Воспалительные и дистрофически заболевания височно-нижнечелюстных суставов (артриты и артрозы)

Топографо-анатомические особенности ви-сочно-нижнечелюстных суставов в значитель­ной мере определяют как клиническую картину их воспаления, так и применяемое лечение. В связи с этим необходимо, хотя бы кратко, оста­новиться на этих особенностях.

Височно-нижнечелюстной сустав образован мышелковым отростком нижней челюсти (ргос. condylaris) и нижнечелюстной ямкой височной кости. Суставная головка, имеющая эллипсоид­ную форму, покрыта хрящом преимущественно спереди и сверху, а ямка височной кости — в переднем отделе, начиная от каменисто-барабанной щели; через нее из барабанной по­лости выходит наружу барабанная струна. Ин­фекция из среднего уха нередко попадает через эту щель в сустав, вызывая воспаление его.

Отличительными особен

височно-нижне-челюстного сустава являются: 1) сочленяющиеся по­верхности его покрыты не гиалиновым, а тонким и не­прочным соединительно-тканным хрящом Этим опреде­ляется частая ранимость сустава, склонность к быстро­му расплавлснию хряща под влиянием воспаления и замещению его рубцовой или костной тканью (анкилозы); 2) капсула сустава имеет неоднородное строение: спереди она тонкая, свободная и легко растя­гивается, а сзади значительно утолщена; растяжимость и непрочность переднего отдела капсулы определяют легкость, с которой происходит вывихивание суставной головки кпереди; 3} снаружи сустав укреплен прочной связкой (tig. laterale), волокна которой, начинаясь ши­роко от основания скулового отростка височной кости, идут вниз и назад, сходятся на наружной и задней сто­ронах шейки мыщслкового отростка нижней челюсти;

часть волокон интимно сращена с капсулой. Благодаря такой структуре связка надежно защищает сустав сна­ружи и препятствует чрезмерному опусканию сустав­ной головки вниз, а также смещению се наружу и внутрь (при ударах); 4) в полости сустава располагается суставной диск (discus articiilans), имеющий двояковог­нутую форму: в центре он тонкий (1-2 мм), а по краям толстый (3-4 мм). Диск состоит из фиброзного хряща, краями он сращен с капсулой и потому разделяет ее на два этажа: верхний и нижний, функциональное значе­ние диска весьма велико: он компенсирует отсутствие полной конгруэнтности сочленяющихся костных по­верхностей и обеспечивает вместе с тем широкий диа­пазон движений нижней челюсти. Так, при опускании и поднимании нижней челюсти диск и суставная ямка (справа и слева) механически составляют одно целое, так как диск остается неподвижным. При выдвигании подбородка вперед и особенно значительном опускании его вниз диск совершает движение вперед вместе с сус­тавной головкой, выходит из суставной ямки и устанав­ливается на суставном бугорке; чрезмерное смещение головки и диска определяет вывих или подвывих ниж­ней челюсти. В процессе смещения нижней челюсти в

стороны диск на одной стороне совершает экскурсию вперед вместе с суставной головкой, а на другой -вращается вместе с ней вокруг вертикальной оси. При сочетанных движениях в суставе диск способствует без­болезненности и легкости смещения суставной головки Вместе с тем появление артритических и дегенератив­ных изменений в суставном диске влечет за собой огра­ничение и болезненность движений в суставе.

АРТРИТЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Артриты (греч. arthron — сустав) - большая группа воспалительных и воспалительно-дистрофических заболеваний суставов.

Классификация

В соответствии с классификацией, принятой в 1951 г. пленумом Всесоюзного антиревматиче­ского комитета, все артриты подразделяются на инфекционные, неинфекционные (или дистро­фические) и травматические. Первые делятся на неспецифические (ревматические, ревматоид-ные) и специфические (гонорейные, гриппоз­ные, скарлатинозные, туберкулезные, бруцел­лезные и т. д.). Неинфекционные артриты (дистрофические, или артрозы) делятся на об-менно-дистрофичсские, нейродистрофическис, эндокринопатическис и др. Травматические артриты возникают на почве хронической мик­ротравмы (при нарушении функции зубных ря­дов) или острой травмы (ушибы, удары, огне­стрельные и неогнестрельные ранения - откры­тые и закрытые).

