Доброкачественные новооб- 238 разования челюстно-лицевой области

Глава XXII Определение понятия 238

«опухоль». Классификация и теории происхождения опухолей

Доброкачественные опухоли челюст- 241

но-лицевой области

Оглавление

Глава XXIII Доброкачественные опухоли 243 мягких тканей челюстно-лицевои об­ласти

Гемангиомы лица и органов полости 243 рта

Врожденные кисты и свищи 253

Атерома 257

Фиброзные новообразования 258

Папилломы и папилломатоз 259

Лимфангиомы 260

Липомы лица и стенок полости рта 262

Нейрофиброма лица и стенок полости 263 рта

Родимые пятна кожи лица 264

Нейрофиброматоз челюстно-лицевой 266 области

Миобластома зернисто-клеточная 270

Мезенхимома 271

Глава XXIV Остеогенные доброкачествен- 272 ные опухоли челюстей

Остеомы челюстей 272

Остеоидные остеомы 273

Остеобластокластомы 273

Глава XXV Остеогенные опухолеподобные 277 образования и остеодистрофии челю­стей

 

Фиброзная дисплазия 277

Херувизм 279

Деформирующая остеодистрофия 280 (болезнь Педжета)

Паратиреоидная (генерализованная) 281 фиброзная остеодистрофия

 

Гиперостозы челюстей у детей 282

Экзостозы 283

Эозинофильная гранулема 284

Глава XXVI Неостеогенные и неодонто- 286 генные доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования челюстей

Гемангиома 286

Гемангиоэндотелиома 288

Фиброма 288

Нейрофиброма (неврилеммома) 289

Миксома289

Хондрома290

Холестеатома291

Глава XXVII Одонтогенные доброкачест­венные опухоли 292

Адамантинома (амелобластома) 293 Мягкая одонтома 298

Твердая одонтома300

Одонтогенная фиброма 302

Глава XXVIII Одонтогенные опухолепо­добные образования 303

Одонтогенные кисты 303

Радикулярные кисты 303

Фолликулярные кисты 313

Ретромолярные кисты 314

Первичные одонтогенные кисты314

Цементомы 317

Эпулиды (наддесневики)318

Часть шестая

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРА­ЗОВАНИЯ 321

Глава XXIX Рак губы и лица 321

Рак губы321

Рак лица 326

Глава XXX Рак слизистой оболочки по­лости рта 328

Предраковые заболевания полости рта 328

Рак полости рта

Глава XXXI Рак языка 332

Глава XXXII Злокачественные новообразо­вания верхней челюсти 342

Рак верхней челюсти 342

Саркома верхней челюсти 352

Глава XXXIII Злокачественные новообра­зования нижней челюсти 354

Рак нижней челюсти 354

Саркома нижней челюсти 356

Глава XXXIV Меланомы челюстно- 358 лицевой области

Глава XXXV Доброкачественные ч злока- 361 чественные опухоли слюнных желез

Доброкачественные опухоли слюнных 363 желез

Злокачественные опухоли слюнных 368 желез

Кисты больших слюнных желез 371 Глава XXXVI Лимфома африканская 374

Глава XXXVII Химиотерапия злокачест- 376 венных опухолей челюстно-лицевой об­ласти

Глава XXXVIII Основные принципы хи- 380 рургического устранения челюстно-лицевых дефектов и деформаций у ле­ченных онкологических больных

Лучевые некрозы 384 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 387 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 401

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА К III ИЗДАНИЮ

Предыдущие два издания этой книги (1970, 1983), как и дополнительный тираж ее в 1984 году, быстро исчезли с книжного рынка, а потребность в ней особенно возросла в связи с рядом новых обстоятельств

1 Резко повысился уровень требований к уровню знаний студентов, оканчивающих сто­матологические факультеты медицинских ин­ститутов В связи с этим вводится компьютер­ная система приема переходных и выпускных экзаменов по хирургической стоматологии как на этих факультетах, так и в институтах (фа­культетах) повышения квалификации врачей стоматологов, работающих на так называемых смешанных и дифференцированных хирурги­ческих амбулаторных приемах

2 Возросло количество больных с во­спалительными и онкологическими заболевани­ями полости рта, лица, челюстных суставов и шеи, а также количество больных с воспале­ниями после травм челюстно-лицевой области

