Липомы лица и стенок полости рта

Общие сведения

Липома (lipoma от греч lipos-жир, синонимы — жировик, липобластома) развивается из под кожной жировой ткани лица Отличается липо­ма от подкожного жира атипичностью строения, прежде всего неравномерностью величины и особой выраженностью жировых долек опухоли Липомы встречаются приблизительно у 2% больных, находящихся на лечении по поводу доброкачественных новообразований Локали­зуются липомы под кожей лба, в толще щек (рис 79), губ, в околоушной области, подчелю­стных областях, сравнительно редко встречают­ся они в толще языка, под слизистой оболочкой дна полости рта, неба и под периостом десны

Клиника

Липома начинает развиваться в юношеском или более старшем возрасте, однако к врачу

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лчцевои области ^()3 Лечение Лечение липом только хирургическое, вылу-щивание опухоли вместе с капсулой Удаление диффузных липом затруднено, удается оно иногда лишь частично; в результате — длитель­ное время сквозь швы из зашитой раны выделя­ется серозная жидкость с примесью жира. Прогноз благоприятный. НЕЙРОФИБРОМА ЛИЦА И СТЕНОК ПОЛОСТИ РТА

Рис. 80. Нейрофиброма (нейролеммома) языка, вид сбоку (Oral surgery, 1966, 21,2)

больные обращаются обычно в 30 лет и позже; у женщин липомы встречаются чаще Размеры опухоли самые разнообразные, что зависит от давности появления ее. Растет липома медленно и безболезненно. Пальпаторно определяется мягкая (lipoma molle) либо плотная (lipoma durum) опухоль, слегка подвижная, не спаянная с кожей и слизистой оболочкой (за исключени­ем десны)

Гистологически опухоль подразделяется на несколько типов, что зависит от преобладания в ней жирового компонента или других тканей' липофиброма, фибро-липома, ангиолипома, миолипома, миксолипома Чаще всего встречаются липомы мягкие, состоящие преиму­щественно из жировых долек, окруженных соедини­тельно-тканными перемычками. К каждой дольке кровь поступает по отдельному сосуду Вся опухоль обычно заключена в капсулу; реже отмечается диффузное раз­растание жира без капсулы

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз затруднителен в отношении дермоидной кисты, с которой неред­ко смешивают липому; лишь макроскопическое исследование удаленной опухоли на операцион­ном столе позволяет отличить ее от дермоида. При дифференциации с атеромой следует пом­нить, что атерома отличается спаянностью с кожей; киста слюнной железы — наличием сим­птома флюктуации и получаемой при пункции характерной жидкости (слюна).

Общие сведения

Нейрофиброма (neurofibroma от греч. neuron — нерв и лат fibra — волокно) развивается из оболочек периферических нервов Существует мнение, что клетки опухоли имеют нейроэкто-дермальное происхождение, то есть являются производными нейролеммы (шванновской обо­лочки); в связи с этим опухоль описывается еще и под названием шванномы, леммомы

Возникновение ее в области лица и полости рта связано с пороком развития зачатков трой­ничного или лицевого нерва

Располагается опухоль по отношению к нер­ву или моноцентрически (в толще нерва опре­деляется один узел), или полицентрически (в толще нерва определяется ряд узлов, частично соединенных между собой) Нейрофибромы и нейрофиброматоз отмечены в нашей клинике у 1.87% больных, госпитализированных по поводу доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области

Локализуются нейрофибромы чаще всего в толще щеки (уходя обычно своим внутренним полюсом под скуловую кость), в области подбо­родочных отверстий, виска, языка.

Клиника

В начальной стадии заболевания больной яв­ляется к врачу с жалобой на наличие болезнен­ной (реже — безболезненной) опухоли, вызы­вающей асимметрию лица Болезненная опухоль побуждает, естественно, обращаться к врачу в ранние сроки. Пальпаторно определяется под кожей щеки, подбородка, виска, в языке (рис 80) плотная, а иногда мягкая опухоль размерами от 1 до 10 см и более. Степень плотности опу­холи зависит от удельного веса фиброзных раз­растании- если в опухоли их мало, она мягкая и по своей структуре приближается к невроме Пальпация нередко вызывает значительные бо­левые ощущения, иррадиирующие по ходу тройничного нерва.