П. Г. Сысолятин и соавт. (1997) на основа­нии анализа болезни ВНЧС у 2040 пациентов все заболевания ВНЧС делят на артикулярные (связанные с поражением суставных тканей) и неартикулярные (связанные с болезнями жева­тельных мышц). К первым отнесены артриты воспалительные и невоспалительные (из-за внутренних нарушений, остеоартрозов, анкило­зов, врожденных аномалий, опухолей), а к чис­лу неартикулярных — бруксизм, болевой син­дром дисфункции ВНЧС, контрактуры жева­тельных мышц.

Исходя из наблюдений сотрудников нашей клиники, мы считаем целесообразным класси­фицировать неспецифические воспалительные и дистрофические заболевания височно-нижнеч-елюстного сустава в три группы (В. И. Бур­гонская, 1968):

1 - артриты: острые и хронические:

8 Зак 2793

Ю И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

II — артрозы склерозирующие и деформи­рующие;

III — артрито-артрозы

В свою очередь все артриты удобно делить на травматические, ревматоидные и ревматические. Перечисленные клинические формы характери­зуются следующим

Острые артриты

Этиология

Одномоментная травма (удар, ушиб), чрез­мерно широкий зевок, удаление зуба, разгрыза-ние орехов, косточек или корок; крик во время родов, тонзилэктомия и др. А. А. Лимберг (1959) отмечает, что у '/з больных с поврежде-" ниями височно-нижнечелюстных суставов при­чиной заболевания было наложение щипцов во время родов. Bitter (1958) отмечает ночное скрсжетание зубами, сильное сжатие челюстей при "выполнении тяжелых работ, ненормальное положение головы во время сна, наличие высо­кой коронки или пломбы, чрезмерное действие ортодонтической аппаратуры. Singlair (1959) на­блюдал острые артриты у летчиков и водолазов из-за сильного прижатия зубами мундштука ки­слородного баллона.

Многие авторы придают особое значение профессиональным и спортивным травмам

Клиника

Острые артриты начинаются, как правило, с острой боли в одном или двух суставах, усили­вающейся при движениях нижней челюсти Боль нередко иррадиирует в ухо, висок, голову. У ряда больных наблюдается припухлость (воспалительный инфильтрат) околосуставных тканей и гиперемия кожи впереди козелка уха Открывание рта ограничено до 0.3-0.5 см между резцами-антагонистами. Больные плохо едят, беспокойно спят, жалуются на общее недомога­ние, теряют трудоспособность. Температура при этом может и нс повышаться, если процессу не сопутствуют грипп или ангина. Почти не изме­няется состав крови, за исключением СОЭ, ко­торая иногда бывает увеличенной. Если острый артрит возник в результате травмы, он может сопровождаться разрывом связочного аппарата, кровоизлиянием в сустав.

Травматические острые воспаления височно-нижнечелюстных суставов встречаются довольно часто. Так, среди наблюдавшихся в нашей кли­нике (В. И. Бургонская) 230 больных с артрита­ми у 96 имел место острый травматический артрит. Больные жалуются на острую боль в од­ном или двух височно-нижнечелюстных суста­вах, наступившую после одномоментной значи­тельной травмы или чрезмерного раскрывания рта. Раскрывание рта, жевание, прием пиши и даже речь становятся затрудненными.

Объективно ограничение подвижности ниж­ней челюсти, припухлость тканей вокруг сустава вследствие отека, инфильтрации или кровоиз­лияния в полость сустава. При надавливании рукой на подбородок боль резко усиливается При рентгенографии суставов обычно не выяв­ляется никаких существенных изменений, за исключением случаев кровоизлияния или се­розного выпота в сустав" тогда суставная щель оказывается расширенной

Патологическая анатомия острого травматического артрита сначала — кровоизлияние и серозная экссуда­ция в полость сустава, затем в ней организуются сероз-но-кровянистые сгустки, в фазе подострого и острого воспаления они постепенно превращаются в фиброзные спайки На фоне покоя и щажения сустава это ведет к образованию фиброзного анкилоза У детей травма мо­жет привести к разрушению внутрисуставного диска и мягкого покрова суставных поверхностей, то есть обна­жению костного вещества суставной головки и сустав­ной ямки В итоге у ребенка может развиться костный анкилоз

Острым артритам инфекционного происхожде­ния предшествуют грипп или ангина, отит, пе­риостит челюстей (чаще верхней), гайморит или другой инфекционный процесс (холецистит и т. д.). У больных с ревматическим артритом па­тологический процесс локализуется чаще всего в обоих височно-нижнечелюстных суставах, рев­матические пробы положительные (опаловая, дифениламиновая и др.), а со стороны сердца у больных почти всегда можно выявить пороки, ревмокардит и другие поражения. У больных ревматоидным артритом процесс локализуется чаще в одном височно-нижнечелюстном, но од­новременно вовлечены в воспаление и другие суставы (коленный, плечевой и др.). Со сторо­ны сердца, кроме возрастных (миокардио-дистрофия и др.), изменений не выявляется Ревматические и ревматоидиые острые артриты, как, впрочем, и хронические, развиваются обычно вследствие распространения инфекции либо гематогенным путем, либо, что бывает ча­ще, по продолжению (отит, остеомиелит челю­сти, флегмона околоушной области, паротит, мастоидит).

