Классификация слюшюкаменной болезни по А. В. Клемекгоау

I. Слюннокаменная болезнь с локализацией камня в протоке железы: 1) поднижнечелюстной; 2) около­ушной; 3) подъязычной: а) без клинических проявлений воспаления в железе, б) с хроническим воспалением железы, в) с обострением хронического воспаления же­лезы

II. Слюннокаменная болезнь с локализацией камня в железе: 1) поднижнечелюстной; 2) околоушной;

3) подъязычной: а) без клинических проявлений воспа­ления в железе, б) с хроническим воспалением железы, в) с обострением хронического воспаления железы.

III. Хроническое воспаление железы на почве слюн-нокамснной болезни: 1) поднижнечелюстной; 2) около­ушной; 3) подъязычной: а) после самопроизвольного от­хождения камня, б) после оперативного удаления камня.

В этой классификации не выделена острая форма воспаления, так как симптомы острого воспаления всегда возникают на фоне давно имеющихся признаков хронического воспале­ния. Это обстоятельство позволило В. С. Кова­ленко (1970) и Н. Д. Лесовой (1973) тоже не вы­делять понятие «острый калькулезный сиалоа­денит», а ограничиться лишь понятием

«обострившийся хронический сиалоаденит». Классификация А. В. Клементова не предусмат­ривает практически очень важного для врача об­стоятельства — места локализации камня в про­токе поднижнечелюстных слюнных желез. Этого недостатка лишены классификации сиалоадени-тов, разработанные В. С. Коваленко (1970) и Н. Д. Лесовой (1973).

Продолжительность скрытого или внешне заметного хронического воспаления зависит от многих факторов, среди которых большое зна­чение имеет степень эластичности и возмож­ность растяжения тканей, составляющих стенку выводного протока слюнной железы. Если ка­мень образовался в протоке, но размер его еще невелик и слюновыделение возможно, заболе­вание вначале проходит почти незаметно для больного. Кроме незначительной боли и неко­торой «неловкости* в области протока, больной ничего не испытывает. Позже, в результате на­ступившей обтурации протока, появляется зна­чительная по своей интенсивности ноющая и стреляющая боль во время приема пищи или при виде ее,, особенно кислой (слюнная коли­ка); железа при этом припухает. Боль иррадии-рует при наличии камня в вартоновом протоке по направлению к корню языка, при камне в протоке околоушной железы — в ухо. Наблюде­ния нашей клиники в последние годы показы­вают, что слюнная колика иногда появляется и при наличии небольшого камня. Очевидно, в этих случаях играет роль понижение эластично­сти и растяжимости стенки протока в связи с хроническим воспалением в ней. С другой сто­роны, иногда очень большие камни не вызыва­ют обтурации, так как под влиянием их давле­ния стенка протока постепенно истончается и атрофируется, теряет способность эластического сокращения. Мы наблюдали больного, у кото­рого слюнный камень размером 1.2х1.5х1.2 см не вызывал неприятных субъективных ощуще­ний до тех пор, пока в протоке не образовалось перфорационное отверстие и камень не начал раздражать десну.

При развитии обтурации протока и появле­нии слюнной колики пальпаторно определяется следующее: железа несколько увеличена, тесто­образной консистенции. При легком массиро-вании ее из протока выделяется слизисто-гнойный экссудат. На рентгенограмме видны лишь плотные и крупные камни: мелкие и мяг­кие камни рентгенографически распознать очень трудно.

Если камень локализуется не в протоке, а в паренхиме железы, скрытый период воспаления протекает значительно дольше. Появившуюся припухлость в области железы нередко связы­вают с простудой и лечат теплом. Вскоре при­пухлость начинает возникать часто, особенно при приеме острой кислой пищи, ощущении

Часть IV. Воспалительные заболевания

Рис. 62 Выявление слюнного камня методом рентгенографии:

а—на обычной рентгенограмме дна полости рта камень нс определяется, б, в — на рентгенограммах после укладки по В С Коваленко камень четко определяется

запаха любимых блюд, фруктов, напитков. Про­цесс становится хроническим, неоднократно обостряющимся Периодически появляющаяся припухлость железы приобретает все более стойкий и болезненный характер, становясь плотной и достигая порой величины куриного яйца. При этом кожа над припухлостью в цвете не изменена, собирается в складку

Обострение заболевания у лиц молодого воз­раста по сравнению с пожилыми сопровождает­ся подъемом температуры тела до высоких цифр (38 5-39 °С и выше), с выраженными в различ­ной степени признаками интоксикации; у 80% больных обострение заболевания протекает с быстрой динамикой и распространением колла­терального отека мягких тканей на соседние анатомические области В 55% наблюдений от­мечается выраженная реакция поднижнсчелю-стных лимфатических узлов

Боли носят чаще постоянных и иррадии-рующий характер У трети больных воспали­тельная реакция характеризуется появлением абсцессов в полости рта, которые вскрываются с образованием свища (Г. Б. Хасанова, 1987).