3 Возросла атипичность клинического тече­ния ряда этих заболеваний (в связи с ухудшив­шейся экологической ситуацией во всем мире)

4 Возросла потребность в подготовке особен­но высококвалифицированных хирургов-стоматологов (для работы на амбулаторном приеме, а также челюстно-лицевых хирургов для работы в условиях стационарных челюстно-лицевых отделений, пунктов неотложной помощи челюстно-лицевым больным, в однодневных стационарах при больницах и поликлиниках)

5 Назрела необходимость в подготовке хирур­гов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, которые имели бы право вступления в наци­ональную, Европейскую и Интернациональную Ассоциации кранио-максило-фациальных хи­рургов Кстати замечу, что такие ассоциации давно существуют во всем мире, за исключени­ем национальных ассоциаций в государствах бывшего СССР, а теперь СНГ Быть членами Европейской или Интернациональной Ассо­циаций удостоены пока лишь немногие врачи, работающие в государствах бывшего СССР

В связи со всеми перечисленными обстоя­тельствами возникла необходимость существен­но переработать и дополнить многие главы этой книги описанием новейших достижений оте­чественных и зарубежных челюстно-лицевых хирургов Этим же обусловлено и несколько расширенное название книги в ее III издании, так как термин "хирургическая стоматология" никогда, собственно говоря, и не отражал ис­тинного объема знаний и практических навыков врача, работающего в вышеупомянутых амбула­торных кабинетах и стационарах

При подготовке рукописи к этому переизданию она существенно дополнена наиболее ценными достижениями не только коллективов двух челюстно-лицевых клиник при кафедре хирургической стоматологии Национального Медицинского Университета им А А Богомольца (Киев), но также аналогичных кафедр медицинских институтов усовершенствования врачей в Киеве, других городах Украины и за ее рубежами Учтены также критические замечания рецензентов, высказанные в печати и лич­ных письмах ко мне, за которые приношу искреннюю благодарность

Внесены дополнения относительно особенностей обследования больных с опухолями, воспалениями, пороками развития челюстей, уточнено описание методик биопсии, рентгено­логических и других методов обследования челюстно-лицевых больных с сердечно-сосудис­тыми нарушениями

Дополнены способы обработки рук хирурга

Расширено описание современных и новых методов премедикации, а также обезболивания в условиях стоматологической поликлиники и челюстно-лицевого стационара

Уточнены показания к общему обезболива­нию, расширено описание современных анесте­зирующих средств, описаны новые способы борьбы с анафилактическим шоком на введение анестетика-аллергена, расширены сведения о деонтологии в условиях хирургического стома­тологического кабинета поликлиники и челюст­но-лицевого стационара

Книга дополнена уточнением показаний к удалению зубов у детей, профилактики осложнений при удалении зубов у больных диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и при поражении челюстей раковой опухолью, профи­лактики альвеолитов

Часть IV дополнена современными сведени­ями об особенностях клинического течения флегмон, их диагностики, о новых способах ле­чения и прогнозирования исходов лечения вос­палительных и опухолевых заболеваний

Уточнена современная методика антибакте­риальной терапии, до- и послегоспитальной по­мощи больным с флегмонами челюстно-лице­вой области, уточнены данные о периоститах челюстей, гиперпластической форме хроничес­ких остеомиелитов челюстей у детей, лечения этого заболевания, а также периодонтитов и верхнечелюстных синуситов Расширено освещение вопроса о значении своевременного вы­явления бактероидных аэробов и анаэробов для правильного выбора лечения острых гнойных одонтогенных заболеваний Внесены новые дан-

VIII

ные о челюстно-лицевом актиномикозе, сиалозах, сиалоаденитах, одонтогенных мсдиастинитах, заболеваниях височно-нижнечелюстных су­ставов и др Весьма существенные дополнения внесены в клинику, диагностику и лечение до­брокачественных и злокачественных новообра­зований челюстно-лицсвой области.

Некоторые разделы иллюстрированы новыми рисунками, а прежние рисунки уточнены или заменены новыми, устранены опечатки.

