Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Предраковые заболевания слизистой оболочки ртаСодержание книги
Похожие статьи вашей тематики
Поиск на нашем сайте
Общие сведения А Л. Машкиллейсон (1970) составил достаточно полную следующую классификацию предраковых изменений слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. I. Облигатные предраковые заболевания: 1) болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра; 2) бородавчатый и узелко-вый предрак красной каймы; 3) абразивный преканцерозный хейлит Мангонотги; 4) ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы. II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злокачественностью: 1) лейкоплакия эрозивная и всррукоз-ная; 2) папиллома и папилломатоз неба; 3) кожный рог (на границе красной каймы); 4) кератоакантома. III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью: 1) лейкоплакия плоская; 2) хронические язвы слизистой оболочки рта; 3) эрозивные и гипсркератические формы крас ной волчанки и красного плоского лишая красной каймы губ; 4) хронические трещины губ; 5) пострентгеновский хейлит и стоматит, 6) метеорологический и актинический хейлит I группа предраков является облигатной, то есть дает перерождение во всех случаях; II группа приводит к малигнизации в 15-30% случаев; III группа — не более чем в 6% случаев Однако И. И Ермолаев, Б. Д Кабаков и Н. М. Александров (1978) относят к облигатным предопухолевым процессам только лишь болезнь Боуэна, а к факультативным — веррукоз-ную лейкоплакию, папилломатоз, эрозивно-язвенную и гиперкератическую формы красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой стоматит. Выявление и ликвидация предраковых состояний — важнейшая задача каждого врача Как возникают предраковые состояния? Всякая болезнь всегда является выражением борьбы организма с вредными факторами внешней среды. Нормально функционирующий организм, обладая огромной способностью к компенсации, обеспечивает правильную функцию защитных механизмов на всем протяжении болезни. Функции организма постоянно уравновешиваются с изменяющимися условиями жизнедеятельности, возникающими по ходу болезни, этим обусловливается выздоровление человека Одно из проявлений физиологической функции организма — репаративный регенеративный рост является защитной деятельностью организма. Она направлена на устранение дефектов ткани, образующихся в связи с воздействием внешних раздражителей. Однако вследствие постоянно действующего чрезвычайного раздражителя, особенно прерывистого, защитные функции организма истощаются, а затем извращаются. При нарушении нормальной функции организма, в частности головного мозга, могут наступить стойкие расстройства функций внутренних органов и связанные с этим структурно-морфологические перестройки заболевшего органа. В результате наступает фиксация патологических соотношений в организме. Рост тканей при этом может носить атипический характер, свойственный патологическому процессу, который уже является предраковым. По данным бывшего Ленинградского онкологического института, в результате 20-летних наблюдений установлено, что предраковые процессы предшествовали раку кожи в 97% случаев, раку нижней губы — в 92-97%, полости рта — в 88.7%, прямой кишки — в 73%, шейки матки — в 50.5%, молочной железы — в 49.7%. Эти данные аналогичны наблюдениям Киевского науч- Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области но-исследовательского института рентгенологии и радиологии Известны случаи обратного развития некоторых раковых и предраковых процессов (в начальной стадии), например после лучевой терапии или аппликаций фитонцидных препаратов Предраковые состояния, являясь одним из этапов развития злокачественного процесса, далеко не всегда превращаются в раковую болезнь Отсюда вытекает заключение об огромном значении состояния организма. В частности, значение состояния центральной нервной системы для развития онкологических заболеваний установлено в ряде обстоятельных работ, например классическими исследованиями М. К Петровой, которая под влиянием «срывов» высшей нервной деятельности у собак вызывала у них дистрофические изменения кожи, появление доброкачественных опухолей и развитие злокачественных новообразований. В повторных исследованиях А К Воскресенской при ослаблении функционального состояния коры головного мозга с одновременным