Особенности калькулезных паротитов' если камень находится в главном протоке железы, припухлость щеки определяется не столько сна­ружи, сколько со стороны гиперемированной слизистой оболочки рта. Если же камень нахо­дится в толще паренхимы железы, железа бывает увеличена, воль иррадиирует в ухо, висок и за­тылок, а со стороны слизистой оболочки рта гиперемия отмечается лишь около устья вывод­ного протока, из которого выделяется густая слюна с примесью гноя В отличие от некальку-лезного нсспецифического хронического паро­тита слюннокаменная болезнь околоушной же­лезы протекает без признаков тотального гной­ного воспаления.

Диагноз

Диагностика слюннокаменной болезни осно­вывается на данных анамнеза (увеличение слюнной железы при еде, слюнные колики, од­

носторонняя боль при глотании и т д), осмотра (изменения конфигурации тканей в области слюнной железы, гиперемия слизистой оболоч­ки над выводным протоком, выделение из него слюны необычного цвета и консистенции), би-мануального и рентгенологического обследова­ния (рентгенография, сиалография) Биману-альное обследование позволяет пропальпировать камень, расположенный в выводном протоке любой из трех пар крупных желез, особенно -поднижнсчелюстных. Техника обследования указательный палец одной руки (правой — при обследовании правой железы, левой - при об­следовании левой железы) вводят в рот и кладут в челюстно-язычный желобок; тремя пальцами другой руки подают железу по направлению к введенному в рот пальцу. Этим удается прощу­пать железу, после чего, передвигая пальцы к устью выводного протока, прощупывают его При этом нужно не забывать о соблюдении ос­торожности, чтобы не протолкнуть камень из протока в железу, что затрудняет впоследствии операцию удаления камня Для этого пальпа­цию протока следует производить по направле­нию сзади наперед. Если камень локализуется в паренхиме железы, бимануальным обследовани­ем устанавливается значительное увеличение железы, ставшей плотной и болезненной

Рентгенография поднижнечелюстных слюн­ных желез обычно производится по известной методике В Г. Гинзбурга (1937). больного в бо­ковом положении с открытым ртом укладывают так, что снимаемая (больная) сторона прилегает к кассете, а центральный луч проходит (через широко открытый рот) косо между верхней и нижней челюстью. В нашей клинике предложе­на (В. С. Коваленко, 1962) и применяется такая укладка, которая существенно увеличивает воз­можность рентгенографического выявления камня как в протоке, так и в паренхиме под­нижнечелюстных желез (рис. 62)- рентгеноплсн-ку помешаем между зубами, а луч направляем перпендикулярно к ней через угол нижней че­люсти пораженной стороны (см. рис. 9) Для

выявления камня в передней трети поднижне-челюстного выводного (вартонова) протока В С. Коваленко предложила специальную ук­ладку (рис 63)

Для выявления камня в стеноновом протоке пленку закладывают в преддверие рта за щеку;

больной фиксирует ее указательным пальцем, центральный луч направляют снаружи перпен­дикулярно к тканям щеки Слюнные камни в околоушной железе хорошо вьмвляются на ак­сиальном снимке черепа Камни слюнных же­лез, контурирующиеся на рентгенограмме, нуж­но дифференцировать от заключенных в железе обызвествленных лимфоузлов, пораженных ту­беркулезом, и флеболитов. Для этого можно пользоваться схемой Ф И Лапидус (1967), ко­торую мы несколько уточнили и дополнили (табл 13)