Из списка рекомендуемой литературы по техническим причинам исключены некоторые источники, ранее упоминавшиеся в 1—11 изда­ниях, но приведены новые либо впервые цити­руемые диссертации, авторефераты, книги и статьи

В процессе подготовки этой книги к III изданию мне оказала значительную помощь

 

кандидат медицинских наук доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии Киевского института усовершенствования врачей Г. П Бернадская (Михайлик), в соавторстве с ней существенно переработаны и дополнены многие главы книги; это отражено в оглавлении. Приношу ей сердечную благодарность. Выражаю благодар­ность также преподавателям и лаборантам кафе­дры хирургической стоматологии Националь­ного Медицинского Университета им А А. Богомольца за техническую помощь в подготовке третьего издания книги, в частности -Т В. Волковой, М. Ф. Гавриловой, О В Стукач и другим.

Все пожелания читателей, направленные к дальнейшему совершенствованию книги, будут приняты с благодарностью

Профессор Ю. И. ВЕРНАДСКИЙ

 

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

ГЛАВА I

ПОДГОТОВКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ. ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ И РУК ХИРУРГА

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

Подготовка больного к операции включает:

тщательное собирание анамнеза, внимательное и последовательное обследование больного, ус­тановление предоперационного диагноза, осу­ществление подготовительных мероприятий, способствующих быстрому и эффективному вы­полнению хирургического вмешательства, а также обеспечивающих заживление раны пер­вичным натяжением и получение стойкого по­ложительного результата хирургического лече­ния. Подготовку отдельных больных необходи­мо проводить индивидуально. Особенно важно тщательно продумать план обследования боль­ного, операция у которого будет продолжитель­ной и травматичной.

Обследование всех органов и систем осуще­ствляется по правилам и методикам, применяе­мым в хирургии.

Анамнез. Сбор анамнеза должен проводиться с уче­том уровня интеллектуального развития больного, а также возможностей его речевого аппарата. Беседа с больным должна вестись в обстановке; располагающей к откровенному высказыванию обо всем, что его беспо­коит. При этом важно ставить вопросы так, чтобы они вызывали у больного веру в успех предстоящего лече­ния, и всегда помнить народную мудрость: «То, что го­воришь на ветер, падает другому на голову». Особенно это необходимо помнить в разговоре с онкологическим больным, где всякое поспешное и необоснованное суж­дение способно нанести больному тяжелейшую психи­ческую травму. Если больной не умеет достаточно пол­но и связно изложить свои жалобы и историю развития заболевания, врач должен помочь ему в этом посредст­вом наводящих и дополнительных вопросов. Собирая анамнез болезни (anamnesis morbi), необходимо выяс­нить: когда появились первые признаки данного забо­левания; кто их заметил (сам больной или окружаю­щие); причиняет ли боль тот процесс или состояние, которое привело больного к врачу; обращался ли боль­ной за помощью ранее; какие проводились исследова­ния, в чем состояло лечение и каков его результат. Сле­дует внимательно ознакомиться с имеющимися у боль­ного справками, выписками из истории болезни, рент­генограммами, данными клинических и патогистологических исследований.

После составления предварительного заключения о давности и характере заболевания врач переходит к на­правленному уточнению отдельных моментов, исходя из своего предварительного представления о диагнозе. На­пример, если больной предъявляет жалобы на боль, нужно уточнить ее характер: постоянная, приступооб­разная, острая или тупая, локализованная или иррадиируюшая (в какую именно область), связанная с прие­мом пищи, бритьем, умыванием или самостоятельно возникающая и т. д. Уточнение этих данных способст­вует дифференциальной диагностике между пульпитом, идиопатической невралгией тройничного нерва, нали­чием опухоли в толще нижней челюсти и т. п.

Если больной жалуется на припухлость в области лица, подчелюстных тканей, языка, неба, дна полости рта и т. д., необходимо выяснить: быстро или медленно увеличивается припухлость; исчезает ли она временами или держится стойко; увеличивается неуклонно или стабилизировалась в своих размерах; вызывает ли боль;

препятствует ли приему пищи. движению языка, глота­нию и т. д. Перечисленные сведения помогут врачу дифференцировать злокачественное новообразование от доброкачественного, воспаление от злокачественного новообразования, одонтогенную опухоль от неодонтогенной.

При наличии жалоб на врожденный дефект губы, щеки, десны или неба необходимо выяснить, как про­текала беременность у матери (токсикоз беременности, травма и т. д.).

