Кисты околоушных слюнных желез

Кисты околоушных слюнных желез могут быть врожденными и приобретенными — как следствие обтурации основного протока или од­ного из протоков II—III порядка.

Обтурация протока может возникнуть на почве хронического воспаления, травматиче­ского рубцевания, в том числе после операци­онной травмы. Растут они медленно, но могут достигать больших размеров.

Капсула кисты в травмированной паренхиме слюнной железы образуется из коллагеновых волокон и нс содержит внутренней эпителиаль­ной выстилки; последняя определяется только у больных с кистевидным расширением протока (С. Г. Безруков).

Клиника

В области всей околоушной железы или же ее части (чаще — нижней) отмечается безболез­ненная при пальпации тестовидная и флюктуи­рующая припухлость, над которой кожа собира­ется в складку. При легком массировании об­ласти железы слюна из ее протока не выделяет­ся. Если киста расположена в глубине железы и еще не имеет значительных размеров, а сим­птом флюктуации не определяется, плотность ощущаемого под пальцами небольшого выпячи­вания наводит на мысль о начале развития опу­холи (смешанная опухоль, аденома, аденофиб-рома). В таких случаях получение слюны при пункции облегчает диагностику.

Так как глоточный отросток околоушной слюнной железы не покрыт фасцией, развив­шаяся в нижне-заднем отделе киста распростра­няется не наружу, а внутрь. Она постепенно увеличивается в сторону шиловидного отростка и приближается к основанию черепа.

Диагноз

Диагностика должна основываться на паль­пации, пункции и контрастной рентгенографии.

Дифференцировать кисту около­ушной слюнной железы необходимо с кавер­нозной гемангиомой, при которой с помощью пункции можно выявить в каверне кровь. При наличии мягкой липомы пунктата не будет.

Лечение

Оптимальный вариант лечения — удаление кисты хирургическим путем — представляет большую трудность из-за тонкости кистозной стенки и наличия в железе разветвлений лице­вого нерва. Тем не менее метод частичной или полной паротидэктомии теперь употребляется довольно часто. В зависимости от размера кис­ты и объема паротидэктомии чаще всего приме­няют разрез кожи либо по Г. П. Ковтуновичу, либо по Ковтуновичу -Клсментову, которые обеспечивают достаточный доступ к кисте и

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

обозрение раны, позволяющее произвести паро-тидэктомию в необходимых пределах и отпре-паровку разветвлений лицевого нерва.

Оптимальным методом обезболивания при этом является эндотрахеальный наркоз, благо­даря которому не нарушаются анатомические взаимоотношения в зоне манипуляций хирурга.

Можно применить и консервативно-хирургический метод операции по 3 Л. Тере-шиной (1966), преследующий цель соединения кисты с полостью рта и обеспечения постоян­ного дренажа кисты. Для этого формируют но­вый выводной проток околоушной железы из лоскута слизистой оболочки щеки, основанием своим обращенного к крылочелюстной складке, вершина лоскута подшивается к внутренней по­верхности оболочки кисты. Достоин внимания и консервативный метод лечения травматиче­ских кист С. Г Безрукова, основанный на вы­явленном им факте отсутствия внутренней эпи­телиальной выстилки в капсуле кисты. Метод предусматривает постоянное отсасывание содер­жимого кисты с периодическим введением в ее по­лость 10% раствора натрия хлорида. Эта своего рода вакуумно-склерозирующая терапия приво­дит к взаимному прилеганию стенок кисты, уг­нетению сохранившейся части железы, разви­тию асептического воспаления в ней, рубцева­нию и облитерации полости кисты

Кисты поднижнечелюстных слюнных желез

Если киста образовалась в поднижнечелюст-ной слюнной железе, то она располагается ниже диафрагмы полости рта, распространяясь из подчелюстной области на боковую поверхность

шеи. При этом в полости рта нет существенного выпячивания и смещения языка, как это бывает при кистах подъязычных слюнных желез

Лечение

Кисту поднижнечелюстной железы следует удалять вместе со всей железой по двум причи­нам- 1) оставление ее может послужить причи­ной рецидива кистообразования; 2) кистообра-зование приводит к значительным изменениям во всей слюнной железе, а потому оставление ее не избавит больного от хронического сиалоаде-нита, который уже развивается к тому времени

Во время экстирпации поднижнечелюстной слюнной железы (вместе с ее кистой) необхо­димо соблюдать особую осторожность, так как оболочка кисты очень тонкая и обычно прилега­ет к коже подчелюстной области, а потому хи­рург может ее перфорировать в самом начале операции В результате содержимое кисты изли­вается в рану, стенки ее спадаются, после чего выделение кистозного мешка становится более затруднительным. Чтобы избежать перфорации, необходимо' выделять кисту постепенно, осто­рожно тупым путем, поочередно манипулируя зажимом (типа «москит») и тупыми изогнутыми ножницами.

В случае возникновения перфорации следует содержимое кисты удалить электроотсосом, вве­сти в ее полость палец и под контролем глаза тупо и остро отделить кистозную оболочку от окружающих тканей, а затем удалить и саму же­лезу

Прогноз благоприятный.

ГЛАВА XXXVI

ЛИМФОМА АФРИКАНСКАЯ (ЛИМФОМА БЕРКИТТА; СИНДРОМ БЕРКИТТА; ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИМФОМА; МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕ-СКАЯ ЛИМФОМА)

Общие сведения

Это — злокачественная лимфоидная опухоль, локализующаяся, в основном, вне лимфатиче­ских узлов в зоне верхней челюсти, почек, яич­ников. Описана в отчетах английских миссио­неров в Уганде в конце XIX в., а нозологиче­скую самостоятельность опухоли установил в 1958 г. английский врач D. Burkitt (Беркитт).

Чаще всего встречается в Нигерии, Кении, Танзании, Заире, Южной Родезии, ЮАР, Гане, Папуа, Новой Гвинее, Индии. В Западной Ни­герии составляет 70% всех злокачественных но­вообразований у детей. В странах бывшего СССР описано лишь 2 случая этой болезни.

Этиология

Неравномерное распространение (от единич­ных случаев во многих других странах Африки и

Азии до массовых поражений населения) обу­словлено, очевидно, определенными климатиче­скими условиями — влажностью, температурой в стране или ее части, наличием ряда вирусов (денге, желтой лихорадки, герпесоподобных, ДНК-содержащих вирусов Эпштейна-Барра).

Существует концепция, будто бы лимфома Беркитга развивается у людей с уже имеющейся хронической пролиферацией лимфоидно-гистиоцитарной ткани, причиной чего может быть малярия, географическая распространен­ность которой в Африке соответствует террито­рии «лимфомного пояса».

Клиника

Болезнь начинается остро: появляется опухо-леподобный узел в области лица (либо почки, яичников), разрушая кортикальные пластинки

Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лчцевои области

«^т»-f1 « » ' ^ ' *» < ^ ^

Рис 133 Внешний вид двух больных, пораженных лимфомой Беркитта

вокруг зубов и их зачатков, быстро наступает генерализация опухолевых узлов в челюстно-лицевой области, в органах брюшной полости, таза, в позвонки, полость черепа Быстрое рас­пространение опухолей вызывает появление разнообразных компрессионных симптомов Особенно опасны опухолевые разрастания в оболочках спинного и головного мозга, вызы­вающие различные неврологические нарушения (нижняя параплегия при сдавливании спинного мозга и т д)

Рентгенографически в челюстных костях оп­ределяются сначала небольшие участки разре­жения, позже они сливаются в обширные очаги остеолиза, в которых могут оказаться зубы или их фолликулы

В крови вначале изменения не отмечаются, но при обширном поражении костного мозга может возникнуть лимфоцитоз, нормобластоз, изредка — небольшое число опухолевых клеток Болезнь может сопровождаться картиной ост­рого лимфобластного лейкоза

Соответственно степени распространения за­болевания в момент первого врачебного обсле­дования может выявляться соответствующая стадия заболевания 1 стадия характеризуется поражением одной анатомической области, 2-А стадия — поражением двух смежных областей, 2-Б стадия — поражением более двух областей по одну сторону диафрагмы, 3 стадия — пора­жением по обе стороны диафрагмы, но без во­влечения центральной нервной системы (ЦНС), 4 стадия — поражением с вовлечением ЦНС

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз не встречает за­труднений в очагах эндемии у ребенка видна быстро растущая опухоль в зоне челюстей (рис 133) или в брюшной полости

Патогистологически обнаруживают картину «звездного неба», а лабораторно — положитель­ную реакцию иммунофлюоресценции между взвесью опухолевых клеток и сывороткой крови заведомо больного лимфомой Беркитта Труднее

поставить диагноз в странах, где болезнь бывает эпизодически, в таких случаях в основу диагно­стики можно взять серологическую реакцию

Дифференцировать лимфому Беркитта следу­ет с некоторыми заболеваниями из группы зло качественных лимфом (гематосарком — ретику-лосаркомой, лимфогранулематозом, гиганто фолликулярной лимфомой Брилла-Симмерса (см гл XVIII — раздел «Лимфадениты»), лим фоэпителиомой, саркомой Юинга), кроме того необходимо отличать рентгенологические при знаки болезни Беркитта от лизиса кости при эо зинофильной гранулеме челюстных костей (см гл XXIV, раздел «Эозинофильная гранулема»)

Лечение

Болезнь Беркитта высокочувствительная к некоторым химиотерапевтическим препаратам, особенно циклофосфану, который применяется однократно внутривенно (в дозе 3040 мг/кг), при запущенных стадиях болезни бывает необ­ходима повторная инъекция через 1014 дней после первой В 1—11 стадиях обычно достаточ­ной оказывается одна инъекция

Из других алкилирующих препаратов приме­няют (внутривенно) эмбихин 0 2-0 3 мг/кг в день в течение 4-5 суток подряд, повторные курсы — спустя 3-4 недели Возможно приме­нение и новоэмбихина, мелфалана и других ва­риантов сарколизина, которые более эффектив­ны, чем циклофосфан Препараты сарколизина применяются в больших дозах (1-2 мг/кг) одно­кратно или повторно, но с большими интерва­лами В тяжелых стадиях, сопровождающихся поражением ЦНС, вводят (интралюмбально) метотрексат (начиная с 5 мг и повышая дози­ровку при последующих введениях)

В дополнение к химиотерапии для усиления ее эффекта применяют лучевую терапию, ак­тивную иммунизацию облученными аутологич-ными клетками, пассивную иммунизацию сы­вороткой больных с высокой иммунологической активностью, вакцинирование БЦЖ и т п

Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Хирургические вмешательства на челюстях не применяют из-за обильной васкуляризации (как челюстей, лица, так и самой опухоли), обуслов­

ливающей опасность тяжелых интра- и посто-перационноых кровотечений (Ю. И. Лорис, 1976).

ГЛАВА XXXVII