Сравнительная характеристика объективных клинических признаков и результатов лечения при одоя-тогенных и рнногеняых гайморитах

 

Дифференциально-диагностический фактор

Гаймориты

 

 

Одонтогенные

Риногенные

 

 

Источник инфекции Вовлечение костного вещества верхней челюсти • воспаление Поражение друплх синусов (наряду с поражением верхней челюсти пазухи) Локализация преимущественного (первичного и последующего) поражения слизистой оболочки пазухи Наличие гнойных выделений в среднем носовом ходу Наличие свищевых ходов в по­лости рта Наличие гнойных выделений из свища верхнечелюстной пазухи Эффективность верхнечелюст ной терапии (пункция - промы- вание полости) Эффективность хирургического лечения

Гангренозный зуб (периодонтит) нагноив­шаяся киста остеомиелит верхней челюсти Обычно имеет место Нет

Воспаленная слизистая оболочка носа решетчатого лабиринта, лобного синуса гематогенная инфекция Обычно не имеет места

Обычно имеет место сочетание двустороннего гаймо­рита с другими синуситами

Слизистая оболочка прежде всего поражает­ся в области дна пазухи и ее передней стен ки. зачастую хронический одонтогенный гайморит носит характер ограниченного вос­паления в указанных зонах Могут отсутствовать

Слизистая оболочка прежде всего поражается на внут­ренней стенке пазухи, и воспаление постепенно рас­пространяется на всю пазуху

Обязательно имеют место

Могут иметь место (после удаления зуба, е Отсутствуют всегда результате секвестрации альвеолярного от­ростка)

Отсутствуют всегда

Могут иметь место

Весьма редко приводит к выздоровлению или Зачастую приводит к выздоровлению или улучшению улучшению

Гайморотомия с удалением одонтогениого источника инфекции и секвестров приводит как правило к стойкому выздоровлению

Оперативное лечение нередко оказывается безуспеш­ным и приводит к рециди&йм так как источник инфек ции в носовой полости и других синусах остается не устраненным __ __

Часть IV. Воспалительные заболевания

остеомиелита. Значительный дефект костного вещества может образоваться в результате врастания одонтоген-нои кисты в верхнечелюстную пазуху и связанной с этим атрофии от давления. Если содержимое кисты нагнаивается, то края дефекта и ближайшие к ним уча­стки альвеолярного отростка имеют признаки остео­миелита. Слизистая оболочка альвеолярного отростка при этом воспалена и испещрена свищевыми ходами, что совершенно не свойственно риногенным гаймори­там.

При одонтогенных гайморитах с наличием перфора­ционных или свищевых ходов степень и характер пора­жения различных стенок верхнечелюстной пазухи не­одинаковы. При хроническом процессе воспаление мо­жет носить ограниченный характер с преимущественной локализацией его в области нижней и наружной стенок. Такой ограниченный характер поражения позволяет со­хранить интактную слизистую оболочку верхнечелюст­ной пазухи на довольно больших участках с целью обеспечения регенерации слизистой оболочки в местах произведенного во время операции кюретажа полости.

Полипозные включения измененной слизистой обо­лочки верхнечелюстной пазухи имеют место при одон­тогенных воспалениях различной давности. При этом могут наблюдаться даже костные изменения, которые локализуются преимущественно в области передней стенки. В кости определяется рассасывание и созидание новой костной стенки по типу изменений, происходя­щих при хроническом остеомиелите. Следует помнить, что при риногенных гайморитах картина хронического остеомиелита не наблюдается. Среди полипов верхнече­люстной пазухи всегда имеется серозно-гноиный экссу­дат. Путем цитологического исследования смыва или отсасываемого материала из верхнечелюстной пазухи можно судить не только о стадии воспалительного про­цесса в пазухе, но даже диагностировать факт перерож­дения воспалительного процесса в новообразователь-ный. Об этом свидетельствует наличие атипических кле­ток в смывах со слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.

