) для восстановления дна полости рта при радикальных операциях по поводу рака слизистой оболочки рта и языка использовал грудино-ключично-сосцевидную мыш­цу в том или ином варианте Это способствова­ло более раннему и совершенному восстановле­нию функции глотания, речи, обеспечивало лучший косметический результат, создавало благоприятные условия для проведения после­дующих костнопластических операций

Некоторые авторы используют массивный дельто-пекторальный лоскут, описанный V Bakamjian (1964). А. И. Неробеев (1982) зна­чительно усовершенствовал методику примене­ния дельто-пекторального лоскута при обшир­ных послеоперационных дефектах дна полости рта и подбородочного отдела нижней челюсти он выкраивает на передней поверхности шеи языкообразный лоскут (с основанием к подбо­родку) и использует его в дальнейшем для соз­дания внутренней выстилки дна полости рта Для формирования подбородка и кожной вы­стилки дна рта использует дельто-пекторальный лоскут. Метод А. И. Неробеева значительно ус­коряет и упрощает пластику дна рта, а космети­ческий результат операции получается весьма хороший.

Г. Лсвике (1978) рекомендует после электро­хирургического иссечения опухолей на лице за-

Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевои области

крывать возникающие при этом дефекты либо ротационным лоскутом, либо лоскутом на ши­рокой ножке Чтобы повысить жизнеспособ­ность их, предлагает применять местную гипо-термию

Рис. 134 Способ формирования широких и длин­ных стебельчатых лоскутов по Ю. И. Вернадскому (объяснения в тексте).

Применение филатовского стебля для пер­вичного замещения дефектов мягких тканей возможно лишь в случаях, когда опухоль добро качественная и не имеет тенденции к быстрому росту, а удаление ее можно отложить (на время формирования и миграции стебля к месту бу­дущего дефекта) без ущерба для исхода опера­ции.

Чтобы снизить риск циркуляторных рас­стройств в филатовском стебле и в прилежащих к нему участках донорской почвы, предложен (Ю. И. Вернадский, ас №360936, 1972) и при­меняется специальный способ подготовки до морской почвы к формированию стебля за 7-8 дней до формирования стебля хирургом захва тывается максимально широкая складка кожи (рис 134 а) и прошивается (желательно под наркозом) у ее основания непрерывным П-образным швом из толстой капроновой нити (рис. 134 б). Чтобы предупредить прорезывание шва, по обе стороны кожной складки под стяж­ки шва укладывается резиновая дренажная трубка (рис 134 б) обернутая несколькими слоями марли Спустя 7-8 дней (в течение кото­рых постепенно уменьшается тургор донорской кожи, а в самой складке кожи налаживается крово- и лимфообращение) производятся разре­зы кожи по обеим сторонам кожной складки, чтобы отсечь ее от донорской почвы По мере отсечения складки на ее края и края донорской почвы немедленно накладываются швы (рис 134 г) При этом отсепаровка краев кожи на до­норской почве совсем или почти совсем не нужна Благодаря последнему обстоятельству и немедленному наложению швов кровопотеря. а также расход времени на операцию сводятся до минимума, что имеет особое значение для ослаб­ленных онкологических больных Метод имеет следующие преимущества: а) до операции фор­мирования стебля хирург снижает тургор до­норской кожи, что облегчает наложение швов и уменьшает угрозу последующего значительного натяжения в кожных швах как на донорском участке кожи, так и на самом стебле Филатова;

б) еще до формирования стебля из кожной складки в ней в определенной степени налажи­вается крово- и лимфообращение через будущие ножки стебля, что снижает угрозу возможных впоследствии циркуляторных расстройств в бу­дущем стебле, в) в процессе формирования стебля нет нужды в обширной и, следовательно, травматичной отсепаровке кожной ленты, а также в выкраивании дополнительных тре­угольных лоскутов у основания ножек стебля

Все особенности операции обусловливают снижение степени травматичности хирургиче­ского вмешательства в целом, что имеет исклю­чительно важное значение для онкологических больных.

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Недостатком описанного метода является только то, что линия швов на стебле находится напротив линии швов на донорской почве (рис 134 д). Поэтому, во избежание раздражения ко­жи усиками узловатых швов, мы подкладываем под стебель на 8-10 дней (до снятия швов) по­лоску из йодоформной марли.

