Инфекционно-специфические артриты

Этиология и патогенез

Инфеклионно-специфическис артриты встречаются значительно реже, чем артриты не­специфические. Различают артриты туберкулез­ный, актиномикотичсский, гонорейный, сифи­литический, дизентерийный, бруцеллезный и

ДР.

Пути проникновения инфекции в сустав. Ту­беркулезный и актиномикотический артриты чаще всего возникают как следствие контакт­ного заражения височно-нижнсчслюстного сус­тава. Гонорейный, сифилитический, ревматиче­ский и другие артриты — в результате попада­ния инфекции в сустав гематогенным путем.

Клиника и патологическая анатомия

Туберкулезный артрт обычно развивается в результате распространения процесса с ветви нижней челюсти, среднего уха, височной кости или мягких тканей, окружающих сустав и пора-

Ю И. Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

жечных скрофулодермой. Возможно также про­никновение возбудителя туберкулеза из легких, верхних дыхательных путей и других отделов по кровеносным ч лимфатическим сосудам.

Протекает туберкулез сустава длительно и приводит к резорбции и разрушению поверхно­сти мыщелкового отростка, развитию фиброз­ного анкилоза.

Гонорейный артрит возникает, как правило, в остром или подостром периоде гонореи, а ино­гда при обострении хронической формы. Тече­ние острого или подострого периода характери­зуется острой болью, припухлостью сустава, су­жением наружного слухового прохода. Вначале развивается серозное, затем серозно-фиброзное и, наконец, гнойное воспаление (эмпиема) всей суставной сумки. Это приводит к разрушению мягких тканей, покрывающих сустав, и внутри­суставного диска. Заболевание завершается, как правило, грубыми изменениями хрящевого по­крова суставных поверхностей, что приводит к анкилоэированию.

Сифилитический артрит чаще развивается контактным путем из гуммы, локализующейся в окружающих тканях, например в околоушной слюнной железе. Возможно также поражение гематогенным путем. Течение вялое, хрониче­ское, сопровождается небольшой болью.

При контактном поражении отмечают (на рентгенограмме) периостальные утолщения и деформации в области суставного отростка и ветви нижней челюсти. В случае гематогенного заноса инфекции может быть выявлен очаг де­струкции в центре суставной головки и краевой дефект ее Правильное и своевременно начатое специфическое лечение и механотерапия преду­преждают возникновение анкилоза

Актиномикотнческий артрит является ослож­нением шейно-лицевого актиномикоза, распро­страняющегося на капсулу височно-нижне-челюстного сустава При этом резко ограничива­ется подвижность нижней челюсти (тризм), так как одновременно с суставом в воспалительный процесс вовлекается и жевательная мускулатура. Течение заболевания, как всякого грибного по­ражения, вялое, с периодическими обострения-ми воспаления в окружающих мягких тканях Между обострениями существенных болевых ощущений больной не испытывает. Лишь при надавливании на подбородок (в передне-заднем направлении) появляется боль в суставе. Про­цесс поражает лишь суставную капсулу; поэтому после ликвидации заболевания остается только слабо выраженное ограничение подвижности нижней челюсти

Лечение

Лечение специфических инфекционных арт­ритов должно быть направлено на ликвидацию основного процесса

Завершая рассмотрение одонтогенных и не-одонтогенных воспалений в челюстно-лицевой области, необходимо подчеркнуть исключитель­ную актуальность проблемы прогнозирования тяжелых осложнений и исходов этих заболева­ний. Особенно актуальных является прогнози­рование исходов острой одонтогенной инфек­ции, приводящей нередко к длительной нетру­доспособности, инвалидизации, а порой — смертельному исходу. В этом отношении следу­ет воспользоваться несколькими ценными со­временными прогностическими тестами. Заслу­живает внимания предложение Н. К. Артю-шенко (1985): при колебаниях концентрации ио­нов калия в плазме крови в пределах 4.7±0.25 ммоль/л и ионов натрия в пределах 135±5.5 ммоль/л у больных, поступающих в стационар в 1-3 сутки от начала заболевания, можно пред­видеть более легкое течение, чем при аналогич­ных заболеваниях у людей с изменением этих показателей соответственно в пределах 4.1±0.25 и 126±2 ммоль/л. У больных, поступающих на лечение в более поздние сроки, в случае изме­нения показателей концентрации ионов калия в плазме крови в пределах 4.2±0.3 ммоль/л, а ио­нов натрия — 132±2 ммоль/л и ниже, можно предвидеть более тяжелое и длительное течение заболевания, чем у аналогичных больных с ко­лебаниями концентрации электролитов в преде­лах (соответственно): 4.5±0.45 и 135±1.5 ммоль/л и выше. Методика обладает высокой информа­тивностью, достоверностью (работоспособность - не менее 80%) (В. А. Козлов, 1988).

В нашей клинике показано (В. А. Бордонос и соавт., 1982), что в разгар острого одонтоген-ного воспаления наблюдается резкое снижение содержания иммуноглобулина А, а в процессе ус­пешного лечения его уровень нормализуется. Если же это не происходит, лечение нужно счи­тать неэффективным, а дальнейшее снижение уровня IgA — предвестником осложнений. Вме­сте с тем повышение количества IgG является благоприятным признаком, а снижение его го­ворит об ареактивности организма и потому служит грозным прогностическим предупрежде­нием.

Еще более простым и быстрым способом прогнозирования осложнений является предло­женное нами (Ю И. Вернадский, В Н. Козлов и др., 1989) изучение суточного биоритма тем­пературы тела больного: она измеряется на сле­дующий день после операции в 2, 7, 11, 15, 19, 23 ч медсестрой; по результатам измерений вы­черчивается кривая. Если прогноз благоприят­ный, кривая имеет тенденцию к снижению в 2 ч и 7 ч, если же кривая извращена, можно предвидеть осложненное течение.

Часть IV. Воспалительные заболевания

СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ

ВИСОЧНО-НИЖНЕ-ЧЕЛЮСТНЫХ

СУСТАВОВ*

Среди заболеваний височно-нижне-челюстных суставов наиболее распространен­ным является синдром болевой дисфункции (СБД ВНЧС).

Ю. А. Петросов (1982), А. И. Мирза (1989) считают, что дисфункциональные состояния ВНЧС встречаются значительно чаще, чем вос­палительные и дегенеративные заболевания.

Клиника

Клиническая картина синдрома болевой дисфункции ВНЧС весьма разнообразна и сложна, часто сопровождается невралгическими болями с иррадиацией в ухо, висок, затылок, шею, ключицу, шумом и заложенностью ушей, снижением слуха, головными болями, голово­кружением, слезотечением. В связи с этим зна­чительная часть таких больных первично обра­щается к врачам других профилей (отоларингологам, невропатологам, офтальмо­логам, терапевтам, хирургам), которые, будучи

недостаточно знакомыми с данным заболевани­ем, часто ограничиваются только симптоматиче­ским лечением. В подобных случаях, в связи с отсутствием этиологического лечения, напряже­ние жевательных мышц возрастает, а со време­нем в спазмированных мышцах образуются «узелки некроза». В результате нарушается функция жевательных мышц, наступает диско-ординация в их работе. Симптомы дисфункции жевательных мышц могут существовать и разви­ваться на протяжении длительного времени и привести к морфологическим изменениям в ви-сочно-нижнечелюстном суставе и зубах (Harold Gelb, 1985).

Дифференциальный диагноз и лечение

Дифференциальная диагностика и лечение синдрома болевой дисфункции ВНЧС, разрабо­танные А. И. Мирзой по материалам исследова­ния и лечения 266 больных, приводятся в табл. 14 а, б, в, г.

' Этот раздел представлен по материалам докторской диссертации и публикаций в прессе (1989-1993) работ А. И. Мирзы.