воздействием канцерогенных веществ у собак получено развитие папиллом. В своих интересных экспериментах Е. Л. Кожевникова вызывала «срывы» высшей нервной деятельности у мышей, сопровождавшиеся ослаблением защитной и уравновешивающей деятельности центральной нервной системы, а также одновременно воздействовала канцерогенными веществами В результате этого автор отмечала более ускоренное образование предраковых изменений в виде папиллом, которые в дальнейшем превращались в злокачественные опухоли. С другой стороны, под влиянием воздействия селезеночным препаратом на организм животного достигнуто образование предраковых папилломных разрастании, а вместе с тем и злокачественных опухолей. Эти данные особенно важны, они показывают, что, ' задерживая развитие предраковых изменений, можно значительно ослабить или предотвратить процесс образования злокачественных опухолей. Таким образом, экспериментальные исследования подтверждают, что между действием повреждающего начала и появлением рака проходит значительный промежуток времени, характеризующийся развитием ряда воспалительных пролиферативных процессов, именуемых пред-раковым состоянием. Сторонники вирусной этиологии рака рассматривают Предраковые изменения (возникающие под влиянием не только канцерогенных веществ, но и огромного количества биологических, химических, физических и лучевых факторов) как благоприятную почву для размножения опухолеродного вируса и проявления его малигнизирующего действия. Иредрвковые состояния — важное звено в развитии злокачественной опухоли. Но, придавая прсдраковым изменениям большое значение в генеэс рака, нельзя (как считают некоторые авторы) злоупотреблять термином лпредрак» Часто пользуются термином «облигатныи предрак», подразумевая состояние, якобы обязательно ведущее к раку Это утверждение неправильно хотя бы потому, что предраковое состояние обратимо Бели защитные силы организма или лечебные меры успешно противодействуют данному состоянию, предраковый и даже раковый процесс в его начальных стадиях может ликвидироваться Итак, предраковое состояние представляет собой патологический процесс, развивающийся в организме под влиянием различного рода болезнетворных начал, воздействующих на органы и ткани через рецепторные и рефлекторные механизмы Только при определенных условиях, при постоянном и длительном воздействии вредных агентов эти изменения приобретают стойкий характер и сопровождаются нарушением биохимических процессов, строения тканей и клеток, изменением типа их обмена, характерного для роста раковых опухолей Отсюда ясно, насколько необходимо с помощью лечебных мероприятий разрушить рефлекторную дугу установившихся патологических соотношений в организме Этого можно достигнуть только при устранении вредных факторов среды и при восстановлении нормальной функции клеток коры головного мозга Следует также учитывать, что предраковое состояние само по себе является источником импульсов, поддерживающих кортикальную недостаточность Следовательно, возникает необходимость и местного лечебного воздействия на предраковый процесс Научная концепция, утверждающая, что злокачественные опухоли развиваются на почве предраковых состояний, характерных для определенных форм заболеваний, позволяет правильно организовать профилактику рака Осуществляется это путем выявления и лечения предшествующих заболеваний, устранения различных раздражителей, оздоровления труда и быта, правильного физического воспитания. Ведущие онкологи нашей страны справедливо считают борьбу с предраковыми заболеваниями наиболее эффективными мероприятиями в противораковой борьбе Факторы, способствующие развитию предрака слизистой оболочки рта 1. Курение — приводит к раздражению слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ канцерогенными веществами, содержащимися в табаке и табачном дыме: фенол, бензпирен, фе-нантрен, креозот. Кроме того, имеются данные, что в табаке содержится некоторое количество элемента полония, излучающего у-лучи. Поэтому в моче у курящих количество полония в 6 раз превышает количество его в моче у некурящих. Человек, выкуривший две пачки сигарет, получает дозу облучения в 36 рад, в то время как максимально допустимая доза, установленная международным соглашением по радиации — 5 рад Кроме того, обнаружены в дыме табака радиоактивные свинец (""РЬ) и висмут (^"Bi), излучающие р-частицы. В связи с этим, очевидно, среди бальных раком органов полости рта около 45-80% составляют курильщики, так как существует прямая связь между частотой рака полости рта и интенсивного, продолжительного куре- Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии ния- риск заболевания раком полости рта, по сравнению с некурящими, у мужчин, выкуривающих 1-2 пачки сигарет в день в течение более 10 лет, возрастает в 13-17 раз; у выкуривающих 11 сигар и более — 8-11 раз. Для курящих более 10 лет и бросивших курить 1-3 года тому назад риск возникновения рака полости рта по сравнению с некурящими, равен 9; для некурящих 4-6 лет — 3.5, 7-15 лет — 3.2, а некурящих более 15 лет — 1.6. 2 Закладывание под язык наса — смеси из мелкого табака, золы, хлопкового, кунжутного или минерального масла (как и употребление жвачки «бетель», то есть смеси из листьев кустарника бетель, плодов ореховой пальмы, листьев табака и гашеной извести) приводит к сильному химическому раздражению слизистой оболочки. Известно более 12 видов этой смеси, применяемой взамен других дурманящих веществ (в переводе с арабского слово «нас* означает легкий сон, дремота, забытье). В южной Индии употребление бетеля привело к тому, что рак полости рта составил 70% всех форм регистрируемого рака, то есть занял первое место. В Таджикистане предраковые процессы отмечаются в 32.2 случая на 1000 обследованных потребителей «наса», в то время как на 1000 человек, не употребляющих его, приходится лишь 7.6 случая поражений. Среди 1000 горожан, употребляющих «нас», предопухолевых заболеваний приходится 16.6 случая, а среди сельских жителей — 34.4. Морфологические исследования у них показали, что патологические изменения в слизистой оболочке рта потребителей «наса* протекают по типу хронического воспаления с большей или меньшей степенью выраженности фиброза подслизистого слоя и с неравномерной атрофией слизистой оболочки, иногда с папилломатозом ее. Степень и частота этих изменений стоят в зависимости от продолжительности потребления «наса» (С. Ш. Джу-лиев, 1968). Употреблением «наса* определяется и частота локализации рака. В Бухарской области, например, в результате привычки коренного населения закладывать «нас» под язык патологический процесс в 78.4% случаев развивается в передних отделах слизистой оболочки полости рта (К. Т. Файзиев, 1973). В этом отношении представляют интерес и данные A. Miller (1974) о локализации ракового процесса у больных некоторых других стран; например, в Канаде рак губы встречается наиболее часто (300 на 10,000 жителей) по сравнению с другими странами; в Юго- Восточной Азии высок процент заболевания раком языка и слизистой оболочки ротовой полости. Рак полости рта у жителей некоторых районов Канады составляет довольно высокий процент; например, в Ньюфаундленде рак губы — наиболее частое злокачественное заболевание в сравнении с показателями других стран, в Квебеке довольно высок процент заболевания раком языка и полости рта. Это вызвано неумеренным потреблением табака в' различных его видах: курение, жевание, применение настоек и т. д. Не случайно ВОЗ периодически объявляет определенный год годом борьбы с курением, продолжает настойчиво пропагандировать борьбу с курением. Этому следуют и правительства некоторых цивилизованных стран. 3. Механическая травма слизистой оболочки, особенно языка, острыми краями кариозных зубов или плохо прилаженными протезами Кормление лабораторных крыс сухим овсом приводит к частым ранениям слизистой оболочки рта острыми сетями зерновых оболочек, появлению мелких язв, а затем — к гиперплазии и малигнизации эпителия. Р. С. Степанов (1959) вызывал хроническую травму десен животных занозами из спичек и получал опухолевидные образования, напоминавшие эпулиды. 