В отношении больных фиброматоэом десен, врож­денными несращениями губы или неба, дисплазиями челюстей, гемангиомами и другими пороками развития необходимо провести генеалогическое исследование. Исследованию подлежат родители и сибсы (сестра, брат, двоюродные сестры и братья), дяди, тети, пле­мянники, двоюродные тети и дяди.

Наследственную природу заболевания обычно вы­явить трудно, т. к. родители бальных внешне, феноти-пичсски обычно оказываются здоровыми, хотя в их ор­ганизме существует патологический ген. Если передача патологического признака происходит по доминантному признаку, т. е. из поколения в поколение, в таком слу­чае один из родителей больного, а также бабушка или дедушка обязательно страдает тем же заболеванием; ес­ли же по рецессивному типу, необходимо исследование сибсов, у которых могут выявиться лишь микропризна­ки наследственного заболевания.

Если предстоит операция в полости рта, весьма важ­но исследовать ее микрофлору и определить чувстви­тельность к антибиотикам.

Если дефект неба или лица возник после рождения, врач выясняет, не было ли у больного язв на половом члене, сыпи по телу (сифилис), бралась ли когда-либо кровь из локтевой вены у ребенка для исследования

(реакция Вассермана), если дефект неба ограничен участком, примыкающим к основанию альвеолярного от ростка необходимо выяснить, не связывает ли больной или по родители возникновение дефекта с воспалением тесны и челюсти (периостит, остеомиелит)

В случае обращения м помощью больного с травмой лица и челюстей нужно выяснить где, когда, при каких обстоятельствах и чем нанесена травма, терял ли боль­ной сознание, была ли рвота, кровотечение из уха, но­са, кем и куда доставлен пострадавший, какая ему оказана помощь вводилась ли противостолбнячная сыво­ротка и т п Записями об указанных сведениях зачастую интересуются впоследствии и следственные органы В случае обращения больного с послеоперационным кровотечением необходимо выяснить, бывали ли раньше аналогичные осложнения после операции, разрезов и случайных повреждений (для исключения геморрагического диатеза и др)

Собирая анамнез жизни (anamnesis vitae), необходи­мо выяснить условия труда и быта, питания и отдыха, перенесенные заболевания в детском и последующих возрастах (венерические заболевания, туберкулез, ангины и т ц) Такая направленность собирания анамнеза преследует цель определить специфическое у больного заболевание или неспецифическое, сопутствует ли ему какое либо общее заболевание в момент поступления и не будет ли это общее заболевание служить противопо­казанием (временным или постоянным) к операции, нужно ли осуществить комплексное лечение сопутст­вующего и стоматологического заболевания одновре­менно или в определенной последовательности Важно выяснить вредные привычки больного (курение, зло­употребление алкоголем, употребление наркотиков), со­стояние здоровья ближайших родственников матери, отца, братьев и сестер (туберкулез, венерические болез­ни, психозы, выкидыши и мертворожденные у матери, гемофилия, новообразования и т п)

Кроме обычных лабораторных методов об­следования больного перед операцией (общий клинический анализ мочи и крови; свертывае­мость крови, резус-принадлежность и т д), же­лательно производить исследование витамин­ного баланса Исследованиями А. Т Руденко (1970) установлено, что еще в дооперационном периоде у подавляющего большинства челюстно-лицевых больных и пострадавших с травма­ми имеется слабая насыщенность организма ас­корбиновой и никотиновой кислотами (при достаточно высокой насыщенности тиамином, рибофлавином и пиридоксином). А через сутки после операции наблюдается резкое падение уровня выделения всех пяти витаминов, причем эта картина для аскорбиновой кислоты и тиамина остается почти неизменной даже к пятна­дцатому дню пребывания больных в клинике. В связи с изложенным рекомендуется насыщать организм оперированного больного комплексом витаминов аскорбиновой кислоты — 0 2, нико­тиновой кислоты — 0015, тиамина, рибофлави­на - О 003, пиридоксина - 0 02, фолиевой ки­слоты - 0001. пантотеновой кислоты — 0005, цианокобаламина - 10 мкг, сахара — 03 Эти витамины рекомендуется назначать больным ежедневно после завтрака

Желательно обеспечивать больных до и после операции 2-3 стаканами настоя шиповника ежедневно еще до операции, заменяя им чай