У детей чаще всего артрит развивается на почве гнойного воспаления среднего уха. Арт­рит может возникать и на почве хронической инфекции в организме, в том числе одонтоген-ного хрониосепсиса, ревматического полиартри­та (острого или хронического).

Дифференциальный диагноз

Острый артрит височно-нижяечелюстного сустава нужно дифференцировать с острым оти­том, невралгией ветвей тройничного нерва. Ир­радиация боли в ухо, висок нередко вынуждает больных обращаться к оторинолярингологу, невропатологу, которые иногда ошибочно уста­навливают у больных отит, невралгию ветвей тройничного нерва. Ограниченное открывание

Часть IV Воспалительные заболевания

рта и боль по ходу ветви нижней челюсти и зу­бов исключают диагноз острого перикоронита при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости.

Лечение

Лечение острых артритов (травматических и нетравматических) преследует цель — как мож­но скорее добиться рассасывания крови и экс­судата; для этого наряду с временной (на 2-3 дня) иммобилизацией сустава (пращевидная по­вязка и межзубная прокладка) следует 1-2 раза ввести в полость сустава смесь, состоящую из 2 мл новокаинового раствора (2%), 1 мл гидро-кортизона и антибиотика. Перерыв между пер­вой и второй инъекцией — 2-3 дня Гидрокорти-зон, обладающий фибринолитическим действи­ем, способствует рассасыванию фибрина крови и экссудата; новокаин приводит к быстрому снятию боли, а антибиотик предупреждает раз­витие инфекции, попавшей в сустав гематоген­ным путем. Противопоказаниями к введению гидрокортизона являются: болезни печени и по­чек, недостаточность сердца и беременность. Одновременно следует назначить компресс с ронидазой: 1 чайную ложку порошка ронидазы нужно высыпать на влажную марлевую салфет­ку из 4-5 слоев, наложить ее на область сустава и зафиксировать на ночь круговой повязкой из бинта. Применять компрессы следует 15 дней подряд. Ронидаза, проникая в околосуставные ткани и в сустав, способствует распаду гиалуро-новой кислоты — склеивающего вещества со­единительной ткани, то есть увеличению про­ницаемости тканей и ускорению движения жидкостей в межтканевых пространствах. Это приводит к быстрому рассасыванию сгустков крови и серозного экссудата в суставе. Вместо компрессов с ронидазой можно применить ио-нофорез пчелиного яда (вирапин), содержащего гиалуронидазу, а при отсутствии вирапина — ионофорез с калия йодидом и новокаином, ди-мексидом. Помимо этого, необходимо назна­чить анальгетики, аскорбиновую кислоту (по 100 мг в сутки). Очень хороший болеутоляющий эффект оказывают диадинамические токи Бер-нара (1-3 сеанса).

Дифференцированный подход к выбору средств лечения острого травматического и ост­рого инфекционного неспецифического артрита (ревматоидного, ревматического) представлен в табл. 14 (см. схемы лечения №1 и 2). Кроме указанных в ней медикаментов и физиотерапев­тических процедур рекомендуется (X. А. Кялам-каров, Ю. А. Петросов, 1982) повысить прикус и тем самым обеспечить покой в суставе; с этой целью изготовить пластмассовую каппу на все зубы одной челюсти с разобщением прикуса в области премоляров на 2-2.5 мм или съемную

пластинку с окклюзионными накладками на жевательные зубы.

Прогноз

Спустя 3-4 дня после начала лечения у всех больных исчезает боль в суставе, суставная щель постепенно уменьшается, а через 5-10 дней по­является возможность разжевывать пишу; лишь у некоторых больных (около 6%) в течение еще 2-3 недель сохраняется некоторая тугоподвиж-ность в суставе.

Хронические артриты височно-нижнечелюст-ного сустава тоже можно разделить на травма­тические, ревматоидные и ревматические.