4. Злоупотребление алкоголем, (resp. химические ожоги спиртом), пристрастие к слишком горячей пище и напиткам (чай, кофе, молоко и т. д.), спешный прием пищи без достаточного размельчения ее зубами, расстройство ороговения слизистой оболочки и губ в результате недостатка витамина А приводят к термическим, физическим эндокринным нарушениям в тканях организма. И. Т. Шевченко (1965) приводит данные о предшествовавшем раздражающем действии на слизистую оболочку у 208 больных раком языка; в частности, травма острыми краями зубов отмечена у 33 человек, зубными протезами — у 13, курением — у 81, острыми блюдами — у 19, горячей пищей — у 12 человек и т. д. Статистика предраковых состояний слизистой оболочки полости рта, приводимая сотрудниками бывшего Ленинградского института онкологии, свидетельствует о том, что раку полости рта они предшествуют у 88.7% больных. А. И. Раков и В. А. Гремилов (1966) приводят более низкие показатели — 20%. Клиника предрака полости рта Клиника предрака полости рта, губ и языка охватывает следующие заболевания: дискерато-зы, длительно незаживающие глубокие трещины и язвы, лейкоплакии, папилломы и др. Дяскертозы клинически могут проявляться в виде гиперкератоза, деструктивных изменений, изъязвлений. Лечение-, смягчающие средства, прекращение курения, иссечение пораженных тканей с последующим гистологическим анализом. Длительно незаживающие язвы и трещины, (особенно с инфильтрированными краями), по данным Института онкологии АМН бывшего СССР, послужили почвой для развития рака у Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицееой области 43% больных, а узлы и уплотнения — у 34% больных. Лечение, устранение раздражителя — кариозного зуба, неправильно прилаженного протеза, запрещение курения и приема острой пищи, прекращение различного рода прижигании и т д Если это не помогает — иссечение язвы с последующей коагуляцией ее или наложением швов. Лейкоплакия. Появляющиеся на слизистой оболочке полости рта белесоватые участки именовались различными авторами по-разному: эпителиоматоз, ихтиоз и др. Однако, предложенный (Schwamer, 1877) термин «лейкоплакия» получил широкое распространение. По данным биопсий, лейкоплакия встречается у 27.9% умерших, а по данным массовых обследований - у 1 9-1.58% (О. Р. Мамедов, 1965). Классификация Некоторые авторы выделяют следующие формы лейкоплакии: плоская, возвышающаяся, бородавчатая, эрозивная, язвенная, Л М Милохин (1967) разделяет лейкоплакии на поверхностную (с подвижными подлежащими тканями) и глубокую (с неподвижными тканями) Однако, в клинической практике чаще всего используется классификация А С. Ольшанецкого (1952): I форма — лейкоп-лакическое пятно (нежное, голубоватое, гладкое, неощутимое для пальца), в этой стадии угрозы рака еще нет; II форма — поверхность пятна шероховата, цвет его темный и на нем появляются трещины, то есть развивается лей-кокератоз. Здесь нужно ожидать близкую ма-лигнизацию; III форма — под лейкокератозным пятном определяется уплотнение и инфильтрация слизистой оболочки, что свидетельствует о возникновении рака на почве лейкоплакии. По данным Института онкологии АМН бывшего СССР, лейкоплакические кератозы послужили почвой для рака полости рта у 19% больных. С другой стороны, имеются данные как о менее, так и о более значительном числе случаев ма-лигнизации лейкоплакии: от 14.5 (по М Savadina, 1955) до 60% (по D Wisbeiger, 1957) О Р Мамедов (1965) установил, что при бородавчатой и эрозивной формах лейкоплакии в отпечатках с их поверхности можно обнаружить большое количество молодых эпителиальных клеток с явлениями дискариоза, что характерно для предэлокачественных изменений клеток Sonkodi, G Keszthelyi (1977) наблюдали белое губчатое родимое пятно. Оно встречается во рту и напоминает лейкоплакию, может быть обнаружено во время рождения, но максимальных размеров достигает в подростковом возрасте, имеет бессимптомное, доброкачественное течение, поражение обычно бывает симметричным. Оно может встречаться и на половых органах, в глотке, полости носа Слизистая оболочка при этом утолщена, белая, волнистая или складчатая, внешне губчатая. Наблюдается преобладание аутосомальной наследственности. При дифференциальной диагностике следует учитывать лимфатический отек и возможность хронической травмы шеки. Лечение предрака полости рта Современные методы лечения предопухоле-вых заболеваний полости рта: 1). Хирургическое (скальпелем) иссечение очага поражения. 