Первичную остеопластику нижней челюсти желательно производить только методом ауто-трансплантации и лишь при доброкачественных опухолях, а также при раковом поражении 1—11 стадии, когда нет еще метастазов, или они име­ются, но пока еще единичные (в подчелюстной области, на шее), не инфильтрирующие окру­жающую ткань. Первичная костная пластика нижней челюсти создает благоприятные условия для быстрейшего восстановления функции же­вания, речи и дыхания. Однако, при значитель­ном распространении опухолевого процесса, требующего не только резекции челюсти, но и иссечения обширных участков прилежащих мягких тканей, а также при отсутствии уверен­ности в возможности полного удаления злока­чественной опухоли, следует от первичной ос-теопластики воздержаться и ограничиться вве­дением в дефект какого-либо имплантата до выяснения исхода.

Минимальным сроком выжидания до одно-моментной костной пластики после облучения является период в 3 недели (по П. В Наумову) Мы в своей практике обычно после лучевой те­рапии выжидаем 4-5 недель.

Имплантация металлических распорок, им-медиатпротезы и ксснопластика нижней челю­сти могут быть использованы у лиц престаре­лого возраста или ослабленных онкологическим заболеванием.

Таким образом, приступая к удалению опу­холи, хирург должен тщательно продумать план непосредственных и отсроченных восстанови­тельных операций, методикой которых сам обя­зан владеть. Одно лишь удаление опухоли не отве­чает уровню развития современной челюстно-лицевой хирургии.

ЛУЧЕВЫЕ НЕКРОЗЫ

Общие сведения

Частота лучевых нскрозов нижней челюсти достигает 3.6-37%. Лучевые остеомиелиты верх­ней челюсти Ю. И. Воробьев (1978) наблюдал у 13 из 18 больных, получивших курс лучевой те­рапии при суммарных очаговых дозах 35-60 Гр (продолжительность курса 3 недели). Возникли лучевые остеомиелиты в течение первого — второго года после окончания лучевой терапии. Могут они у некоторых больных возникать со­всем рано после окончания облучения (через

несколько недель) или более поздно — через 3 года и более.

Патогенез

Патогенез остеонекрозов челюстей объясня­ется (по В. А Петрову) следующим образом: со­держащиеся в кости минеральные вещества об­ладают значительно большей, чем окружающие мягкие ткани, способностью поглощать лучевую энергию. Особенно чувствительны к облучению кости больных в детском и юношеском возрас­те Под влиянием облучения возникает гиали-новое перерождение эндотелия, облитерация и тромбоз сосудов периоста и костного мозга, что приводит к нарушению питания и некрозу уча­стков кости. Такой асептический некроз может существовать очень долго без каких-либо кли­нических и рентгенологических проявлений

Пусковым механизмом клинического проявле­ния является травма (удаление зуба, давление съемного протеза и т д) и последующее присое­динение инфекции, обострение околоверхушечных одонтогенных воспалений Некоторые авторы полагают, что возникновение лучевого некроза челюсти к большинстве случаев вызывается на­рушением методики облучения: превышение допустимой толерантной дозы облучения, недо­оценка сопутствующих местных или общих за­болеваний (хронический периодонтит, абсцеди-рующая форма пародонтита, мигрирующая под­кожная гранулема, диабет и др.).

Клиника

Лучевые некрозы одновременно мягких тка­ней лица, челюстей и скуловых костей делятся на острые (возникающие через 2-3 месяца после окончания курса облучения) и хронические (возникающие через 6 месяцев — 10 лет после повторных курсов лучевой терапии). Однако клинически они протекают почти идентично появляются постоянная острая боль, расшаты­вание и выпадение зубов; вокруг небольшого некротического участка кости происходит рас­сасывание ее, ведущее к появлению свища и пе­релому нижней челюсти или вскрытию верхне­челюстной пазухи. Участок нижней челюсти может обнажиться через перфорационное от­верстие в мягких тканях лица или подчелюст­ной области, где предварительно возникает свищевой ход, не имеющий тенденции к зажив­лению. Из-за присоединения инфекции разви­вается картина, сходная с хроническим остео­миелитом, что затрудняет диагностику

На рентгенограмме практически нельзя вы­явить границу некроза и здоровой кости: дест­рукция имеет тенденцию к диффузному распро­странению по кости; периостальная реакция от­сутствует. Если есть секвестры, то это вовсе не говорит об ограничении и разрешении гнойно-некротического разрушения кости, т. к. спустя

Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-дицевой области

непродолжительное время появляются новые очаги некротической деструкции рядом с участ­ками секвестрации.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз должен преду­сматривать отличие лучевого некроза от хрони­ческого остеомиелита на основании характер­ного для некроза анамнеза (факт облучения), объективной картины и торпидного клиниче­ского течения. Большие затруднения вызывает дифференциация лучевого некроза и рецидива опу­холи. Для решения этих вопросов следует при­бегать к консультации опытного рентгенолога.