Объективное обследование челюстно-лицсвой области включает осмотр, пальпацию, зондиро­вание, пункцию, обычную рентгенографию, биопсию, биохимические, микробиологические и другие исследования

Перед осмотром следует усадить больного в стоматологическое кресло или на стул с высо­кой спинкой, уложив голову на подголовник или прислонив ее к спинке стула При тяжелом общем состоянии больного обследование произ­водится в перевязочной на столе или в палате на кровати

Приступая к обследованию больного, необходимо иметь набор стерильных инструментов-

1) шпатель (для отведения языка при обследовании корня его и глотки, внутренней поверх­ности десны нижней челюсти, дна полости рта),

2) стоматологическое зеркало (для осмотра зу­бов и неба), 3) стоматологический — клювовидный пинцет (для определения степени подвиж­ности зубов), 4) зубной зонд - угловой или штыковидный (для зондирования дефектов зу­бов и определения глубины десневых карма­нов), ручкой зонда производят перкуссию зубов, 5) тонкий зонд Баумана (из офтальмологиче­ского набора) для зондирования протоков слюнных желез, 6) пуговчатый зонд — для зон­дирования наружных и внутриротовых одонтогенных свищевых ходов, свища верхнечелюст­ной пазухи, дефектов неба

Приступая к обследованию больного, прежде всего необходимо внимательно выслушать его и осмотреть челюстно-лицевую область Лишь по­сле этого можно приступить к пальпации лица и шеи, осмотру и пальпации полости рта, пер­куссии зубов и другим диагностическим прие­мам.

При осмотре лица необходимо обратить вни­мание на наличие, характер и степень асиммет­рии его (границы дефекта или припухлости), характер изменения кожи (цвет, складчатость), наличие свищей, характер отделяемого из них Закончив осмотр, врач переходит к пальпации, чтобы определить степень плотности и эластич­ности измененных тканей (пастозность, хряще­ватость, флюктуация, узуры в костной опухоли, симптом прогибающейся детской пластмассовой игрушки или пергаментного хруста), отношение кожи к подкожной основе, отношение изме­ненного участка мягких тканей к подлежащей кости (спаянность, свободная подвижность, не­которое ограничение подвижности)

Пальпацию лица, подчелюстных областей и шеи следует проводить осторожно, особенно при наличии инфильтрата, наблюдая за выра­жением лица больного, чтобы определить сте­пень болезненности. Большую диагностическую

Часть I. Подготовка к операции

 

Рис. 1. Пальпация поднижнечелюстных лимфо­узлов.

Рис 2. Пальпация подбородочных лимфоузлов.

 

Рис. 3. Пальпация зачелюстных лимфоузлов

Рис 4 Пальпация шейных лимфоузлов

ценность представляют данные пальпации регионарных лимфатических узлов (поднижнече­люстных, подбородочных, надчелюстных, шей­ных, заушных) Для обследования поднижнече­люстных, подбородочных и зачелюстных лим­фатических узлов необходимо слегка наклонить голову больного вниз, чтобы расслабить под­кожную мышцу шеи Врач становится справа от больного несколько впереди, положив правую руку на темя больного. В поднижнечелюстной

области узлы ощупываются тремя пальцами (рис 1), а пальпация подбородочных узлов про­изводится указательным пальцем (рис. 2).

Зачелюстные (ретромандибулярные) узлы пальпируют одним или тремя пальцами между задним краем нижней челюсти и передним кра­ем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 3). Пальпацию боковых шейных узлов производят двумя-тремя пальцами впереди и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы

 

Рис 5 Пальпация надключичных лимфоузлов

Рис 6 Постепенное разведение челюстей с помощью пластмассового винта

 

Рис 7. Бимануальное исследование дна полости

Рис 8 Прощупывание толщи языка

 

(рис. 4) Для пальпации надключичных узлов врач становится позади больного и прощупыва­ет их тремя пальцами над ключицей (рис 5)

При отсутствии патологических изменений в лимфатических узлах последние не выявляются либо бывают незначительно увеличены, надав­ливание на них не вызывает боли При остром воспалительном процессе (одонтогенная, стоматогенная или гематогенная инфекция) узлы уве­личены, болезненные, спаянные с окружающи­

ми тканями (перилимфаденит) и образуют паке­ты, малоподвижные или неподвижные Воспа­ление в узлах и окружающей их клетчатке мо­жет перейти в аденофлегмону При хронических воспалениях в полости рта лимфоузлы увеличи­ваются медленно и постепенно, остаются под­вижными и пальпация их не причиняет значи­тельной боли При злокачественных новообра­зованиях в полости рта и челюстях лимфоузлы быстро поражаются метастазами, они увеличи-

ваются и постепенно становятся все менее под­вижными, хотя и безболезненными (пока не присоединится инфекция из полости рта).