2). Криодеструкция очага с целью последующего замещения зоны некроза рубцовой тканью; по мнению В, А. Дунаевского, Ю. А. Шеломенцева (1986), она показана, во-первых, если небольшой очаг (до 1 см в диаметре) расположен в местах, где оперативное вмешательство затруднено, например, на слизистой оболочке боковой стенки ротовой части глотки; во-вторых, если очаг значительных размеров, но без признаков малигнизации (например, веррукозная или вер-рукозно-бородавчатая лейкоплакия) и с нарушением функции близлежащих органов 3). Гелий-неоновое излучение (ИГНЛ) — самостоятельно или в комбинации с криовоздейст-вием (А А. Караскуа, 1988); в частности, при удалении гиперкератотической формы лейкоплакии, дискератозов красной каймы губ следует применять расфокусированный лазерный луч плотностью мощности 2-3 Вт/см2, при энергетической экспозиции 20-90 Дж/см2. При эро-эивно-язвенных и веррукозных формах лейкоплакии, хейлите Манганотти, папилломатозе, па-пилломе оптимальной плотностью мощности является 3-5 Вт/см2, энергетическая экспозиция 60-200 Дж/см2. При выраженных явлениях па-пилломатоза, хронических язвах, фибромах оптимальной плотностью мощности является 6-12 Вт/см2, энергетическая экспозиция 180-720 Дж/см2. При локализации предраков в дисталь-ных отделах полости рта показано применение хирургического лазерного воздействия 4). Противовирусная интерферонотерапия — при афтозном стоматите, эрозивно-язвенном красном плоском лишае. 5). Прочие способы — главным образом противовоспалительные, смягчающие полоскания (шалфей, ромашка); удовлетворительный результат при поверхностной лейкоплакии в стадии пятна дает применение витаминов А и В[. Для лечения бородавчатой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта И И. Ермолаев, Б. Д. Кабаков и Н. М Александров (1978) рекомендуют последовательные аппликации зон поражения бальзамом Шостаковского, 10% ме-тилурациловой эмульсией, облепиховым маслом, масляным раствором витамина А в течение 2-4 месяцев 3 раза в день по 20 мин, а внутрь — витамин А по 6600-9900 ЕД 5 раз в день, витамины группы В и D в лечебных дозах Если Ю И. Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии эффект не наступил в течение 4-5 месяцев, показано хирургическое удаление. Папилломы полости рта рассмотрены нами выше. Профилактика предраковых заболеваний Профилактика предраковых заболеваний должна проводиться в двух направлениях: сани-тарно-гигиеническом и клиническом. Санитарно-гигиеническая профилактика предусматривает: а) предупреждение химических канцерогенных воздействий: прекращение курения, употребления «наса», злоупотребления алкогольными напитками, острой пищей; строгое соблюдение правил охраны труда рабочих на производствах, связанных с получением сажи, синтетического каучука, фтористых соединений, соли и т. д.; б) предупреждение канцерогенного воздействия физических и биологических факторов (рентгеновского и радиоактивного излучений, радиоактивных изотопов, светящихся циферблатов, очень горячей пищи, вируса герпес и т. д.); в) предупреждение воздействия модифицирующих факторов (приведение полости рта в санированное состояние, контроль за его состоянием; устранение разноме-таллических протезов и пломб; использование растительной пищи, богатой витаминами А, В,. С и микроэлементами; при наличии химических раздражителей на производстве — частое полоскание рта кипяченой водой, раствором питьевой соды). Клиническая профилактика включает в себя: а) проведение профилактических осмотров полости рта населения; б) формирование и обследование групп повышенного риска с целью раннего выявления предопухолевых заболеваний и опухолей полости рта (из числа лиц длительно и много курящих — не менее пачки сигарет более 10 лет; рабочих, связанных с переработкой угля, нефти, продуктов коксохимии; работающих с двигателями внутреннего сгорания; жующих табак и «нас»; злоупотребляющих алкоголем; имеющих различные хронические воспалительные поражения слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта, авитаминозные стоматиты и т. д.). РАК ПОЛОСТИ РТА Общие сведения В Англии рак полости рта составляет 6-10% общего числа раковых поражений, в США — 3% всех видов рака, в южной Индии — 70%, в бывшем СССР от 4.1% (в Литве) до 12.7% (в Казахстане); на Украине их количество равно 7.6%, в бывшей РСФСР — 7.3% (С. М. Слинчак, 1981), а в последние годы — после аварии на ЧАЭС, а также в связи с про чими неблагоприятными экологическими воздействиями — значительно увеличивается. Н. Д. Лесовая и соавт. (1978) провели клини-ко-статистический анализ частоты, локализации, вида и форм опухолей органов полости рта, лица и челюстей у больных, лечившихся в 1969-1974 гг. в челюстно-лицевом отделении Полтавской областной клинической больницы. Полученные данные составляют 19% по отношению ко всем патологическим