Лечение

Лечение хронического одонтогенного гаймо­рита преследует следующие цели: 1) прекратить дальнейшее инфицирование верхнечелюстной пазухи и удалить измененную слизистую обо­лочку; 2) прекратить поступление в организм продуктов воспаления и жизнедеятельности микроорганизмов, то есть устранить очаг сенси­билизации всего организма больного, на фоне которых более тяжело протекают другие орган­ные, системные или общие заболевания. Для решения этих задач прибегают вначале к удале­нию зуба, вызвавшего гайморит, и промывани­ям верхнечелюстной пазухи. Если такое лечение окажется безуспешным, производят операцию, целью которой является удаление полипозно измененной слизистой оболочки полости и соз­дание широкого соустья между ней и нижним носовым ходом. Этим обеспечивается свобод­ный отток экссудата из верхнечелюстной пазу­хи. Для ускорения ликвидации острого гной­ного или гнойно-хронического неполипозного гайморита необходимо промыть 5-6 раз верхне­челюстную пазуху (через перфорационное от­

верстие в лунке зуба) 6 мл 0.5% раствора ново­каина, в котором растворены: какой-либо про-теолитический фермент (химопсин, химотрип-син, трипсин в количестве 20 мг) и пенициллин (1,000,000 ЕД). У больных с прободением дна пазухи, сочетающимся с катаральной формой хронического неполипозного гайморита, выздо­ровление наступает обычно после 3-4 промыва­ний, а в случаях использования комбинации фермента с антибиотиками — после 2-3 промы­ваний. Операцию следует предпринять после описанного предварительного медикаментоз­ного лечения, которое следует сочетать с физио­терапией, закапыванием в нос раствора эфедри­на или другого сосудосуживающего средства.

Обезболивание при гайморотомии: палати-нальная, инцизивная и тубсральная проводни­ковая анестезия сочетаются с плексус-анестезией по переходной складке. Учитывая, что процесс выскабливания патологически из­мененной слизистой оболочки остается все же довольно болезненным, несмотря на произве­денные инъекции анестезирующего раствора, мы рекомендуем сочетать их с предоперацион­ной медикаментозной подготовкой, способной потенцировать и пролонгировать действие ане­стезирующих веществ. Наиболее часто в нашей клинике применяется для этой цели премеди-кация по схемам №1 или №3 Ю. И. Вернад­ского, а также нейролептаналгезия.

Методика операции. Многие хирурги пользу­ются методом Калдвела-Люка, то есть вскрыва­ют верхнсчелюстную пазуху горизонтальным разрезом в преддверии рта и трепанируют ее в области клыковой ямки. Для этого на передней стенке производят ряд перфорационных отвер­стий (по А. И. Евдокимову), которые затем со­единяют между собой при помощи фиссурного бора (рис. 47) или стамески. Вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи можно произве­сти также специальными трепанами, предло­женными Г. Н. Марченко или М. Л. Заксоном (рис. 48). Если нет соустья пазухи с полостью рта, а синусит развился на почве хронического остеомиелита, необходимо произвести гайморо-томию и одновременно секвестрэктомию; для этого следует делать разрез на десне с учетом возможности свободного доступа к секвестрам;

лучше пользоваться трапециевидным разрезом по Нейману-Заславскому и обнажить весь ос-теомиелитический очаг (рис. 49).

В случае необходимости произвести не толь­ко кюретаж верхнечслюстной пазухи, но и за­крытие имеющегося свища (в области ранее удаленного зуба), мы рекомендуем (Г. П. Бер-надская, Ю. И. Вернадский, 1984) специальный «двузубый разрез» для осуществления гайморо­томии и последующего пластического закрытия соустья; он существенно отличается от извест­ного разреза Неймана-Заславского следующим:

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

1) линия горизонтального разреза на переход­ной складке к десне имеет не изломанную трапе­циевидную форму, а закругленную; этим частично исключается наползание перемешаемого вниз слизисто-надкостничного лоскута на слизистую оболочку десны ниже разреза; 2) от обоих своих концов разрезы на переходной складке продол­жаются (на 3-4 мм) вверх, по типу разреза «кочерги»; этим самым смещение лоскута вниз значительно облегчается, уменьшается опас­ность наложения его на слизистую десны, а также снижается степень натяжения в швах;

3) надкостница образованного лоскута рассека­ется не только у его основания, но и вдоль верти­кальных частей разреза, отходящих вверх от концов разрезов «кочерги».