В более поздней стадии нейрофиброма имеет вид свешивающихся на ножке четкообразных мягких полиповидных узлов (nodulus molluscum). Иногда развивается громадная пло-

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевоч хирургии и хирургической стоматологии

екая опухоль, почти не возвышающаяся над по­верхностью лица, языка или, наоборот, имею­щая вид выпуклых бугров, перетянутых глубо­кими бороздами Это, как правило, запущенная форма нейрофибромы, которая зачастую сочета­ется С нейрофибромами другой локализации и имеет некоторые симптомы, характерные для нейрофиброматоза (см ниже)

Патологическая анатомия. Опухоль может иметь вид плотно-эластического одиночного ума или не­скольких соединенных между собой веретенообразных или четкоподобных расширений одного нервного ство­ла На разрезе опухоль имеет белый или желтоватый цвет, как правило, она плотная, реже мягкая (липомообразная), дольчатая, волокнистого строения, могут быть заметны маленькие кисты с кровянистым содержимым Нейрофиброма, как и нейрома, имеет два типа гистологического строения фибриллярный и ре­тикулярный

Фибриллярный, или фасцикумрный, тип отличается наличием характерных веретенообразных клеток (похожих на фибробласты). являющихся соединитель­но тканными оболочками нерва Они тесно прилежат друг к другу и собираются в пучки Опухоль очень бедна стромой В отдельных случаях видны так называемые тельца Верокаи — клетки, образующие полипообразные структуры, аналогичные таким же у неврином

Ретикулярный тип строения не содержит телец Ве­рокаи, фибриллы в нем образуют сплетение в виде сети, в петлях ее расположены овальные или округлые клет­ки, принимающие иногда кольцевидное расположение Характерной является слизистая дистрофия, ведущая к образованию кистозных полостей, заполненных жидким слизистым содержимым Иногда при этом типе наблю дается накопление жира в клетках опухоли (нсйрофиброксантома или нейроксантома). В развитии нейрофиброматозной ткани принимают участие как собственно нервные волокна, так и соединительно-тканные элементы эндо- и периневрия

Диагноз

Диагноз основывается на медленном росте опухоли, расположенной по ходу ветвей трой­ничного или лицевого нерва, плотно-эластической консистенции, гладкой поверхно­сти и болезненности опухоли.

Лечение

Лечение хирургическое: под местной анесте­зией производят разрез кожи и подкожной ос­новы сообразно с направлением ветвей лице­вого нерва. Затем методом тупой отсепаровки тканей вылущивают нейрофиброму, не повреж­дая прилежащих разветвлений лицевого нерва. Чтобы легче было ориентироваться в ране отно­сительно границ опухоли, некоторые хирурги вводят в опухоль инъекционную иглу и по ней — 0.2-0.3% водный раствор метиленового си­него, который быстро распространяется в пре­делах опухоли и окрашивает ее, четко обрисо­вывая. После этого производят инфильтрацион-ную анестезию.

Прогноз благоприятный.

РОДИМЫЕ ПЯТНА КОЖИ ЛИЦА

Общие сведения

Родимое пятно, или невус (naevus), представ­ляет собой врожденную ограниченную диспла-зию кожи, отличающуюся особым цветом (гиперпигментация или депигментация), не­нормальным развитием сосудов, особым видом поверхности (бородавчатость, иногда — волоси­стость).

Невусы лица составляют более половины всех случаев невусов на коже человека. Излюб­ленной локализацией на лице является глазо-щечная область. По данным нашей клиники, родимые пятна лица отмечаются у 2.48% боль­ных, госпитализируемых по поведу доброкаче­ственных опухолей челюстно-лицевой области.

Патогенез

Изучен недостаточно В последнее время большинство авторов склоняется к мнению Masson (1926) о том, что родимые пятна проис­ходят из. шванновских оболочек внутрикожных нервов, и рассматривают невусы как порок раз­вития («закладки») чувствительных нервов ко­жи. В ряде случаев невусы проявляются лишь после рождения человека и называются поздни­ми, происхождение которых объясняется тоже эмбриональным пороком развития, до опреде­ленного времени остававшимся скрытым из-за недостатка в клетках зрелого меланина.

Клиника

Различают невусы пигментные, депигмент-ные и сосудистые. Пигментные невусы делятся на внутридермальные, пограничные, смешан­ные

Внутридермальные невусы встречаются чаще всего и характеризуются расположением клеток в толще собственно кожи Пигмент содержится в различных количествах. Если его в клетках очень много, можно обнаружить в пятне мела-нофоры и очаговые инфильтраты. Цвет таких пятен темно-коричневый или черный. Состоит невус из гнезд и пятен пигментных клеток, ло­кализующихся в верхних слоях дермы, окру­женных тонкими пучками коллагена. Пигмент­ные клетки — многоугольные, овальные или кубические, с нежной сеткой фибрилл, которы­ми они отделяются друг от друга. Это отличает невус от обычного эпидермоидного эпителия, в котором клетки друг с другом соприкасаются. Типичные клетки невуса имеют хорошо очер­ченную гомогенную протоплазму, большое круглое или овальное бледное пузырьковидное ядро. Выглядят внутридермальные невусы как ограниченное, гладкое или слегка бородавчатое образование различных размеров, покрытое иногда довольно жесткими, нередко темными

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевои области

Рис 81. Обширное родимое пятно щеки, около-ушно-жевательной и височной областей, имеющее густой волосистый покров.