В случае первичного поражения сифилисом слизистой оболочки полости рта лимфоузлы увеличены и плотны (склерозированные), а при туберкулезном поражении наблюдается малобо­лезненный плотный пакет лимфатических уз­лов.

Обследование полости рта начинается с на­блюдения за тем, насколько свободно и безбо­лезненно открывает рот больной, не наблюдает­ся ли при этом смещения подбородка в сторону от сагиттальной линии. Если имеется тризм (от греч. trismus - скрип, скрежет; синонимы: судо­рожное стискивание челюстей, жевательные тиски, тонический спазм жевательной мускула­туры), то обследование полости рта затруднено или невозможно. Чтобы раскрыть рот и осмот­реть его, прибегают к спиралевидному роторасширителю из пластмассы АКР-7 (рис. 6) или винтовому расширителю Гейстера. Чтобы эта процедура не причиняла пациенту боли, реко­мендуется предварительно провести анальгезирующую премедикацию или регионарную ане­стезию ветвей тройничного нерва (2% раство­ром новокаина) на соответствующей стороне (анестезия по Берше). Однако эта анестезия бы­вает эффективной лишь в ранних стадиях вос­паления (первые 7-10 дней). Поэтому раскры­вание рта роторасширителем под анестезией на фоне премедикации — более универсальный способ. Техника его довольно проста: между большими коренными зубами верхней и ниж­ней челюсти устанавливают роторасширитель Гейстера и Производят им полуоборот через ка­ждые 1-2 минуты. Если роторасширителя нет, можно между зубами ввести (плашмя) шпатель, обернутый марлей, а затем постепенно пытаться поставить его на ребро.

Обследование полости рта производят при хорошем освещении. При недостаточно полном раскрытии рта, а также при осмотре задней час­ти полости рта рекомендуется пользоваться сто­матологическим зеркалом с вмонтированной в него электрической лампочкой либо прибегнуть к лобному рефлектору. Осматривая полость рта, необходимо обратить внимание на окраску (гиперемия, анемия, цианоз, пигментация), блеск (афты, лейкоплакические очаги) и це­лость (язвы, эрозии, трещины, дефекты, рубцовые стяжения) слизистой оболочки полости рта;

обследовать состояние переходных складок (глубина, наличие естественных складок, рубцовых перетяжек); обратить внимание на состоя­ние мягких тканей за седьмыми зубами (перикоронарит) и выяснить, насколько завер­шился процесс прорезывания зубов мудрости;

внимательно обследовать зубы и десневые кар­маны при помощи зубного зонда; выяснить, нет

ли сверхкомплектных или аномально располо­женных зубов; записать зубную формулу. Врач должен обратить внимание на характер смыка­ния зубов.

Обследуя больного с врожденным или при­обретенным дефектом неба, необходимо опи­сать локализацию, форму и размер дефекта, а также характер его краев (наличие рубцов), оп­ределить степень подвижности мягкого неба, сочетание дефекта неба с несращением десны и губы и т. д.

При подозрении на свищ верхнечелюстной пазухи, возникший после удаления зуба, следует выяснить его связь с верхнечелюстной пазухой или с кистой верхней челюсти. Для этого просят больного надуть щеки (что обычно невозможно при наличии свища верхнечелюстной пазухи). Затем производят зондирование и промывание свища; если имеется связь свищевого хода с верхнечелюстной пазухой, зонд проникает глу­боко — до глазницы, а жидкость при промыва­нии будет попадать в полость носа.

При наличии припухлости, дефекта или рубцового стяжения в полости рта нужно прибег­нуть к их пальпации.