Лечение

Лечение остеонекрозов — крайне трудное. Оно может быть хирургическим и консерватив­ным. Хирургический состоит в том, что иссека­ют пораженные мягкие ткани, резецируют уча­стки костной ткани. Дефект мягких тканей за­мещают местными тканями (лоскутами на нож­ке) или филатовским стеблем, а дефект кости — свободно пересаживаемыми костными транс­плантатами.

Рекомендуемое некоторыми авторами кон­сервативное лечение (промывание свищей, кю-ретаж, применение анальгетиков, наркотиков, общеукрепляющей терапии и т. д.) приносит успех лишь при легких формах процесса, не со­провождающихся обнажением кости и патоло­гическими переломами ее. В тяжелых случаях консервативная терапия должна быть направле­на на повышение общей сопротивляемости орга­низма больного и повышение локальной проти­вовоспалительной резистентности, ускорение об­разования секвестров из нежизнеспособных уча­стков кости и отторжения их. Для этих целей применять можно пентоксил, неробол, элеуте-рококк и т. п.

В клинике ММСИ с успехом применяестя тирокальцитонин (ТКТ) в сочетании с анаболи-ческими стероидами, в частности — нероболи-лом. Основанием к такой комбинации являются данные литературы об усилении репаративных процессов в костной ткани и снижении прони­цаемости -клеточных мембран под влиянием ТКТ, а также активации синтетических процес­сов (в том числе создании костной матрицы) под воздействием анаболических стероидов, действием которых усиливается ТКТ. В этой клинике в первые 5 дней больные получают ТКТ по 50 ед MRC в сутки внутримышечно. С 6-го дня дозу снижают до 30 ед MRC, а с 14-го — до 15 ед MRC в сутки. Перед введением ТКА больные принимают внутрь 1.0 г глюконата кальция, на 6-ой день вместе с ТКТ больным вводят масляный раствор нероболила по 1.0 мл на инъекцию (2 раза в неделю). Эта комбина­ция (ТКТ + нероболил) вводится в течение 20

дней. Препараты применяют до и после опера­ции в виде повторных курсов с перерывом меж­ду курсами 1-1 Уг ^мес- Если возникла необходи­мость в операции, ее проводят по типу некроэк-томии с внутриротовым подходом. Под влияни­ем такого комплексного лечения значительно улучшается общее состояние больных, умень­шаются или исчезают изнуряющие боли, значи­тельно уменьшается выделение гноя из свищей, ускоряется образование секвестров, сокращается продолжительность пребывания больных в кли­нике — до 61.3 койко-дня (вместо 86.6 койко-дней у больных, леченных обычным консерва­тивным методом). Остсорадионскрозы беззубых челюстей протекают благоприятнее и в боль­шинстве случаев завершаются секвестрацией альвеолярного отростка с сохранением непре­рывности тела челюсти; при наличии зубов в зоне радионекроза процесс протекает тяжелее, с от­торжением больших участков тела кости. При анализе отдаленных (до 5 лет) результатов опи­санного комплексного лечения рецидивы бо­лезни были выявлены лишь у 13% наблюдав­шихся больных (П. Н. Лаптев, 1979).

Выжидательно-консервативная тактика обу­словливает смертность от лучевых нскрозов (без рецидивов опухолей) в 21.6% случаев (Marchetta и соавт., 1978), а резекция или экзартикуляция пораженной части нижней челюсти приводит к прекращению процесса и выздоровлению боль­ных.

После резекции некротического фрагмента нижней челюсти наиболее совершенным мето­дом фиксации следует считать способы внут­реннего остеосинтеза — гвозди, спицы, метал­лические или пластмассовые пластинки, приме­няемые в качестве временных иммедиат — про­тезов.

Одна из сложностей лечения остеонекроза состоит в том, что рентгенографически бывает трудно установить границу здоровой и пора­женной костной ткани, чем должен определять­ся размер нскрэктомии и длина трансплантата. В связи с этим рекомендуется выполнять остео­томию отступив на 2 см от видимой границы поражения кости.