процессам данной локализации. Злокачественные опухоли наблюдали у 12% онкологических больных челю-стно-лицевого профиля и у 2.3% всех больных челюстно-лицевого отделения. По данным Н. П. Напалкова и соавт. (1978-1981), заболеваемость населения бывшего СССР раком полости рта и глотки Составляла на 100,000 жителей в 1970 г. - 1.9, в 1975 г. - 2.4, а в 1979 г. — 3.1. Поэтому в практике челюстно-лицевого хирурга и стоматолога раковые больные не представляют собой редкость. Тем не менее амбулаторные врачи нередко затрудняются в постановке правильного диагноза, особенно—в ранней стадии ракового поражения полости рта. Вместе с тем страдания, вызываемые этой формой рака, крайне тяжелые. Что касается частоты рака полости рта у детей, то, согласно статистическим данным ВОЗ, во многих странах на втором месте после травмы стоят опухоли как причина детской смертности Опухали челюстно-лицевой области, по-видимому, находятся на первом месте (в сравнении с травмой). Статистически обработав материал, касающийся 195 зарегистрированных в госпитале случаев опухолей у детей, Н. Koch (1974) приходит к выводу, что у детей злокачественные опухоли головы и шеи обнаружены только в 0.075% случаев. Данные различных авторов по этому поводу колеблются от 0.2 до 2.1%. Каждая десятая саркома обнаруживается у детей, а карцинома у детей встречается менее часто. Среди взрослых больных мужчины заболевают раком полости рта в 3-6 раз чаще, чем женщины. Этиология По данным Н. Н. Петрова v других, установлены и практически изучены различные условия, в результате которых на слизистой оболочке рта и языка возникают раковые поражения (см. выше). Поэтому и профилактика рака данной локализации приобретает весьма реальные перспективы. Патологическая анатомия. Различают три макроскопические формы рака полости рта и языка: а) сосочковое разрастание — твердый выступ, свободно возвышающийся над поверхностью слизистой оболочки, вначале — неиэъязвляющийся и окруженный лишь незначительным инфильтратом; б) раковая язва — кра- Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области терообразная (с утолщенным и плотным валикообраз-ным краем, кровоточащая, не имеющая наклонности к зпителизации; в) раковый инфильтрат — твердое, неровное, узловатое утолщение тканей, покрытое истонченной и неподвижной слизистой оболочкой. Нередко эти формы комбинируются друг с другом в различных сочетаниях. Гистологическое строение раковых поражений зависит от их локализации: 1) почти все раки передних отделов полости рта — плоскоклеточные, с более или менее выраженным ороговением (здесь очень редко бывают базально-клеточные формы рака); 2) в задних отделах часто наблюдаются низкодифференцированные раки и разнообразные опухоли из так называемых переходных клеток, ретикулярных клеток и лимфоцитов, переплетающихся с эпителиальными элементами в своеобразные опухоли, называемые лимфоэпителиомами. Ю. Л. Аргунова (1962) наблюдала одинаково часто ороговевающие и неороговевающие формы рака полости рта, в то время как Н. Н. Петров в большинстве случаев констатировал плоскоклеточные ороговевающие формы Клиническая картина Клиника рака полости рта характеризуется большим разнообразием первичных признаков и выраженных форм злокачественного процесса: язвы, инфильтраты, боль в зубах, кровоточивость десен. Если опухоль прорастает в верхнюю челюсть — кровотечения или сукровичные выделения из носа, затруднение носового дыхания, экзофтальм, слезотечение, затруднение открывания рта, парестезии кожи лица, губ, зубов или неба и т. п. Раковая опухоль дна полости рта очень рано вызывает затруднения речи и приема пищи. Различают четыре стадии рака слизистой оболочки полости рта. I стадия — опухоль (сосочковое разрастание), инфильтрат или язва в диаметре до 2 см, не выходящая за пределы какого-нибудь, отдела полости рта (щека, десна, небо, дно полости рта), ограничена слизистой оболочкой. В регионар-ных лимфатических узлах метастазы не определяются. II стадия — поражение такого же или большего диаметра, не выходящее за пределы какого-либо одного отдела полости рта, хотя и распространяющееся в подслизистыи слой. В ре-гионарных лимфатических узлах — единичные подвижные метастазы. III стадия — опухоль внедрилась в подлежащие мягкие ткани (но не глубже периоста челюсти), распространилась на соседние отделы полости рта (например, со