Контрастная сиалоренггенография произво­дится (только в случаях хронического воспале­ния) следующим образом, при помощи легкого массирован ия обследуемой железы добиваются опорожнения ее, после чего вводят затупленный конец инъекционной иглы в выводной проток Чтобы вернее избежать его травмирования, ку­сочек олова предварительно напаивают на ко­нец иглы, придавая ему вид миниатюрной оли­вы На иглу надевают шприц, содержащий кон­трастное вещество (для околоушной железы достаточно 1 5-2 мл, для поднижнечелюстной — 1-15 мл) Введение его производят медленно, до появления у больного ощущения легкого распирания или покалывания в железе. После извлечения иглы из протока оно сразу начинает изливаться обратно поэтому рентгенографию нужно произвести немедленно. По сиалограмме можно определить не только наличие слюнного камня, его размер и локализацию, но и те из­менения в железе, которые произошли в резуль­тате заболевания; это позволяет решать вопрос о судьбе железы если не определяется грубое и обширное ее разрушение, можно ограничиться только извлечением камня (через рот или на­ружный разрез), сохранив саму железу. Сиало-графия позволяет выявить рентгенпроницаемые камни При обострении слюннокаменной бо­лезни сиалография противопоказана

Дифференциальный диагноз

Необходимо отличать слюннокаменную бо­лезнь от хронического или острого сиалоадени-та, злокачественного или доброкачественного новообразования, неспсцифического лимфаде­нита, кистевидной опухоли, флегмоны, пери-тонзиллярного абсцесса, острого остеомиелита нижней челюсти и др В последние годы число диагностических ошибок уменьшается, но все еще остается значительным Внимательный ана­лиз данных анамнеза и объективного обследо­вания (см. выше) помогает установить правиль­

ный диагноз В особо затруднительных для ди­агностики случаях хронического течения болез­ни можно прибегнуть к удалению поднижнече­люстной железы и последующему гистологиче­скому исследованию ее При затруднениях в дифференцировании слюннокаменной болезни со злокачественным новообразованием можно с успехом использовать метод радиоиндикацион­ного исследования с применением радиоактив­ного фосфора

Лечение

Лечение главным образом хирургическое. Цель его — извлечь камень из протока или па­ренхимы Если камень в протоке, делают внут-риротовой разрез по ходу протока, после этого наступает стойкое выздоровление Если камень в паренхиме поднижнечелюстной железы, то или экстирпируют железу (через внеротовой разрез), или удаляют камень через рот

М Ф Даценко (1932), А И Евдокимов и С В Ланюк (1959), В С Коваленко (1962) и другие настаивают на проведении внутрирото-вых операций при наличии камня в поднижне­челюстной железе В М Соболева (1965) спра­ведливо рекомендует прибегать к экстирпации железы тогда, когда в ней определяется множе­ство камней или же каменный песок, при реци­дивах и непрекращающемся воспалении после самопроизвольного отхождения камней, а Я В Кречко (1973) — когда в ней имеются мел­кие камни или резко выраженные изменения паренхимы, особенно при выраженных призна­ках калькулезного сиалоаденита Считаю (Ю И Вернадский, 1983), что внеротовой ме­тод удаления камня вместе с поднижнечелюст­ной слюнной железой показан при наличии об­щих противопоказаний к внутриротовым опера-

Рис. 63. Укладка по В. С. Коваленко для выявле­ния камня в передней трети поднижнечелюстного протока.

Часть IV. Воспалительные заболевания

циям, малых размерах камня (в виде песка, уда­ление которого из железы практически невы­полнимо), Рубцовых изменениях тканей, окру­жающих железу (после случайной травмы или неоднократных операций), а также после то­тального гнойного расплавления железы и без­успешности консервативного лечения, частых изнуряющих обострении, при анатомической и функциональной неполноценности паренхимы железистой ткани (легко определяемыми мето­дом сиалографии, сиалометрии и цитологиче­ских исследований). Во всех этих случаях пред­почитаю избавить больных от многократных госпитализаций (и вскрытии гнойников) одной радикальной операцией — экстирпацией факти­чески ставшей непригодной для больного желе­зы, функция которой может нормализоваться лишь через 10 лет после извлечения камня че­рез рот, то есть без экстирпации железы. В ос­тальных случаях можно сохранять железу, отда­вая предпочтение внутриротовому подходу для удаления камней, так как они локализуются главным образом в верхней части подчелюстной железы на месте перегиба ее через задний край челюстно-подъязычной мышцы. Аналогичной тактики придерживается и Д. Б. Шаяхметов (1990).

Для облегчения процесса операции с приме­нением внутриротового доступа В. М. Соболева предложила специальный роторанорасширитель.