Все эти особенности подхода к гайморовой пазухе и десневому свищу практически сводят к нулю вероятность расхождения швов после опе­рации, иногда наблюдающегося из-за повышен­ного натяжения в них и наползания трапецие­видного слизисто-надкостничного лоскута на слизистую оболочку десны.

В тех случаях, когда альвеолярный отросток разрушен остеомиелитическим процессом, вскрытие верхнечелюстной пазухи можно на­чать путем расширения верхнего свода секвест-ральной полости, не прибегая к специальной трепанации кости в клыковой ямке. Так же по­ступают и при наличии дефекта в дне всрхнече-люстной пазухи в результате проросшей в нее кистозной полости: удалив оболочку кисты, расширяют вход из кистозной полости в верх­нечелюстную пазуху Из пазухи удаляются вся патологически измененная оболочка и полипы;

здоровая или мало измененная слизистая обо­лочка сохраняется. Свищевой ход (на месте уда­ленного зуба) тщательно выскабливается с це­лью ликвидации его эпителиальных стенок За­тем хирург создает (при помощи специального

Рис. 47. Вскрытие верхнечелюстной пазухи по А. И. Евдокимову:

нанесенные перфорационные отверстия соединяются фис-сурным бором друг с другом

трепана и ножниц) соустье между верхнечелю­стной пазухой и нижним носовым ходом, про­мывает ее раствором перекиси водорода и изо­тоническим раствором натрия хлорида, вводит в полость йодоформный тампон (смоченный в ва­зелиновом масле), конец которого выводит на­ружу через соустье и соответствующую ноздрю

При ограниченных хронических одонтогенных остеомиелитах можно не создавать риногаймо-ростомию. Операция заканчивается тем, что слизистопериостальный лоскут перемещается с преддверия полости рта на десну и подшивается к небному краю раны на альвеолярном гребне

В послеоперационном периоде назначают антибактериальные и анальгезирующие средст­ва Через 3-4 дня тампон, введенный во время операции с гемостатической целью, извлекают через соустье в нижнем носовом ходе; пазуху ежедневно промывают слабыми, слегка подогре­тыми (до 35 °С) растворами антисептиков. На 5-6 день снимают швы. Спустя 9-10 дней после операции больного выписывают для амбулатор­ного наблюдения Промывание верхнечелюст­ной пазухи продолжают (через 2-3 дня) до тех пор, пока промывные воды не будут чистыми

Вопрос о необходимости тампонады верхне­челюстной пазухи давно пересматривается, но все еще окончательно не решен Г Н Мар­ченко (1966) указывает, что тампонада имеет ряд недостатков- тампон раздражает рану, склеивается с ней и плохо отсасывает отделяе­мое, которое под действием микрофлоры раз­лагается, больные при этом жалуются на тя­жесть в челюсти Извлечение тампона сопрово­ждается болью, а в ряде случаев — последую­щим кровотечением Поэтому, отказавшись от тампонады верхнечелюстной пазухи (после опе­рации), Г. Н Марченко предложила оставлять в ней только систему из двух полихлорвиниловых трубок: длина наружной дренажной трубки — 8 см, диаметр отверстия — 2 мм, толщина стенки ее — 1 мм. Длина внутренней трубки, которая введена в дренажную, — 9 см, диаметр отвер­стия — 1.2 мм Внутренняя трубка сделана длиннее для того, чтобы во время промывания пазухи было удобнее вводить через нее промыв­ную жидкость, получая ее обратно по наружной трубке (внутреннюю трубку перед промыванием пазухи вводят в дренажную) Ввиду того что трубки эластичные, их легко вводить в верхне­челюстную пазуху во время операции; они не склеиваются с раной Кроме того, через дре­нажную трубку хорошо осуществляется отделе­ние секрета после операции. По данным Г. Н. Марченко, раннее промывание пазухи (на 2-3 день после операции) в сочетании с мест­ным применением антибиотиков способствует быстрому снижению эмиграции лейкоцитов (судя по их числу в промывных водах), что сви­детельствует об уменьшении воспаления в сли-

Часть IV Воспалительные заоолевання

 

Рис 48 Трепаны для вскрытия верхнечелюстнои пл\хи а - по Г Н Марченко, б — по М Л Заксону

зистой оболочке пазухи Местная антибиотико-терапия приводит к ускорению стихания после­операционного воспаления и нормализации со­стояния оставленных участков слизистой обо­лочки в верхнечелюстнои пазухе

Для подавления роста микрофлоры и обеспе­чения эвакуации раневого экссудата из верхне­челюстнои пазухи после гайморотомии полезно применять летилан лавсановые тампоны Для этой же цели рекомендуют и тампон из ксено-генной брюшины, импрегнированный антибио­тиками, к которым чувствительна микрофлора данного больного

Нами (Ю И Вернадский, Ю Д Гершуни, 1972) предложен и применяется принципиально новый способ гемостаза (рис 50 о, б, в) В верх­нечелюстную пазуху через трепанационное от­верстие вводим тонкостенный эластический ре­зиновый баллон Через образованное соустье между верхнечелюстной пазухой и полостью но­са выводим наружу с помощью кровоостанавли­вающего зажима трубку (2) и страховочную нить (3), соединенные с баллоном (1) Страховочная

 

нить необходима для того, чтобы можно было извлечь баллон из верхнечелюстной пазухи даже в том случае, если вдруг произойдет отрыв трубки от баллона и он останется в пазухе Вы­веденный конец трубки состыковываем с труб­кой, соединенной с контрольным баллоном (1), который необходим для того, чтобы после уши вания раны во рту можно было бы убедиться, что достигнутое в баллоне давление воздуха со храняется на постоянном уровне Перед затяги­ванием двух последних швов на ране в полости рта в баллон с помощью тонометра нагнетаем воздух (давление от 10 7 до 160 кПа)

При этом кровь и раневой экссудат полно­стью вытесняются из верхнечелюстной пазухи в полость рта и в нос, а расправившийся баллон плотно прилегает к стенкам верхнечелюстной пазухи на всем ее протяжении После отсоеди­нения тонометра конец трубки герметизируем заглушкой Контрольный баллон, страховочную нить и трубку закрепляем на щеке противопо­ложной стороны лейкопластырем или цирку­лярной повязкой из бинта (рис 50 б, в)

На 2-3 день после операции отсасываем шприцем воздух из баллона, создаем в нем от­рицательное давление, благодаря чему баллон сморщивается и превращается в тонкую, ослиз-ненную раневым экссудатом эластическую по­лоску, которую безболезненно извлекаем из верх­нечелюстной пазухи в течение 2-3 с

Опыт применения этого способа показал, что благодаря ему достигается хороший гемостаз, безболезненность извлечения, отсутствие жалоб больных до и после тампонады пазухи, возмож­ность введения баллона в пазуху через соустье со стороны носа при вторичных кровотечениях Способ исключает возможность аллергической реакции Все это позволяет рекомендовать его для практического применения при операциях по поводу хронических одонтогеиных гаймори­тов

Рис 49 Направление разрезов при операции по поводу хронического одонтогенного гайморита (по Нейману-Заславскому)

Ю ff Вернадский Основы челюстно лицевой хирургии и хирургической стоматологии