щеки на десну). В регионарных лимфатических узлах — множественные подвижные или ограниченно подвижные метастазы размерами до 2 см в диаметре либо опухоль меньшего размера, но в регионарных лимфатических узлах определяются ограниченно подвижные или двусторонние метастазы. IV стадия — поражение распространяется на несколько отделов полости рта и глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, кости лица, изъязвляет кожу его. В регионарных лимфатических узлах — неподвижные или распадающиеся метастазы, или опухоль меньших размеров, но с наличием отдаленных метастазов. Помимо классификации злокачественных опухолей по стадиям, применяется классификация их по системе TNM, предложенная Комитетом Международного противоракового союза. Она основана на оценке трех элементов — TNM, среди которых Т (tumor) — степень распространения первичной опухоли; N (nodulus) — наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах, а М (metastasis) — метастазов в отдаленных органах. Для символов Т и N предусмотрено четыре подразделения, а для М — два. Условно степень распространения опухолей, локализующихся в полости рта и челюстях, может быть обозначена таким образом: ТО — первичная опухоль не определяется; Т1 — опухоль до 1 см в наибольшем измерении и поражает одну анатомическую часть органа; Т2 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении и поражает не более двух анатомических частей; ТЗ — опухоль более 3 см в наибольшем измерении и поражает больше двух анатомических частей органа; Т4 — опухоль поражает большую часть органа и распространяется на соседние анатомические структуры. Распространение метастазов в регмонарные лимфоузлы: NO — лимфоузлы не определяются; N1 — на стороне поражения смещаемые лимфоузлы; N2 — двусторонние смещаемые или ограниченно смещаемые узлы; N3 — односторонние несмещаемые узлы; N4 — двусторонние не смещаемые узлы, либо односторонние не смещаемые лимфоузлы, спаянные с ближайшими тканями. Распространение метастазов в отдаленные органы: Ml — отдаленные метастазы не определяются; М2 — имеются отдаленные метастазы. Группировка по ставням и TNM: Стадия I - Т1; NO; МО Стадия II — Т2; NO; МО Стадия III - ТЗ; NO; МО ли6о-Т1,Т2,ТЗ;Ж;МО Стадия IV -.Т4; NO, N1; МО любая Т+; N2 N3; МО любая Т+; любая N; Ml Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии Тяжесть клинического течения рака слизистой оболочки рта обусловливается следующими обстоятельствами. 1) обильной васкуляризацией тканей, 2) обширной связью между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами; 3) непрерывностью воздействия на опухоль раздражающих факторов (механических, химических, термических, инфекционных); 4) нарушением процесса жевания и глотания пищи (гиповитаминоз, снижение барьерной функции печени и т д), 5) болевыми ощущениями, возникающими при движении языка, губ, щек, глотки в очаге опухоли или язры Диагноз Диагностика рака слизистой оболочки рта основывается на описанных выше характерных макроскопических и клинических проявлениях болезни Значительную помощь в диагностике оказывает радиоиндикационный метод диагностики, эксцизионная биопсия с последующей коагуляцией места иссечения кусочка опухоли, расширенная биопсия, аспирационная биопсия (пункция) Л. Д Анисимова (1963) изучала данные пункции у 139 больных и пришла к выводу, что пункция может заменить эксцизионную биопсию Дифференциальная диагностика Рассматривая вопрос диагностики рака слизистой оболочки рта, S Kennet (1974) все доброкачественные поражения ее делит на четыре группы' 1) эволюционные поражения; 2) воспалительные гиперплазии, 3) доброкачественные опухоли. 4) смешанные поражения, стимулирующие рак. К первой группе относятся: пигментный невус слизистой оболочки рта, срединный ромбовидный глоссит, щитовидный язык (эпителий щитовидной железы, проросший в слепое отверстие языка), ко второй — фиброэпителиальный полип, бороздковый эпу-лид, пиогенная гранулема, опухоль беременности, периферическая гигантоклеточная гранулема, к третьей — папиллома. К смешанным поражениям, стимулирующим рак, отнесена деку-битальная язва и киста слизистой оболочки (мукоцеле). Автор указывает, что из-за столь разнообразных канцероподобных доброкачественных поражений слизистой оболочки рта дифференциальная диагностика их и исключение злокачественного заболевания довольно затруднительны. Для постановки диагноза можно, кроме приведенных выше методов, использовать цитологию, стоматоскопию, люминесцентные и другие методы диагностики. А. Г. Шар-городский и В. С. Воронин (1974) совпадение цитологических (соскоб, отпечаток, пунктат из глубоко залегающих тканей) и патогистологиче-ских диагнозов отметили в 96 4% случа ев. V. Popescu, M. Sturra (1968) применили стоматоскопию — освещали слизистую оболочку рта интенсивным потоком света. При этом просвечиваются все слои щек и губ и видны очаги предраковых и раковых изменений в поверхностных и глубоких слоях. На возможность стоматоскопической диагностики некоторых предраковых заболеваний и рака слизистой оболочки рта и губ указывает А. А. Кунин (1969). Однако он подчеркивает необходимость расширенной стоматоскопии (наряду с пробой Шиллера применять 4% уксусную кислоту, окраску слизистой оболочки 1 % раствором толуидинового голубого и раствором гематоксилина по А. Б. Деражне). G. Camilleri (1968), исследуя эксфолиативные со-скобы со слизистой оболочки рта, приготовленные по Папаниколиу, нашел, что характерными признаками малигнизации являются индивидуальные изменения как самих клеток, так и их ядер, а также клеточного окружения. Эксфолиа-тивное цитологическое исследование оказывалось полезным и при распознавании рецидива плоскоклеточных карцином после лучевого лечения. Е. С. Малевич, А. П. Стырник (1973), И. А. Хабудаева (1978) исследовали состояние свертывающей системы крови у бальных со злокачественными новообразованиями органов полости рта и челюстей и установили, что имеются нарушения в системе свертывания крови в сторону гиперкоагуляции. На третьи-седьмые сутки послеоперационного периода они достигают наибольшей степени выраженности. В последнее время большое диагностическое значение придается тесту Болена, исследование которого очень простое: производится укол пальца, к свободно выступающей капле крови прикасаются три раза обезжиренным предметным стеклом, чтобы получить три капли крови. Первая капля для исследования мало пригодна, так как она наиболее толстая. Вторая и третья — более тонкие — после высыхания на воздухе исследуются сухими системами микроскопа, сначала при увеличении 8х10, затем 4х10. Если у больного нет злокачественного новообразования, высохшие капли представлены в виде сплошной массы эритроцитов, заключенных в густую коричневую сетку из ветвящихся нитей фибрина (это отрицательный тест Болена). Если же больной поражен раком, эритроциты агглютинируются в островки, окруженные пустотами, а коричневая сетка фибрина становится скудной, прерывистой (это положительный тест Болена) (Р. К. Колтун и соавт., 1974). Очевидно, между этим тестом и фактом повышенной гиперкоагуляции крови у раковых больных имеется прямая связь. Эти два диагностических теста следует всегда учитывать. Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области Лечение При локализации рака в подъязычной области или в области щеки лечение начинают с лучевой терапии, затем производят электрокоагуляцию очага поражения или применяют локальную ги-пертермию специальной аппаратурой. Второй этап лечения — операция Крайля (спустя около месяца после первой операции, когда исчезнут явления реактивного эпителиита и дерматита). Если при раке слизистой оболочки рта отсутствуют клинически выявляемые метастазы либо они есть, но подвижные, изолированные и не спаянные с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, можно в этом случае не прибегать к операции Крайля, а ограничиться фасциально-футлярным удалением шейной клетчатки. При раке мягкого неба — сначала облучение, а после стихания лучевого реактивного воспаления — коагуляция очага. Если опухоль на твердом небе, ее очерчивают (после предварительного облучения) коагуляционным валом до границы с альвеолярным отростком, затем коагулируют мягкие ткани и костный остов, удаляя его после этого с помощью долота, кусачек, электроножа В случае обнаружения инфильтрации опухоли в носовую полость удаляют слизистую оболочку дна носовой полости вместе с нижней носовой раковиной. При срединном расположении опухоли на твердом небе резецируют (методом постепенной коагуляции) нижнюю часть костной перегородки н
|
|||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-08; просмотров: 768; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.118.184.91 (0.019 с.) |