В процессе удаления камня из железы его ложе следует промывать из шприца раствором фурацилина и одновременно отсасывать его из раны слюноотсосом, а окружающую камень капсулу, содержащую иногда очаги обызвеств­ления, рекомендуется иссекать. Эти меры на­правлены на профилактику оставления песка в ране и рецидива камнеобразования. Если слюн­ной камень локализуется в паренхиме околоуш­ной железы, его нужно вылущить через внеро-товой разрез.

Производя экстирпацию поднижнечелюстной слюнной железы, следует помнить о возможно­сти ранения краевой веточки лицевого нерва в том случае, если разрез производить, как реко­мендуется в некоторых руководствах, параллель­но краю тела- нижней челюсти (на расстоянии 2 см ниже его). Поэтому некоторыми авторами рекомендуется вести разрез по линии, соеди­няющей середину подбородка с точкой, распо­лагающейся на 2 см ниже угла нижней челюсти. А. В. Клементов (1960) рекомендует разрез, на­чинающийся от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 2 см ниже угла нижней челюсти и продолжающийся по ес­тественной складке перехода подчелюстной об­ласти на боковую поверхность шеи; на уровне переднего края жевательной мышцы расстояние от разреза до нижнечелюстного края не должно быть менее 3 см (чтобы избежать ранения крае­

вой веточки лицевого нерва); длина разреза — 6-7 см. Я прибегаю в своей практике к несколько изогнутому разрезу, проходящему по линии, со­единяющей следующие три точки: 1) на 2 см ниже угла нижней челюсти в зоне зуба мудро­сти; 2) на 3.5 см ниже края нижней челюсти в зоне нижнего шестого моляра; 3) на 2 см ниже края челюсти в зоне клыка. Такая изогнутость линии разреза книзу в ее средней части обеспечи­вает сохранность маргинальной веточки лицевого нерва и вместе с тем более широкий доступ к железе.

При калькулезном паротите в зависимости от расположения камня дифференцируется и доступ; так, при пребукцинаторном расположе­нии рекомендуется внутриротовой доступ для рассечения канала и извлечения камня, а при ретробукционарном — паротидэктомия, но не­обходимо предварительное тщательное обследо­вание (внеротовая рентгенография и сиалогра-фия), чтобы выявить расположение камня. Од­нако мы считаем, что паротидэктомия (с сохра­нением лицевого нерва) - крайняя мера, к ко­торой следует прибегать лишь после неудачной попытки удалить камень через внутриротовой или внеротовой доступ.

После удаления поднижнечелюстной слюн­ной железы по поводу слюннокаменной болез­ни или хронического ее воспаления следует вве­сти в рану (между швами) на 3-4 дня резиновый выпускник (закрепив его швом у края раны, чтобы он не стал причиной «резиномы») и на­ложить повязку с плотным ватным валиком в подчелюстной области. Этим создастся давление на месте операции, необходимое для предупре­ждения образования гематомы, способной сме­шать ткани дна полости рта, язык и стенку глотки.

Если после операции появилось резкое вы­пячивание дна рта, следует взять больного в пе­ревязочную, снять повязку и 3-4 шва, удалить гематому и, при наличии продолжающегося кровотечения, произвести перевязку кровото­чащего сосуда. Если кровотечение не обнаруже­но, рану тампонируют йодоформной марлей. На следующий день после операции необходимо произвести перевязку, так как первая повязка уже к вечеру или утру становится промокшей (кровью, лимфой, изливающимся между швами обезболивающим раствором). Эту повязку нуж­но снять, линию швов и прилежащую кожу об­работать 95% этиловым спиртом, после чего на­ложить новую стерильную повязку. На 3-4 день после операции производят вторую перевязку и при этом извлекают резиновый выпускник или марлевый тампон. Если из раны нет отделяе­мого, линию швов закрывают на 8-9 день сте­рильной марлевой полоской, укрепляемой лег­кой клеоловой повязкой. На 8-9 день швы сни-

Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

мают и больного выписывают для амбулатор­ного лечения.

В связи с развивающимися после операции отеком, тризмом и болью при глотании (из-за инфильтрации окружающих рану тканей) на­значают на 3-4 дня жидкую диету, частые оро­шения полости рта теплым раствором соды или фурацилина. Для ускорения процесса рассасы­вания инфильтрата назначают (с 5 дня) УВЧ, соллюкс на оперированную подчелюстную об­ласть, а с 9-10 дня — парафинотерапию.