Если возникло подозрение на наличие вос­палительного процесса в поднижнечелюстных слюнных железах и в области дна полости рта, применяют метод бимануального обследования:

одной рукой слегка надавливают на поднижне-челюстную область (в направлении снизу вверх), а указательный палец другой руки по­мещают в заднем отделе дна полости рта (рис. 7), При этом в области устья протока появляет­ся воспалительный экссудат. Бимануальный ме­тод применяют также при обследовании щек, языка и области перелома нижней челюсти. Об­следуя спинку или корень языка (при подозре­нии на наличие опухоли, инородного тела, ин­фильтрата), верхушку его захватывают двумя пальцами левой руки, а большим и указатель­ным пальцами правой руки производят ощупывание зоны поражения (рис. 8). Пальпируя язву в полости рта, нужно определить степень плот­ности ее краев, помня о том, что раковая язва окружена плотным приподнятым инфильтра­том, а туберкулезная не имеет его и к тому же резко болезненна при пальпации.

Если заподозрена кистозная полость в челю­сти или в окружающих мягких тканях, следует произвести пункцию. Ненагноившееся содер­жимое одонтогенной кисты прозрачное, янтар­ного цвета, включает в себя кристаллы холесте­рина. Последние особенно хорошо видны, если содержимое в шприце рассматривается в прохо­дящем свете. При нагноении содержимого кис­ты кристаллы холестерина не видны.

Большое значение в практике имеет рентге­нография зубов, челюстей, верхнечелюстных па­зух, височно-нижнечелюстных суставов, слюн-

ных желез. Применяется также рентгенотомография для уточнения локализации инородных тел и опухолей, протяженности костных изме­нений при анкилозах и т. д. В зависимости от объекта обследования рентгенография может быть внутриротовой (зубы, камни слюнных про­токов и желез) и внеротовой (челюсти, скуловые и носовые кости, височно-нижнечелюстные сус­тавы)

Для получения наиболее полной рентгено­логической характеристики очага костных на­рушений следует пользоваться ортопантографей, т. е панорамной рентгенотомографией кос­тей лица; это позволяет получить панорамную томографию челюстей с большой толщиной вы­деленного слоя (от 1 до 1.5 см), дающей харак­теристику тела и альвеолярных отростков обеих челюстей, обоих зубных рядов, полости носа, гайморовых пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Эта методика рентгенографии особен­но полезна при обследовании детей, т. к. усили­вает лучевую безопасность.

Большую ценность для диагностических це­лей представляет увеличенная панорамная рентге­нография челюстей, особенно при обследовании небольшой детской челюсти. Преимущество ее перед ортопантографией состоит в получении более крупной и четкой рентгенографической характеристики структуры кости, а недостаток — в неизбежном получении представления о более ограниченной зоне кости и зубов, чем на ортопантограмме (охватывающей весь лицевой ске­лет).

При различного рода деформациях зубочелюстной системы, требующих хирургического вмешательства, необходимо воспользоваться многопроекционной телерентгенографией, т. е. съемкой при большом (более 2 м) расстоянии фокус-пленка и с помощью мощной рентгенов­ской установки, обеспечивающей очень корот­кие экспозиции. По полученным телерентгено­граммам в трех проекциях врач производит се­рию антропометрических измерений и на осно­вании их составляет план предстоящей опера­ции по поводу недоразвития или, наоборот, чрезмерного развития верхней или нижней че­люсти

Для получения внутриротового рентгенов­ского снимка небольших размеров пленку вво­дят в рот больного и просят прижать пленку к десне (мякотью большого пальца) со стороны языка Внеротовой снимок получают, поместив пленку на исследуемую область.

Способность поглощать (задерживать) рент­геновские лучи тканями зубов, периодонта и придаточных пазух различна Благодаря этому интенсивность их теней на рентгенограмме бу­дет различной чем больше они поглощают лу­чей, тем светлее (на позитиве) будет тень, осо­бенно светлой выглядит тень эмали, содержа­

щей много минеральных веществ и потому спо­собной почти полностью поглощать рентгенов­ские •лучи. По убывающей способности погло­щать лучи ткани располагаются в следующем порядке: эмаль — дентин — цемент — кость — пульпа — периодонт — верхнечелюстные пазухи.

Светлые участки и линии, соответствующие пультовой камере и корневым каналам, а также тонкая линия периодонта отчетливо видны на темном фоне твердых тканей зуба и компактной костной пластинки альвеолы. Губчатое вещество челюсти выявляется в виде светлой нежнопетлистой сети с темными промежутками; сеть светлых линий соответствует костным Салочкам На рентгенограмме здоровой челюсти периост не виден: тень его выявляется.лишь при им­прегнации солями, что может иметь место при воспалении кости (так называемая периостальная реакция). При изучении рентгенограммы нижней челюсти необходимо обращать внима­ние на контуры естественных отверстий и кана­лов подбородочные отверстия проецируются несколько ниже верхушек корней малых корен­ных зубов в виде небольшой округлой тени. От нее кзади и по направлению к средней части ветви нижней челюсти, где определяется тень отверстия нижней челюсти, располагается тень канала нижней челюсти. На месте давно уда­ленных зубов может иногда быть участок повы­шенного склерозирования кости, который на рентгенограмме дает более интенсивную тень, чем нормальная кость. Нижний край нижней челюсти всегда создает более интенсивную тень, чем нормальная кость, за счет утолщенного слоя коркового вещества. На внутриротовой рентгенограмме альвеолярного отростка в об­ласти верхних больших коренных зубов следует различать линию контура дна верхнечелюстной пазухи, тень этой полости и границу основания альвеолярного отростка со стороны неба. Если имеет место воспалительный процесс в верхне­челюстной пазухе, тень ее будет более интен­сивной, чем симметричной здоровой пазухи. При развитии в верхнечелюстной пазухе злока­чественного новообразования контуры ее вскоре оказываются нечеткими и нарушенными вслед­ствие прорастания опухолью кости. При неко­торых опухолях и опухолеподобных образовани­ях костей рекомендуется (М. В. Котельников, 1970) прибегать к тангенциальной («косой») рентгенографии, особенно — при новообразова­ниях, растущих экзофитно, а также деформи­рующих кость за счет увеличения ее объема или же, наоборот, разрушающих костную ткань Большое распространение получила панорамная рентгенография зубов и челюстей, которая по­зволяет значительно сократить дозу ионизи­рующих излучений, облегчает диагностику по­роков развития, деформаций и заболевания зу­бов, дает информацию о степени включения за-

Рис 9 Укладка при рентгенографии по В С Коваленко

чатка постоянного зуба в полость одонтогенной кисты, помогает в диагностике оссифицированных периостальных наслоении в ранних сроках заболевания, позволяет врачу уточнить степень и характер патологических изменении в под-подбородочном отделе нижней челюсти (В Б Богдашевская, 1974)

Значительные трудности представляет рент­генографическое выявление небольших мягких камней в протоке или паренхиме поднижнечелюстных слюнных желез из-за на­ложения их тени на тень челюсти. Если есть подозрение на камень в протоке поднижнечелюстной слюнной железы, мы рекомен­дуем применять метод, разработанный в нашей клинике (В С Коваленко, 1964)- голову боль­ного, уложенного на стол лицом вниз или уса­женного в кресле, укладывают таким образом, чтобы выделялся угол нижней челюсти на боль­ной стороне, рентгеновская пленка вводится в рот и прижимается зубами, а луч направляется перпендикулярно к пленке под угол нижней че­люсти (рис 9) Такая укладка исключает нало­жение тени камня на зубы и челюсти, поэтому камень, расположенный в протоке или парен­химе поднижнечелюстной слюнной железы, ви­ден на снимке достаточно четко

Для установления характера патологического процесса в слюнных железах применяется также сиалография, позволяющая судить об изменени­ях в паренхиме и протоках

В последнее время для целей сиалографии применяются водные растворы трийодированных органических соединений (визотраст 76%, уротраст 75%, верографин 76%, урографин 76% и др) Они малотоксичны, достаточно рентгенконтрастны, обладают высокой резорбционной способностью (в силу чего не задерживаются в железе даже при значительном нарушении ее функции) Однако они очень быстро выводятся из железы, что затрудняет получение качествен­ных сиалограмм с использованием обычной ме­-

тодики сиалографии, описанной выше Сущ­ность сиалографии водорастворимыми рентгенконтрастными веществами, разработанной И Я Бабичем (1984), заключается во введении в железу лишь анатомически обусловленного количества рентгенконтрастного вещества под контролируемым давлением с одновременным проведением поэтапной рентгенографии Для этого автором используются мягкие полиэтиле­новые катетеры с заостренным концом, а также устройство, позволяющее вводить в железу рентгенконтра