228 Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицеаой хирургии а хирургической стоматологии

Таблица 14 а

Двффереяц—ль— д—гвостяк* —более 'пето встречмнцпся заболеем—1 —сочво-в суетам (А. И. Мщиа. 1993)

Синдром бо- Артрит Артроз Симптомы л"⁰" ______________

дисфункции острый хроничес-

____________ _______ ______ _______ кий ___

(.Жалобы

Головная боль (постоянная, тупея, ноющая) +++ ++

Тупая, ноющая боль • области ВНЧС +++ ++

Резкие боли в суставе ВНЧС ++ *++

Острое начало заболвввния +* *++

Хроническое точение заболевания (от 6-ти мвс до нескольких лет) ++ ++ +++ Боль усиливается

при движении нижней челюсти ++ +++

при попытке широко открыть рот ++ +++ + +

во время приема пищи, особенно твердой ++ +++ +* ++

вследствие эмоционального напряжения +++ •г • ++

после переохлаждения + +++ +*+ ++

после длительного разговора ++ *++ +++ ++ Открывание рта ограничено из-за болей (до 10 мм) +++

Невозможность движений нижней челюстью ++ +++ Боль иррадиирует

в ухо ++ +++

в висок ++ +++ в теменную область • +++ ++

в глотку ++

вязык ++

в затылок +++

в боковую часть шеи <•++

в руку *++

Щелканье е височио-нижнечелюстном суставе -(-м-

Хруст в височиоч*|живчвлюстном суставе ++ +++

Снижение слуха +++ +•*•

Чувство заложенное™ е ухе (шум) +++ +

Слезотечение ++* + ++

Светобоязнь +++ +

Подергивание мышц под глазом +++

Скрвжвтание и сжатие зубов во сне +++

Чувство сведения челюстей после сна +++

Чувство скованности и боли а жевательных мышцах ++* * ++

Чувство жжения ао рту +++

Туголодвижность в суставе в конца дня ++ +++

Тугоподвижиость, скованность в суставе по утрам + ++ +++

В течение дня нижняя челюсть «разрабатывается» * +++

Парестезия слизистой полости рта +*+

Повышение температуры тела +++

И. Анамнез мболеваиия

Острое начало +++

Внезапное повышение температуры тела +++

Установлен ревматизм +++

Установлен полиартрит +++ ++ Заболевание началось внезапно

во арамя пережевывания твердой пищи +++

при широком открываиии рта +++

на приеме у стоматолога +++

после пробуждения +++

после пломбирования зубов +< +

после протезирования зубов +++

после удара (ушиба) в нижнюю челюсть + +++

после удара в область ВНЧС + +++

Заболесаниа началось постепенно с тугоподвижности, скованности движений +++ нижней челюсти по утрем

Часть IV Воспалительные заболевания 229

Синдром бо- Артрит Артроз Симптомы левой ______________

дисфункции острый хроничвс-_____________ кий

Тугоподвижность в суставе временами проходила +**

Заболевание характеризуется волнообразным течением с периодическими обо + ++ +++

стрениями Провоцирующими факторами являются

переохлаждение»++ ++

стресс (нервное напряжение) •'•++

прием твердой пищи +++ *+ +

широкое открывание рта ++* ++ +

III. Д*нны* объективных исследований суставов и жевательных мышц Щелканье +*+

Хруст +++ Крепитация +++

Открывамие рта ограничено ++ +++ + +

При открывании рта нижняя челюсть смешается а сторону +++ ++ + +++ При опускании нижняя челюсть совершает 8-обраэное движение +++ Отмечается асимметрия лица

глазная щель уже (на соответствующей стороне) +++

угол рта приподнят (на соответствующей стороне) +++ Тягучая слюна +++ Отложение зубного камня +*+ Следы истирания на зубах +++ Не определяется состояние фиэиологаческого покоя нижней челюсти +++

Боль резко увеличивается при любых движениях нижней челюсти +++

Асимметрия лица за счет отечности •*•++

Гематома на лице +++

Ссадины на лице +++

Припухлость впереди козелка уха +++ Наличие болезненных и спазмированных участков в мышцах

собственно жевательной <•++

височной +++

латеральной крыловидной +++

медиальной крыловидной +++

надподъяэычных +**

грудино-ключично-сосцееидных +++

задних шейных ++*

Отсутствие признаков воспаления в области ВНЧС +++ ++ + Наличие признаков воспаления в области ВНЧС

гиперемия +++

отечность (припухлость) *+

болезненность +++

нарушение функции сустава ++ При пальпации наружного слухового прохода

слуховой проход свободный *+* * +++

слуховой проход сужен, болезненность +++ ++

передняя стоика безболезненная <•++

передняя стенка болезненная +++ + +

Пальпация височно-нижнечелюстного сустава безболезненная +++ +*

Боль в суставе усиливается при надавливании на подбородок +++ ++ +

Повышена чувствительность коки лица в области ВНЧС, виска, околоушной об- +++ ++

гшсти

Снижена чувствительность в этих же областях +++

Боль при надавливании на козелок уха +++ ++

Офаничен объем движений нижней челюсти на одной стороне ++ +++ *+

Увеличен объем движений нижней челюсти на другой стороне ++ +++

Температура тела повышена *++ +

Изменения е крови +++ +

Костные структуры ВНЧС не изменены +++ ++

Асимметрия расположения суставных головок <•<•+ ++ +

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

 

Симптомы

Артроз

Синдром бо- Артрит левой

дисфункции острый

хроничес­ кий

 

Асимметрия суставных щелей Расширение суставной щели Сужение суставной щели

Эрозия кортикальной пластинки суставной головки и суставного бугорка Уплотнение (склероз) кортикальной пластинки суставной головки и суставного

бугорка Наличие эпофитое (шпор) на суставных поверхностях

Деформация головки нижней челюсти Уплощамив суставного бугорка Укорочение шейки суставного отростка

Таблица 14 б

Давиые абсолютных температур ("С) при различных заболеваших ВНЧС (А. И. Мирза)

Контрольная группа Синдром болевой Артрит Артроз дисфункции

Исследуемая область До После До После До После До После

приема приема приема приема нитроглицерина нитроглицерина нитроглицерина нитроглицерина

Кожная проекция ВНЧС 362t003 3692±013 364±01 3687*012 37821001 3865t013 3575t003 3628ЮОЗ Кожная проекция жева- 3571*014 3611*003 3731*011 3633*017 374т*013 3803*007 3521*002 359202 тельных мышц

 

Таблица 14 в

Дайте градиентов температур (ЛТ, *С) при различных заболеваших ВНЧС (по материалам акт—вой термограф-) (А. И. Мирза)

Исследуемая Контрольная группа Синдром болевой Артрит Артроз дисфункции

область До После До После До После До После

приема нитроглицери- приема нитроглицери- приема нитроглицери- приема нитроглицери­на на на на

Кожная проекция ВНЧС 036*003 087*002 135*002 043*032 187*017 213*005 -063*002 02*002 Кожная проекция жева- 032*004 063*011 096*013 046*001 113*002 176*003 -013*003 036*002 тельных мышц

 

После опроса и объективного обследования больного по всем тестам, представленным в таблицах 14 а, б, в, врач легко может провести дифференциальную диагностику между СБД, артритами и артрозами ВНЧС, а выбрать схему предстоящего лечения ему могут помочь ориен­тиры, представленные А И Мирзой в таблицах под номером 14 г (разделы. 1-А тип, 1-Б тип, 2 тип, 3 тип)

Благодаря столь детальному тестированию жалоб больных и объективных данных (визуальных, пальпаторных, функциональных, абсолютных показателей температур в кожной проекции ВНЧС и жевательных мышц, данных ингредиентов температур в этих же проекциях) значительно облегчается задача лечения столь сложных стомато-неврологических больных.

Часть IV Воспалительные заболевания

Таблица 14 г