В случаях, когда больной обращается к врачу в период обострения хронического калькулез-ного сиалоаденита и сиалодохита, необходимо широко вскрыть проток слюнной железы для обеспечения свободного оттока гноя. При этом нередко удается извлечь камень, расположен­ный в протоке. Если камень не отошел вместе с гноем и не определяется (при осторожном зон­дировании) в ране, не следует предпринимать специальных попыток найти и извлечь его;

нужно выждать несколько дней, пока ликвиди­руется острота воспаления. Иногда камень от­торгается и выходит в рот через рану на 2-3 день после произведенного разреза.

После оперативного вмешательства (разрез в остром периоде воспаления или извлечение камня в хроническом периоде) обязательно на­значают антибиотики (внутримышечно) и суль-фаниламиды в целях профилактики дальней­шего распространения воспаления на ткани дна полости рта, щадящую (протертую) пищу, час­тые полоскания рта слабыми антисептиками, анальгетики. Полезное действие после операции оказывает прием внутрь гексаметилентетрамина с фенилсалицилатом по 0.3 г 3 раза в день.

Консервативное лечение слюннокаменной болезни допустимо лишь после самопроизволь­ного отхождения камня и наличия лишь оста­точного хронического сиалоаденита или сиало­дохита.

Прогноз

Отдаленные результаты хирургического лече­ния слюннокаменной болезни благоприятны у подавляющего большинства больных.

По данным В. М. Соболевой, вскоре после удаления камня из железы функция ее восста­навливается; количественные и качественные показатели слюновыделения (в том числе вяз­кость слюны, рН ее, концентрация ионов каль­ция, магния, фосфора, калия и т. д.) через не­которое время устанавливаются в пределах нор­мы. По данным Я. В Кречко (1973), после уда­ления камня из выводного протока железы при отсутствии выраженного сиалоаденита и после удаления камня в стадии обострения воспале­ния нормализация функции железы отмечается лишь через 6 месяцев. Если же камень был не в протоке, а в железе, то восстановление секре­

торной функции и нормализация цитологиче­ских данных в слюне происходят через 7-12 ме­сяцев после операции. При слюннокаменной болезни с выраженными признаками сиалоаде­нита нормализация цитологической картины происходит в сроки до одного года, но функция железы снижена значительно дольше — до 10 лет.

Осложнения

Возможны различного рода осложнения, в частности рецидив заболевания; это может быть после самостоятельного отхождения или внут-риротового хирургического удаления камня из протока (железы). Причина рецидива может за­ключаться в наклонности организма к камнеоб-разованию или в недостаточной" радикальности операции, когда при удалении камня из выводного протока остается кусочек его или песок, послу­живший основой для повторного камнеобразо-вания. Бывают случаи, когда у больного, имев­шего несколько камней, хирургу удалось удалить только часть из них; причиной такого непол­ного удаления может быть как трудность обна­ружения мелких камней в ране, так и их «неуловимость» на рентгенограмме (из-за рент-генпроницаемости).

Парез краевой ветви, лицевого нерва встреча­ется сравнительно редко и возникает в результа­те неправильного нанесения разреза на коже и подкожной основе или в результате сдавления нерва. В большинстве случаев явления пареза от сдавления нерва вскоре после операции или спустя 3—4 месяца бесследно проходят; ускоре­нию этого может способствовать физиотерапия. Если же перерезан нерв, остается стойкая поте­ря тонуса треугольной мышцы нижней губы.

Рубцовые изменения протока железы с явле­ниями задержки слюновыделения и связанные с этим обострения болезни возникают в редких случаях после внутриротового удаления камней из поднижнечелюстной железы. При таком ос­ложнении показаны мероприятия с целью лик­видации обострения, а затем — удаление железы через подчелюстной доступ. Можно попытаться устранить рубцовые стяжения путем пластиче­ского формирования устья протока.

Потеря чувствительности половины языка может сохраняться до 3 лет и более. Причиной этого осложнения является грубая операцион­ная травма дна полости рта вследствие недоста­точного освещения, несовершенства техниче­ского мастерства хирурга, неопытности асси­стентов и др. Лечение физиотерапевтическое в сочетании с назначением дибазола, галантамина и др.

Часть IV. Воспалительные заболевания

ГЛАВА XX