волосами (рис. 81). Иногда отмечается гиперке-ратоз и папилломатоз Случаи малигнизации внутридермального невуса наблюдаются редко.

К внутридермальным невусам относится го­лубой невус, отличающийся тем, что он обычно одиночный, располагается на лице и руках (редко — в других местах), склонен малигнизи-роваться В голубом невусе (naevus caeruleus) пигмент находится в удлиненных, похожих на фибробласты, клетках, пучками лежащих в глу­бине дермы, параллельно эпидермису

Пограничный невус отличается наличием пиг­ментированных клеток на границе между эпи­дермисом и дермой. Под микроскопом видны клетки в виде более или менее хорошо очерчен­ных гнезд или сплошных конгломератов. Клет­ки имеют кубическую или веретенообразную форму. Многие из невусов этой формы могут малигнизироваться.

Смешанный невус: клетки располагаются час­тично в дерме, частично — на границе дермы и эпидермиса. С течением времени возможно превращение пограничного невуса в смешан­ный, а затем во внутридермальный.

Дифференциальный диагноз

Необходимо отличать пигментные невусы от гемангиом и меланом. От первых невусы отли­чаются тем, что в результате нажатия на них пальцем они не бледнеют, а сохраняют свою прежнюю окраску.

Меланомы кожи отличаются наличием уве­личенных регионарных лимфоузлов, в то время как само пигментное пятно при этом иногда даже уменьшается в размерах. Для распознава­ния заболевания используют дополнительные методы исследования- клиническую дермато-скопию, индикацию радиоактивным фосфором, электротермометрию и др. Разница температур

между поверхностью невуса и симметричным участком здоровой кожи достигает 0.9-2.3%.

Лечение

Тактика врача определяется локализацией невуса и величиной его площади- небольшие — одномоментно радикально иссекают либо уда­ляют при помощи диатермокоагуляции. Боль­шие невусы удаляют в один или несколько приемов, мобилизуя края образующегося дефек­та кожи и закрывая рану за счет перемещения соседней здоровой кожи. При удалении пиг­ментного невуса разрез необходимо делать по здоровой коже, то есть отступив от границ пятна на 3-4 мм Иссекать необходимо пораженную кожу во всю ее глубину, захватывая и тонкий слой подлежащей клетчатки

В случае, когда образующийся дефект кожи закрыть перемещением местных тканей невоз­можно, прибегают к свободной пересадке кожи с заушной области, верхней части грудной клет­ки или внутренней поверхности плеча (см. рис. 87). Кожу с поверхности живота, бедер брать не следует, так как она не подходит для пересадки на лицо. Если невус распространяется на веки и брови, следует удалить сначала основную часть его (на щеках, лбу, на носу), а через 3-4 недели убрать ту часть, которая расположена на веках, оперируя каждое веко отдельно, с интервалом в 2-3 недели, чтобы не закрывать повязками оба глаза одновременно

Произведя иссечение пятна в области брови, нужно сразу же пересадить на раневую поверх­ность соответствующую по форме и размерам полоску волосистой кожи из заушной области, сообразуясь с направлением волос на ней.

После иссечения пигментных невусов наблюда­ется тенденция к образованию келоидных рубцов. Чтобы предупредить их возникновение, реко­мендуется на 6-7-й день после операции назна­чить облучение лучами Букки, не ожидая появле­ния первых признаков келоида.

Прогноз

Прогноз благоприятный, однако следует из­бегать случайного удаления меланомы, ошибочно принятой за пигментный невус (в связи с ее темно-коричневой окраской). Меланома кожи — злокачественное новообразование; хирургиче­ское лечение ее должно проводиться особенно радикально-, удаление в пределах здоровых тка­ней до апоневроза с одновременным удалением лимфоузлов (более подробно см. гл XXXII). По­этому простая радикальная операция по поводу такого «невуса» может привести к метастазиро-ванию его и гибели больного.

К> И Вернадский Основы че постно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии